重癥培訓(xùn)班IIP與急性腦疝9

課堂教學(xué)目標(biāo)識(shí)記

顱內(nèi)壓增高與腦疝的概念、病因及顱內(nèi)壓的調(diào)

節(jié)機(jī)制。理解

顱內(nèi)壓增高與腦疝的病理生理和臨床表現(xiàn)。掌握

1.能夠結(jié)合實(shí)例說(shuō)明顱內(nèi)壓增高的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容和臨床意義。2.腦疝的急救措施。當(dāng)前1頁(yè)，總共75頁(yè)。

一、基本概念:

顱內(nèi)壓(IntracranialPressure,ICP)：顱內(nèi)容物（腦組織、CSF、腦血流）使顱內(nèi)所保持的一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。一般用腦脊液的靜水壓代表；通過(guò)腰椎穿刺、腦室穿刺、顱內(nèi)壓傳感器等獲得。

正常值：成人：70～200mmH2O0.7-2.0kPa兒童：50～100mmH2顱內(nèi)壓增高(IncreasedIntracranialPressure,IIP):超過(guò)此界限，即為IIP。顱內(nèi)壓增高第一節(jié)概述當(dāng)前2頁(yè)，總共75頁(yè)。二、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)容積的組成：腦組織（80%）腦脊液

（10%）血液（2~11%）

第一節(jié)概述當(dāng)前3頁(yè)，總共75頁(yè)。

1.顱腔的容積基本上恒定，顱腔內(nèi)容物總的體積也是基本保持穩(wěn)定。若腦組織、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少（Monroe-Kellie原理），實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度內(nèi)保持正常的平衡狀態(tài)。---顱腔空間的自動(dòng)調(diào)節(jié)第一節(jié)概述當(dāng)前4頁(yè)，總共75頁(yè)。2.顱內(nèi)容積的代償

腦組織

血液

腦脊液不能縮減體積，不能調(diào)節(jié)IIP→顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液排出顱腔→腦的血流量減少當(dāng)ICP>70mmH2O,1.CSF吸收加快分泌

減少2.CSF經(jīng)枕大孔被擠

入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔第一節(jié)概述當(dāng)前5頁(yè)，總共75頁(yè)。

ⅠⅡⅢ

分類Ⅳ

病理生理

病因提綱Ⅴ

Ⅵ

臨床表現(xiàn)

觀察與護(hù)理

診斷及治療第二節(jié)顱內(nèi)壓增高當(dāng)前6頁(yè)，總共75頁(yè)。1.顱腔體積縮小:狹顱征，凹陷骨折一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前7頁(yè)，總共75頁(yè)。2.顱內(nèi)容物體積或量增加（1）腦脊液量增加：見(jiàn)于CSF吸收障

礙、循環(huán)受阻、分泌過(guò)多。一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前8頁(yè)，總共75頁(yè)。（2）腦體積增加——腦水腫一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前9頁(yè)，總共75頁(yè)。（3）腦血容量增加：多種因素可使腦血管擴(kuò)

張，腦血容量急劇增加。一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前10頁(yè)，總共75頁(yè)。3.顱內(nèi)占位病變（1）顱內(nèi)血腫一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前11頁(yè)，總共75頁(yè)。（2）顱內(nèi)腫瘤一、顱內(nèi)壓增高的病因當(dāng)前12頁(yè)，總共75頁(yè)。影響因素：1.年齡：老人-腦萎縮（顱內(nèi)代償空間增多）

小兒-顱縫未閉（顱腔容積增加）

2.病變擴(kuò)張的速度(體積壓力反應(yīng)VolumePressureResponse,VPR)、臨界點(diǎn)。二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前13頁(yè)，總共75頁(yè)。

意義：當(dāng)顱內(nèi)占位性病變時(shí)，隨著病變的緩慢增長(zhǎng)，可長(zhǎng)期不出現(xiàn)IIP癥狀，一旦由于ICP代償功能失調(diào)（呼吸不暢、躁動(dòng)、咳嗽、用力排便等），則病情迅速發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。這是容積/壓力關(guān)系的具體表現(xiàn)。此時(shí)，迅速脫水、腦室穿刺放液、改善呼吸、使病人鎮(zhèn)靜等措施，將壓力降至臨界點(diǎn)以下，即能脫離危境。顱內(nèi)壓體積增加（ml）mmH2O顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線當(dāng)前14頁(yè)，總共75頁(yè)。3.病變部位：中線、顱后窩梗阻性腦積水二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前15頁(yè)，總共75頁(yè)。4.伴發(fā)水腫的程度：腦膿腫、寄生蟲(chóng)、炎性肉芽腫

等，由于炎性反應(yīng)，可伴有明顯腦水腫。腦囊蟲(chóng)病二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前16頁(yè)，總共75頁(yè)。5.全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、酸堿平衡失調(diào)等主要引起繼發(fā)性腦水腫。高熱往往會(huì)加重顱內(nèi)壓增高癥的程度。二、顱內(nèi)壓增高的病理生理當(dāng)前17頁(yè)，總共75頁(yè)。

1、腦血流量(CBF：1200ml/min)的降低，腦

缺血、死亡：

腦灌注壓(CCP)

CBF=血管阻力(CVR)腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP（腦血管自動(dòng)調(diào)

節(jié)）CCP：70-90mmHg；CVR=1.2-2.5mmHg；如ICP不斷增高，使CCP<

40mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效。當(dāng)ICP增高達(dá)到與動(dòng)脈舒張壓相等時(shí)，CCP為零，腦血流停止循環(huán)。三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前18頁(yè)，總共75頁(yè)。2、腦移位、腦疝（1）小腦幕切跡疝（2）枕骨大孔疝

三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前19頁(yè)，總共75頁(yè)。3、腦水腫：細(xì)胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫。4、庫(kù)興(Cushing)反應(yīng):當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時(shí)出現(xiàn)BP↑,P↓,T↑,R↓漸停，最后心跳停止死亡

；多見(jiàn)于急性IIP病例。5、消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血：IIP引起下丘

腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。

三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前20頁(yè)，總共75頁(yè)。6、神經(jīng)源性肺水腫：下丘腦、延髓受壓，a-腎上

腺素能神經(jīng)活性↑，BP↑，肺靜脈壓↑，肺毛

細(xì)血管壓↑，肺水腫呼吸急促，泡沫狀血性痰。

三、顱內(nèi)壓增高的后果當(dāng)前21頁(yè)，總共75頁(yè)。

（一）按病變的范圍分類

1.彌漫性顱內(nèi)壓增高特點(diǎn)：各腔壓力均勻↑，無(wú)明顯

壓力差，腦組織無(wú)明顯移位，病人耐受力較強(qiáng)，病程

較長(zhǎng)。見(jiàn)于交通性腦積水、彌漫性腦水腫、腦膜炎。2.局灶性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)：各腔有壓力差，腦組織明

顯移位，易腦疝、耐受性低、易遺留功能缺失。見(jiàn)于：顱內(nèi)占位病變。四、顱內(nèi)壓增高的分類當(dāng)前22頁(yè)，總共75頁(yè)。局灶性顱內(nèi)壓增高四、顱內(nèi)壓增高的分類當(dāng)前23頁(yè)，總共75頁(yè)。（二）按病程分類

1急性顱內(nèi)壓增高：各種原因的顱內(nèi)急性血腫和高血壓腦出血。在3d內(nèi)出現(xiàn)IIP，病情發(fā)展快，癥狀體征重，生命體征變化劇烈。2亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)炎癥和惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。在數(shù)到十余天內(nèi)出現(xiàn)IIP，病情發(fā)展較快，癥狀體征較輕。3慢性顱內(nèi)壓增高：慢性硬膜下血腫、腦瘤等顱內(nèi)良性腫瘤。病情發(fā)展慢，可長(zhǎng)期無(wú)癥狀體征。四、顱內(nèi)壓增高的分類當(dāng)前24頁(yè)，總共75頁(yè)。ICP腫瘤炎癥寄生蟲(chóng)創(chuàng)傷血管病先天性畸形引起IIP的疾病當(dāng)前25頁(yè)，總共75頁(yè)。1頭痛：最常見(jiàn)，多以早或晚間較重，額顳部位，脹痛和撕裂痛，用力咳嗽可加重，進(jìn)行性加重；2嘔吐：于頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的噴射性嘔吐---水電解質(zhì)紊亂；3視乳頭水腫：重要的客觀體征；視神經(jīng)原發(fā)、繼發(fā)萎縮；

五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前26頁(yè)，總共75頁(yè)。NormalOpticDiscopticalpapillaedema(ophthalmoscope)Opticatrophy五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前27頁(yè)，總共75頁(yè)。4意識(shí)障礙及生命體征變化：嗜睡直至昏迷，Cushing反應(yīng)5其它：小兒頭皮靜脈怒張，頭顱增大，顱縫增寬，前囟飽滿；破罐音；落日征；抽搐、外展神經(jīng)麻痹引起復(fù)視等。五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前28頁(yè)，總共75頁(yè)。

頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫稱為顱內(nèi)壓增高三主征；

意識(shí)障礙+嘔吐+抽搐+瞳孔散大=顱內(nèi)壓增高危象。五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)當(dāng)前29頁(yè)，總共75頁(yè)。診斷：1病史和體征：小兒的IIP常以嘔吐、視力下降首發(fā)而無(wú)明顯的頭痛；成人的進(jìn)行性頭痛，繼發(fā)癲癇應(yīng)想到IIP的可能。三主征出現(xiàn)基本可確定診斷。2輔助檢查：①腰穿測(cè)壓（易誘發(fā)腦疝須慎重）；②X線平片（見(jiàn)于IIP一個(gè)月以上，指壓征、骨縫裂開(kāi)、蛛網(wǎng)膜顆粒及血管壓跡增多增深、鞍背骨質(zhì)吸收）目前少用；③CT首選；④MRI；⑤DSA等。六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前30頁(yè)，總共75頁(yè)。治療1.一般處理：（1）IIP患者觀察（留院，五查，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）；（2）對(duì)癥治療（水電解質(zhì)平衡，防止便秘，吸氧）；（3）保持呼吸道通暢（側(cè)頭、吸痰、昏迷者氣管切開(kāi)）（4）營(yíng)養(yǎng)。2.去除病因：顱內(nèi)占位病變切除、腦積水分流。六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前31頁(yè)，總共75頁(yè)。3.降低顱內(nèi)壓

1)限制液體輸入量（量出為入）；

2)脫水：高滲脫水劑(20%mannitol、甘油果糖、高滲糖、

人體白蛋白)、利尿劑（雙氫可脲噻、速尿等）。兩者有協(xié)同作用。4.激素地塞米松等可減輕腦水腫；5.冬眠低溫療法：降低腦代謝及氧耗；六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前32頁(yè)，總共75頁(yè)。6.側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流：用于側(cè)腦室擴(kuò)大者。7.巴比妥療法降低腦代謝。8.過(guò)度換氣：增加CO2排出，

利用腦血管的自我調(diào)節(jié)功

能，降低CBF、CBV－降低ICP。側(cè)腦室穿刺腦脊液外引流六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前33頁(yè)，總共75頁(yè)。9.擴(kuò)大顱腔容積（去骨

瓣減壓）和切除部分

腦組織內(nèi)減壓；10.其它對(duì)癥：抗生素、

抗癲癇藥物等。六、顱內(nèi)壓增高的診斷及治療當(dāng)前34頁(yè)，總共75頁(yè)。觀察是護(hù)理的前提，沒(méi)有觀察，就沒(méi)有護(hù)理。觀察能力的高低決定護(hù)理水平的高低。觀察是為了更好的護(hù)理。護(hù)士：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)生：處理問(wèn)題

你觀察到了什么？七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前35頁(yè)，總共75頁(yè)。觀察手段：1.望：反應(yīng)，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔，面部表情，肢體活動(dòng)，嘔

吐，大小便情況2.聞：呼吸頻率，心率，痰鳴音，氣管通暢性3.問(wèn)：與病人交流，與家屬和陪護(hù)人員的交流，4.切：脈搏、雙肺呼吸音的傳導(dǎo)，前囟張力，骨窗張力，

分流泵的壓力感覺(jué)。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前36頁(yè)，總共75頁(yè)。（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估健康史：1.年齡：嬰幼兒、老年；

2.引起顱內(nèi)壓增高的原因；

3.致顱內(nèi)壓急驟升高的因素。

身體狀況：1.局部:頭痛、肢體功能障礙

2.全身：進(jìn)食、水電解質(zhì)紊亂、視力障礙、意識(shí)障礙、偏癱

3.輔助檢查

心理-社會(huì)狀況：心理反應(yīng)、對(duì)疾病的認(rèn)知七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前37頁(yè)，總共75頁(yè)。（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估了解手術(shù)類型，注意病人生命體征、意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，判斷顱內(nèi)壓變化情況。

觀察傷口及引流情況，判斷有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前38頁(yè)，總共75頁(yè)。（三）護(hù)理措施一般護(hù)理1.體位：床頭抬高15°-30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫2.給氧：改善腦缺氧，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。3.飲食與補(bǔ)液：不能進(jìn)食者，補(bǔ)液量控制在1500～2000

ml，控制輸液速度，適當(dāng)限鹽。（傳統(tǒng)）

視病人具體情況，在不增高ICP情況下，適當(dāng)補(bǔ)液（特別在嘔吐和禁食者），以維持適當(dāng)?shù)腃CP。4.維持正常體溫和防治感染：高熱→機(jī)體代謝率↑→腦缺氧加重。5.加強(qiáng)生活護(hù)理：保護(hù)病人，避免損傷。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前39頁(yè)，總共75頁(yè)。

密切觀察病情變化

1.意識(shí)狀態(tài)

2.瞳孔變化動(dòng)態(tài)觀察

3.生命體征

4.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前40頁(yè)，總共75頁(yè)。

意識(shí)反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，按覺(jué)醒水平不同分為：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前41頁(yè)，總共75頁(yè)。意識(shí)水平1.清醒：定向功能好。GSC評(píng)分：13-15分。2.嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)、但能被叫醒，醒后能勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后又入睡。GSC評(píng)分：9-12分3.淺昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)疼痛有反應(yīng)（壓眶）。吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔對(duì)光發(fā)射存在，生命體征尚平穩(wěn)。GSC評(píng)分：7-8分4.中昏迷：自發(fā)動(dòng)作很少，對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱。生命體征已有改變，大小便潴留或失禁。GSC評(píng)分：4-6分5.深昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，各種深淺反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，大小便多失禁。GSC評(píng)分：3分七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前42頁(yè)，總共75頁(yè)?；杳栽u(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）GCS是通用意識(shí)障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。GCS由三部分組成：格拉斯哥昏迷量表

1.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

2.語(yǔ)言反應(yīng)

3.睜眼動(dòng)作分值運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)6遵囑運(yùn)動(dòng)5刺痛定位回答切題4刺痛躲避答非所問(wèn)自動(dòng)睜眼3刺痛屈曲語(yǔ)詞錯(cuò)亂呼喚睜眼2刺痛過(guò)伸唯有發(fā)音刺痛睜眼1無(wú)反應(yīng)不言語(yǔ)不睜眼*4歲以上七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前43頁(yè)，總共75頁(yè)。病情越重得分越低。正常------15分＜8分----昏迷3分----深昏迷昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前44頁(yè)，總共75頁(yè)。意識(shí)障礙常見(jiàn)的原因

1.顱腦外傷---出血、腦水腫、腦積水

2.顱內(nèi)占位---水腫、卒中、梗阻性腦積水

3.腦血管疾病---出血、腦積水

4.放射治療后---放射性腦水腫

5.顱內(nèi)壓增高時(shí)，兩慢一高

6.腦干占位

根本原因：IIP或占位影響了腦功能

或上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前45頁(yè)，總共75頁(yè)。正常瞳孔：3-4mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，圓，邊緣整齊。瞳孔形狀改變：散大、縮小、大小多變及形狀不規(guī)則瞳孔的對(duì)光反射：正常、遲鈍、消失。

瞳孔七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前46頁(yè)，總共75頁(yè)。檢查方法：一般檢查：在自然光線下，讓患者正視前方，觀察瞳孔大小及形狀。檢查對(duì)光反射：

直接對(duì)光反射：輕輕扒開(kāi)患者一側(cè)眼瞼，用手電筒從外向內(nèi)移動(dòng)照射瞳孔，觀察瞳孔受到光線刺激后是否縮?。灰崎_(kāi)手電筒后觀察瞳孔是否迅速?gòu)?fù)原。同法檢查對(duì)側(cè)。間接對(duì)光反射：囑患者睜開(kāi)雙眼，將一手擋在雙眼之間，手電筒從外向內(nèi)移動(dòng)照射一側(cè)瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔是否縮小，同法檢查對(duì)側(cè)瞳孔。

瞳孔七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前47頁(yè)，總共75頁(yè)。

瞳孔評(píng)估瞳孔對(duì)光反應(yīng)可能的原因針尖大小無(wú)或遲鈍腦橋損傷或麻醉劑過(guò)量正常有正常反應(yīng)無(wú)中腦損傷散大有使用興奮劑或自主神經(jīng)功能失調(diào)遲鈍或無(wú)單側(cè)：壓迫、水腫、出血、腫瘤、腦疝形成、動(dòng)脈瘤或眼眶創(chuàng)傷雙側(cè)：大腦缺氧、腦疝形成或腦死亡七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前48頁(yè)，總共75頁(yè)。小腦幕切跡疝瞳孔變化過(guò)程當(dāng)前49頁(yè)，總共75頁(yè)。生命體征呼吸：節(jié)律、深度及氣道的暢通度。血壓和脈壓：血壓的正確測(cè)量、體位與血壓的關(guān)系

不同患者的血壓要求：動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)腫瘤脈搏：快慢和強(qiáng)弱庫(kù)興(Cushing)反應(yīng):BP↑,P↓,T↑,R↓七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前50頁(yè)，總共75頁(yè)。（四）藥物治療的護(hù)理1.脫水治療：20%甘露醇1-2g/d/Kg,30min內(nèi)滴完，

10-20minICP↓,維持4-6h。注意觀察尿量和降顱壓效果，準(zhǔn)確記錄。2.激素治療：注意觀察有無(wú)誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前51頁(yè)，總共75頁(yè)。（五）腦室引流的護(hù)理1.引流管的位置：引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室平面10～15cm。2.引流速度和量：早期應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶（袋）的位置，以減慢流速，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜。3.保持引流通暢。4.觀察并記錄CSF顏色、量、性狀。5.嚴(yán)格無(wú)菌操作。6.閉管、拔管。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前52頁(yè)，總共75頁(yè)。（六）避免顱內(nèi)壓增高的誘因1.臥床休息，穩(wěn)定病人情緒。2.保持呼吸道通暢：清除分泌物、嘔吐物；舌后墜→口咽通氣道；咳痰困難→氣管切開(kāi)，翻身叩背。3.避免劇烈咳嗽和便秘：避免胸腹腔壓力驟升而致腦疝。4.預(yù)防和控制癲癇發(fā)作：癲癇→腦缺氧、水腫加重。5.防止躁動(dòng)：尋找并解除原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑。6.防止高熱：中樞性高熱，亞低溫治療效果最佳。關(guān)注：躁動(dòng)→安靜安靜→躁動(dòng)

七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前53頁(yè)，總共75頁(yè)。（七）冬眠低溫治療的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情：若P＞100次/分鐘，收縮壓<100mmHg,

R次數(shù)減少或不規(guī)則，停止冬眠。2.飲食腹脹、便秘、消化道出血等，防止返流和誤吸。3.預(yù)：液體入量＜1500ml。鼻飼者，營(yíng)養(yǎng)液溫度＝體溫。低溫時(shí)病人腸蠕動(dòng)減弱，觀察有無(wú)胃潴留、防并發(fā)癥：（1）舌后墜，吞咽、咳嗽反射減弱--肌肉松弛。（2）體位性低血壓：搬動(dòng)病人或?yàn)槠浞頃r(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)。（3）凍傷。4.緩慢復(fù)溫：先停止物理降溫，為病人加蓋被毯，待其自然復(fù)溫。七、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理當(dāng)前54頁(yè)，總共75頁(yè)。神經(jīng)科護(hù)理記錄單患者，男，34歲，診斷：雙額葉腦挫裂傷時(shí)間神志心率（次/分）呼吸（次/分）血壓mmHg瞳孔入量

病情觀察及措施大小左右光反應(yīng)左右

名稱ml20:30清醒7018130/8233++++因雙額葉腦挫裂傷入院后第三天。22:30朦朧6616150/8633++++魯米那針0.1g病人煩躁，告知醫(yī)生。00:30朦朧6016160/9033++++魯米那針0.1g患者仍煩躁，遵醫(yī)囑用藥。02:30昏睡6212170/9023++患者昏睡，呼喚能睜眼，血壓升高，告知醫(yī)生，囑嚴(yán)密觀察。03:30淺昏迷5812180/9643－+20%甘露醇250患者意識(shí)加深，告知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降顱壓藥物。04:00昏迷5610180/9054－－20%甘露醇250患者意識(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。04:20昏迷505120/7055－－患者血壓下降，呼吸弱，呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)前55頁(yè)，總共75頁(yè)。

Ⅰ

解剖學(xué)基礎(chǔ)ⅡⅢⅣ

病因及分類

臨床表現(xiàn)提綱Ⅴ

病理生理

急救處理第二節(jié)急性腦疝當(dāng)前56頁(yè)，總共75頁(yè)。

顱腔被大腦鐮、小腦幕分為幕上左右及幕下三個(gè)腔室，幕上左右兩分腔容納左右大腦半球，幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上與幕下通過(guò)小腦幕切跡相通，兩側(cè)大腦半球由大腦鐮下的鐮下孔相通。

小腦幕切跡裂孔：動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈、中腦及其供應(yīng)血管通過(guò)，與顳葉鉤回、海馬回相鄰。

一、腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前57頁(yè)，總共75頁(yè)。枕大孔：顱腔與脊髓腔相連處的出口，有延髓通過(guò)，兩側(cè)小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。一、腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前58頁(yè)，總共75頁(yè)。腦疝概念：

當(dāng)顱內(nèi)某一分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力高于其鄰近分腔的壓力，使一部分腦組織向壓力低的部位擠壓、移位，并引起相應(yīng)的癥狀，稱為腦疝（brainherniation)。

疝出的腦組織壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)（生命中樞、血管、顱神經(jīng)），如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或救治不力可導(dǎo)致死亡。當(dāng)前59頁(yè)，總共75頁(yè)。

外傷所致各種顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤

顱內(nèi)寄生蟲(chóng)及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素及不適當(dāng)?shù)牟僮鞒Ｒ?jiàn)病因二、腦疝的病因及分類當(dāng)前60頁(yè)，總共75頁(yè)。常見(jiàn)分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝二、腦疝的病因及分類當(dāng)前61頁(yè)，總共75頁(yè)。1.小腦幕切跡疝：幕上的腦組織（顳葉的海馬旁回、鉤回）通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下，成為小腦幕切跡疝或顳葉溝回疝。二、腦疝的病因及分類當(dāng)前62頁(yè)，總共75頁(yè)。

2.枕骨大孔疝：各種病因致顱內(nèi)壓增高，使小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔疝入到頸椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。二、腦疝的病因及分類當(dāng)前63頁(yè)，總共75頁(yè)。

腦疝類型

病理生理改變小腦幕切跡疝動(dòng)眼神經(jīng)損害：受到擠壓產(chǎn)生麻痹癥狀。腦干變化：主要為疝出組織充血、水腫壓迫腦干，①使腦干受壓、變形和移位；②腦干充血、出血和水腫。CSF循環(huán)障礙：中腦周圍的腦池梗阻。大腦后動(dòng)脈直接受壓、牽張、梗塞。枕骨大孔疝延髓受壓：常很快引起生命中樞衰竭，威脅患者生命。第四腦室中孔被疝出的小腦扁桃體阻塞引起梗塞性腦

水腫，加重腦疝。

疝出組織充血、出血和水腫，加重延髓和頸髓上部受

壓。三、腦疝的病理生理當(dāng)前64頁(yè)，總共75頁(yè)。

小腦幕切跡疝

早期癥狀：劇烈頭痛，煩躁不安、頻繁嘔吐。（前驅(qū)期）意識(shí)：在原有病變基礎(chǔ)上意識(shí)加深，清醒→躁動(dòng)→嗜睡。瞳孔：患側(cè)瞳孔現(xiàn)有短暫縮小→散大，對(duì)光反射遲鈍。錐體束癥：對(duì)側(cè)肢體肌力稍弱和肌張力增高。生命體征：R深而快，P增快，BP增高，T上升。

四、腦疝的臨床表現(xiàn)當(dāng)前65頁(yè)，總共75頁(yè)。

小腦幕切跡疝

中期意識(shí)：進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為意識(shí)模糊→淺昏迷→昏迷。（代償期）瞳孔：患側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失。錐體束癥：偏癱，錐體束癥陽(yáng)性。生命體征：出現(xiàn)Cushing反應(yīng)：R深而慢，P遲緩，BP增高、脈壓增大。

晚期意識(shí)：深昏迷，多呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。（衰竭期）瞳孔：雙側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失。錐體束癥：四肢肌張力消失。生命體征：R不規(guī)律，BP急速波動(dòng)并逐漸下降，T下降。生命中樞開(kāi)始衰竭。

四、腦疝的臨床表現(xiàn)當(dāng)前66