大三下檢體診斷學(xué)5呼吸困難

呼吸困難

Dyspnea

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸困難Wewilltalkabout:Definition定義EtiologyPathogenesisandclinicfeatureitantsymptomsKeypointsofinquiry概念Dyspneadefinition患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力(anawarenessofdifficultyinbreathing,or“shortofbreath”)；客觀表現(xiàn)為呼吸用力,重者張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺，輔助呼吸肌運(yùn)動（點(diǎn)頭、聳肩等），并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（companieswithdilatationofnares,cyanosis,useofaccessorymusclesofrespirationandabnormalitiesofrespiratoryrate,depthorrhythm）.。病因Etiology呼吸：呼出CO2（fromwhere?）

吸進(jìn)O2(towhere?)呼吸產(chǎn)生機(jī)制：外呼吸+內(nèi)呼吸病因Etiology呼吸系統(tǒng)疾?。孩贇獾雷枞?；②肺疾?。虎坌乩膊。虎苌窠?jīng)肌肉疾??；⑤膈運(yùn)動障礙等。心血管疾?。盒乃ァ⑿陌e液、肺動脈高壓、肺栓塞等。中毒：鎮(zhèn)靜劑、酮癥酸、有機(jī)磷中毒，CO中毒等。血液?。褐囟蓉氀惓Ｑt蛋白血癥。神經(jīng)精神因素：顱腦病變，精神因素等。RespiratorydiseasesHematologyCirculatorydiseasesNeuropsychogenicdiseasesPoisoning發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難分為5種類型：

肺源性呼吸困難

心源性呼吸困難

中毒性呼吸困難

神經(jīng)精神性呼吸困難

血源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是由肺部疾病引起通氣、換氣功能障礙所致。分為三種類型：（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力吸氣時(shí)間延長

“三凹征”（threedepressionsign）

提示大氣道狹窄或阻塞。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力呼氣時(shí)間延長伴呼氣期哮鳴音

提示肺泡彈性減弱和/或小支氣管狹窄。常見于慢支炎，肺氣腫，支氣管哮喘等。

肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均費(fèi)力呼吸淺快異?；虿±硇院粑?/p>

肺實(shí)質(zhì)病變或胸膜病變致肺換氣面積減少、換氣功能障礙所致。

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難心源性呼吸困難【機(jī)制】由左心或右心衰竭引起，左心衰竭時(shí)呼吸困難更明顯。左心衰竭呼吸困難機(jī)制：肺瘀血、肺水腫氣體彌散障礙肺泡彈性減退肺活量減少肺泡張力增高、肺循環(huán)壓力增高興奮呼吸中樞右心衰竭呼吸困難機(jī)制：

右心房/上腔靜脈壓增高壓力性興奮呼吸中樞體循環(huán)瘀血組織缺氧、酸中毒瘀血性肝腫大、胸腹腔積液壓迫肺臟

心源性呼吸困難【機(jī)制】

心包積液或縮窄也可導(dǎo)致呼吸困難，機(jī)制：心包壓塞

心臟舒張受限心包纖維性增厚、縮窄心源性呼吸困難【特點(diǎn)】左心衰竭呼吸困難(心源性哮喘，Cardiacasthma)特點(diǎn)：有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因常見誘因：輸液過快、過多，過高血壓，感染大量粉紅色或白色稀薄泡沫痰勞力性心累氣促，被迫半坐位或端坐體位（orthopnea）夜間陣發(fā)性呼吸困難雙肺底或全肺對稱性細(xì)濕羅音，快現(xiàn)快消強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后呼吸困難可迅速好轉(zhuǎn)夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制1.臥位時(shí)靜脈回心血量增多，心臟前負(fù)荷增加2.臥位時(shí)膈肌上抬，肺活量下降3.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠脈收縮，心肌供血減少，心功能下降4.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，小支氣管收縮，肺泡通氣量降低5.睡眠時(shí)呼吸中樞敏感性降低，缺氧明顯時(shí)才能刺激應(yīng)答

心源性呼吸困難【特點(diǎn)】右心衰竭呼吸困難特點(diǎn)：1.程度較左心衰竭時(shí)輕2.多見于急、慢性肺源性心臟病，如肺栓塞，慢阻肺（COPD）3.有體循環(huán)瘀血表現(xiàn)中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒藥物中毒化學(xué)毒物中毒中毒性呼吸困難代謝性酸中毒血pH，H+

刺激頸動脈竇及主動脈體的化學(xué)感受器，或直接刺激、興奮呼吸中樞呼吸加深加大使酸以CO2形式排出（呼吸代償）臨床表現(xiàn)：

1.有引起代酸的基礎(chǔ)病因，如酮癥酸、尿毒癥、休克等。2.酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深大呼吸，帶酸臭味，可伴鼾音。中毒性呼吸困難藥物中毒

嗎啡類、巴比妥類藥物及有機(jī)磷中毒抑制呼吸中樞特點(diǎn)：1.有藥物中毒史。2.呈呼吸抑制表現(xiàn)：呼吸淺、慢，節(jié)律不規(guī)則如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或間停呼吸（Biots呼吸）。

中毒性呼吸困難

化學(xué)毒物中毒化學(xué)毒物中毒內(nèi)呼吸障礙組織缺氧CO+Hb

碳氧血紅蛋白失去攜氧能力亞硝酸鹽或苯胺+Hb

高鐵血紅蛋白失去攜氧能力氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶活性抑制細(xì)胞呼吸特點(diǎn)：缺氧及呼吸困難明顯，給氧難于緩解，須用解毒劑神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難顱腦疾病顱內(nèi)高壓刺激呼吸中樞深慢呼吸，節(jié)律改變?nèi)绯槠鼧雍粑p吸氣）、呼吸遏制（吸氣突然停止）等。神經(jīng)精神性呼吸困難精神性呼吸困難見于癔病患者，特點(diǎn)：突然發(fā)生，陣發(fā)性。呼吸淺快，伴嘆息聲或手足搐搦，帶表演性。血?dú)夥治鍪竞粑詨A中毒?？勺孕芯徑?/p>

焦慮癥無器質(zhì)性病變又稱高通氣綜合征

血源性呼吸困難

常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。因血氧含量減少或RBC攜氧量降低所致。

大出血或休克時(shí)，血壓下降、組織缺氧也會刺激呼吸中樞，引起呼吸困難。

表現(xiàn)為呼吸淺快，心率快。

伴隨癥狀1.發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音

多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；

突然發(fā)生的重度呼吸困難，見于自發(fā)性氣胸、急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞等。2.

呼吸困難伴發(fā)熱

見于肺、心及氣道感染性疾病，如肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫等；

伴隨癥狀3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛

提示病變波及或侵及胸膜。見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌等；4.呼吸困難伴咳嗽、咳痰

見于慢支炎肺氣腫并發(fā)感染，肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等。