男性雄激素缺乏癥課件

中老年男子部分雄激素

缺乏綜合癥

（PartialAndrogenDeficiencyoftheAgeingMale)

PADAM

賈玉森命名

過去稱作男子更年期綜合癥1首先于1939年由溫納醫(yī)生提出

男子50歲以后出現(xiàn)焦慮、抑郁、記憶力減退、注意力不集中、容易疲勞、失眠、潮熱、陣汗和性能力下降。1.WernerAA:TheMaleClimateric.JAMA1939命名

“男子更年期綜合癥”

一直爭論達(dá)半個世紀(jì)該“綜合癥”會導(dǎo)致一系列的癥狀，但往往是非特異性的、模糊不清的；進(jìn)而對睪酮補(bǔ)充提出質(zhì)疑；對測定總睪酮、游離睪酮以及睪酮下降到何種程度才開始補(bǔ)充睪酮也爭論不休。BauerJ（1944）：認(rèn)為是用詞不當(dāng)，提出修改名稱生物學(xué)測定時期（50年代）：老年男子T水平降低RIA時期（60年代末以后)：少數(shù)報告減低，多數(shù)報告正常。解釋：健康狀況、社會經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙量、飲食量、BMI、采血時間不同（早晨與下午）命名

奧地利泌尿?qū)W會（1994）提出了一個新的概念:中老年男子部分雄激素缺乏綜合癥(PADAM)。即40歲以后雄激素部分缺乏，導(dǎo)致欲望與能力不相符。

精力腦力體力性能力↓肚子大起來(肌肉量↓脂肪量↑)

到一定年齡后，不是一下即無，而是仍在正常范圍，睪酮的下降有時并不明顯，有的僅表現(xiàn)為生物活性睪酮中等水平，游離睪酮在正常值的下限。如一男子20歲T為30，到了50歲下降至15～16，下降了一半，但仍在正常范圍。然而大家知道，我們體內(nèi)的各種激素雖然分泌的量極少，但生物活性功能卻極強(qiáng)，部分的缺乏，卻導(dǎo)致了生理上的明顯變化。

命名

現(xiàn)在稱作“中老年男子部分雄激素缺乏綜合癥”近年研究表明男子40歲以后，雄激素逐年下降，每年的下降率為F-T1.2%，Alb-T1.0%，SHBG每年升高1.2%，總T每年下降0.4%。(F-T和Alb-T為生物活性睪酮，即生物可利用睪酮，靶組織可利用的；而SHBG無生物活性)生物活性睪酮比總睪酮下降明顯。健康組和有病組的這種趨勢相同，但后者的T水平低10-15%。肥胖者T水平較低。人體睪酮分泌的特點(diǎn)

脈沖式釋放

晝夜節(jié)律

（早上高,下午開始降低35%）

受季節(jié)影響人體內(nèi)睪酮的存在形式(測量的指標(biāo))游離睪酮(F-T)2%僅2%以游離形式存在與白蛋白結(jié)合的睪酮(Alb-T)30－40%與白蛋白松散結(jié)合與性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合的睪酮50－60%與SHBG緊密結(jié)合總T包括三種形式F-T和Alb-T為生物活性睪酮;而SHBG為無生物活性形式中老年男子血漿總T下降幅度小于其F-T和Alb-T下降幅度大腦性欲，進(jìn)取，主動，情緒皮膚毛發(fā)生長，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉強(qiáng)度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細(xì)胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干細(xì)胞，促進(jìn)造血骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發(fā)育精子生成前列腺的增大和功能睪酮的靶器官及其功能影響睪丸功能的因素由上可知，睪丸間質(zhì)細(xì)胞(雷氏細(xì)胞)產(chǎn)生的睪酮在人的一生中對多個系統(tǒng)起著非常重要的作用。在老年人中，睪丸功能更易受到有關(guān)因素的影響

精神心理因素

疾病藥物因素

肥胖營養(yǎng)因素

當(dāng)老年男性受到上述因素干擾時，雄激素水平將明顯降低1－3。雖然健康的老年男性亦呈下降趨勢，但有病組和肥胖者T水平較低4－5

。

PADAM的定義(2001年)PADAM是一種綜合征，具有下列主要特征：

臨床表現(xiàn)：(1)性功能減退；(2)情緒變化；(3)瘦體量(LBM)減少，肌肉量和肌力減弱；(4)體毛減少,皮膚改變；(陰毛減少\睪丸萎縮\皮膚萎縮)(5)骨量減少和骨質(zhì)疏松；(6)內(nèi)臟脂肪增加。不一定全部癥狀出現(xiàn)，且各癥狀輕重度不同。與女性更年期綜合征相似，但缺乏特異性。女性由于突然的完全卵巢功能喪失，會出現(xiàn)相關(guān)的一系列明顯癥狀，包括潮熱或潮紅、行為改變、失眠和性交困難；而男性年齡相關(guān)性睪丸功能下降導(dǎo)致一系列非特異性主訴，如逐漸下降的肌肉力量、疲倦、性欲低下、勃起功能障礙和抑郁。

需要有睪酮水平降低的證據(jù)。MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151中老年男子(PADAM)的可能后果一、身體組成雄激素對組成代謝的影響早以為人所知

老年男子肌肉量降低，腹部和胸部脂肪堆積。

橫向研究與前瞻性研究顯示衰老往往伴隨中心性脂肪堆積，肌肉結(jié)締組織增加，肌肉力量下降1－3男性下腹部脂肪－門靜脈－肝臟(腹腔內(nèi)－內(nèi)臟型肥胖)女性皮下脂肪－大循環(huán)

許多研究表明，此種脂肪沉積與較低的睪酮密度有關(guān)4。

具有腹部脂肪堆積的男性其睪酮水平低5隨著年齡增加，T下降，內(nèi)臟肥胖，心血管疾病風(fēng)險越來越大4.Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74中老年男子(PADAM)的可能后果二、骨質(zhì)密度

研究發(fā)現(xiàn)65-76歲男子骨質(zhì)密度（股骨頸的骨密度變化）與游離睪酮之間有弱的、但卻是顯著性的正相關(guān)，說明睪酮水平可能影響骨質(zhì)密度1-2。

有髖部骨折的老年男子中60%為性腺功能低下3。中老年男子的低睪酮水平會導(dǎo)致骨密度下降，骨折風(fēng)險增加4。

老年男子髖部骨折后6個月內(nèi)死亡率為20%,另外50%嚴(yán)重殘疾5。性腺功能低下是已知的骨質(zhì)疏松原因和骨折危險因子之一

1.Murphy1993,JBoneMineralRes20:133-403.Stanleyetal.,JAmGeriatrSoc1991;39:766-715.Seeman,MedJAust1997;167:404-5中老年男子(PADAM)的可能后果四、情緒和精神心理方面

“中年危機(jī)”(40-50歲)：性功能不滿意、婚姻破裂、酗酒、易怒、情緒不穩(wěn)、體能、疑病、擔(dān)心死亡、工作不稱心、自信心下降。

中老年男子睪酮低下可引起一般的情緒和認(rèn)知方面的問題。五、性功能方面

40-80歲之間，男子性興趣降低，而對沒有性也感到滿意的人也增加。

性活動次數(shù)降低50～80%，此降低與睪酮水平降低有關(guān)1。

1.Schiavietal1991,PsychosomMed53:363-74.睪酮水平與老年男子性功能的關(guān)系

男子隨年齡的增長性欲減退，ED患病率增高。

MMAS：1290例40-70歲問卷調(diào)查陽痿總患病率52%；其中完全性陽痿40歲男子為5%，70歲男子為15%。

Mulligan：老年男子罹患冠心病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙或嗜煙酒者陽痿患病率增高。ED高危人群：老齡系統(tǒng)疾病糖尿病占33％心血管疾病占25％神經(jīng)系統(tǒng)病脊髓外傷引起的截癱占8％內(nèi)分泌疾病占6％盆腔手術(shù)損傷藥物治療抽煙、酗酒、吸毒

Schiavi：性欲和夜間自發(fā)勃起與F-T(游離睪酮)和Alb-T(白蛋白結(jié)合睪酮)相關(guān)，與總T無關(guān)。年齡與勃起功能障礙的關(guān)系

重度ED

中度ED

輕度ED40506070年齡N=1290Prevalence(%)04048576780604020

JUrol1994;151:54–61.

馬薩諸塞男性老齡化研究

也就是說與BPH一樣，50歲50%，60歲60%，70歲70%，80歲80%或更高

中輕度ED年齡關(guān)系相差不顯，而隨著年齡增大，重度ED的發(fā)病率差異顯著睪酮水平與老年男子性功能的關(guān)系Kalinchenko:2003年－單用西地那非無效的糖尿病ED患者睪酮水平和性欲明顯低于單用西地那非有效的糖尿病ED患者－睪酮補(bǔ)充療法明顯提高單用西地那非無效的糖尿病ED患者的血漿睪酮補(bǔ)充睪酮后顯著提高西地那非的效果

性接觸次數(shù)明顯增加睪酮補(bǔ)充療法聯(lián)合西地那非明顯提高單用西地那非無效的糖尿病ED患者對西地那非的反應(yīng)性

這些是初步研究，是否如此，利與弊，還需大家共同參與研究PADAM的診斷PADAM的常見臨床表現(xiàn)臨床生物化學(xué)證據(jù)

PADAM的診斷與PADAM有關(guān)的常見臨床表現(xiàn)

血管疏縮癥狀

潮熱、出汗(陣汗)、心悸、頭暈自覺發(fā)熱而體溫不高問家人熱不熱熱時伴出汗無緣無故心慌頭暈

精神心理癥狀

健忘、焦慮不安、抑郁、恐懼恐慌感、對以前喜歡做的事情失去興趣、缺乏自信、注意力不集中、效率降低、思維能力↓、自我感覺不良等認(rèn)知和情緒異常越來越愛忘事記憶力減退煩躁不安易發(fā)脾氣無緣無故的恐慌聽不了一些有不良后果的事情你別說了你別說了有時自感有可能精神崩潰老想以后的事?lián)囊院髸趺礃訒l(fā)生什么事情而對以前喜歡做的事情失去了興趣缺乏自信難以集中注意力愛走神不能工作什么事也不想干對上述情況都明白就是控制不住有人說他是不是患了神經(jīng)衰弱他說“別說別說”中老年男子部分雄激素缺乏自我評價表癥狀總是(3分)經(jīng)常(2分)有時(1分)沒有(0分)總分體能癥狀1全身乏力≥5提示異常2失眠3食欲減退4骨骼和關(guān)節(jié)疼痛血管癥狀5潮熱6多汗（陣汗）7心悸精神心理癥狀8健忘≥4提示異常9注意力不能集中10恐慌感（無緣無故地）11煩躁易怒12對以前喜歡做的事情失去興趣性功能癥狀13對性生活失去興趣（性欲↓）≥8提示異常14對有性感的事物無動于衷15晨間無自發(fā)性勃起16性交不成功（勃起不堅）17性交時不能勃起睪酮水平減低的界限值(歐洲)

血清總睪酮（TT）：<11nmol/L

血清游離睪酮（FT）：<0.25nmol/L

生物可利用睪酮（BioT）：<5nmol/L

（以上是歐洲的標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國有待研究）

VenmeulenA,etal.JClinEndocrMetab1999,84:3666PADAM的治療睪酮補(bǔ)充治療中醫(yī)辯證治療中醫(yī)治療綜述簡介PADAM的西醫(yī)治療-睪酮補(bǔ)充治療指征：臨床癥狀加上血漿T水平降低年齡：如無禁忌癥，年齡不是睪酮補(bǔ)充治療

TST的限制因素(不是80歲就不用了,該補(bǔ)還應(yīng)補(bǔ))醫(yī)生：對PADAM的知識和每種睪酮制劑的優(yōu)缺點(diǎn)需有充分的了解警示：TST以提高到和維持血漿T在生理范圍為原則，超生理水平應(yīng)避免

MoralesA&LunenfeldB.AgingMale2001,4:151睪酮補(bǔ)充治療(TST)通過外源性補(bǔ)充睪酮，使其達(dá)到正常生理濃度，從而消除由于部分睪酮缺乏而導(dǎo)致的生理變化及臨床癥狀。TST目標(biāo)：

提高性欲改善勃起功能

糾正心理或情緒障礙

增加肌肉容量，恢復(fù)體能

保存骨量，預(yù)防骨折

減少心血管事件危險TST對老年男子各種指標(biāo)的影響

（正作用研究）

－骨密度增加改善性腺功能低下狀態(tài)也同時改善骨胳的密度保護(hù)全身骨胳的完整性－肌肉量增加肌肉蛋白合成增加肌肉體積增大與力量增強(qiáng)肌力增加尤其是手握力和腿阻抗運(yùn)動－改善造血功能經(jīng)過30年的無數(shù)研究我們認(rèn)識到雄激素在治療貧血和骨髓造血障礙方面的益處性腺功能低下的男子和老年男子Hb較低雄激素替代后Hb恢復(fù)正常但是紅細(xì)胞增多癥仍然是雄激素療法的并發(fā)癥之一這對老年男性會帶來嚴(yán)重后果會增加血粘度導(dǎo)致中風(fēng)增加心臟的后負(fù)荷許多醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)Hb增多達(dá)到51％時應(yīng)減少用藥量達(dá)到54％時應(yīng)停止用藥TST對老年男子各種指標(biāo)的影響（正作用研究）－身體脂肪減少橫斷面腹部直徑由27.0cm下降至24.6cm

減少2.4cm相當(dāng)于周長減少7.5cm或腰帶減少3個眼提示雄激素誘導(dǎo)腹部脂肪的減少因?yàn)樾奂に厥荏w出現(xiàn)在脂肪細(xì)胞上，雄激素可導(dǎo)致脂肪分解，直接影響脂肪代謝

TST對老年男子各種指標(biāo)的影響（正作用研究）－精神情緒

感到精力旺盛睡眠得以改善負(fù)性情緒(悲傷抑郁焦慮易怒)減少正性情緒(友善樂趣)增多－輸入葡萄糖后增加了胰島素敏感性空腹血糖下降－改善性欲勃起射精

－認(rèn)知能力(語言流利語言記憶立體記憶定向能力)小樣本短期研究初步認(rèn)為有改善作用（尚存在爭論）

臨床癥狀緩解是TST療效判斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，睪酮水平的變化只是次要標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)治療亦是如此。TST對老年男子各種指標(biāo)的影響

（負(fù)面影響研究）國外對本藥的安全性進(jìn)行了3年的研究，觀察生理范圍內(nèi)的高濃度睪酮與下列情況的關(guān)系，性腺功能低下男子接受睪酮補(bǔ)充治療后的結(jié)果，如下：－前列腺體積增加

睪酮低下患者用藥前，前列腺小，用藥后體積增大但與睪酮正常者(同齡)服藥后的體積增大無顯著性差異，即睪酮低下患者用藥后體積增大，但未超過睪酮正常者即前列腺體積增加到同齡水平即不再增加對前列腺生長而言DHT是主要的雄激素TST對老年男子各種指標(biāo)的影響（負(fù)面影響研究）－前列腺特異性抗原(PSA)水平?jīng)]有增加雖然雄激素會增加前列腺的臨床進(jìn)程，但應(yīng)用雄激素未增加前列腺癌的發(fā)病率沒有證據(jù)顯示會增加患前列腺癌的風(fēng)險

但需密切監(jiān)測－尿流率未見減少殘余尿稍多幾毫升－血脂無變化這樣動脈粥樣硬化發(fā)病率未見增高未增加心血管疾病危險性（尚存在爭論）

正面影響報告-總脂低密下降高密HDL無變化或只有很小降低超生理劑量會降低HDL

負(fù)面影響報告-HDL下降低密升高結(jié)論：國外研究相對安全TST治療的禁忌癥

絕對禁忌－前列腺癌－乳腺癌－BPH伴重度排尿障礙

相對禁忌－血紅蛋白高于51％－睡眠呼吸暫停綜合征－心律失常－BPH伴中度排尿障礙TST治療的各種方法口服劑

十一酸睪酮治療劑量：120～240mg/d，維持量為40～120mg/d，分次餐后服。

80mgBid和80mgTid差不多故選前者

－單劑量100mg6h達(dá)峰Cmax=35nmol/L10h恢復(fù)到基礎(chǔ)水平40%在24h內(nèi)從尿排出生物利用度7%160mgTu含T100mg身體利用量為7mg相當(dāng)于1個正常人1天產(chǎn)量TST治療的各種方法口服劑

－服用十一酸睪酮時注意：

1.一定要餐后服用，否則血中T上不來；

2.西方人早餐面包黃油雞蛋牛奶，國人最好雞蛋牛奶后服用，咸菜、饅頭、稀粥后服用可能白吃藥；

3.冰箱保存3個月。（改進(jìn)型制劑更加穩(wěn)定室溫15～30度可保存3年）

－治療劑量時，副作用很小，沒有肝臟毒性。TST治療的各種方法

針劑

HCG5000u肌注48－72h內(nèi)T水平升高1倍，即可用；如果達(dá)不到，用了也沒用。改TST。

睪酮皮膚貼片

尚未進(jìn)入中國市場，貴可能賣不動。

陰囊睪酮貼劑貼與陰囊皮膚非陰囊睪酮貼劑貼與其他皮膚處

睪酮埋植劑

睪酮者喱

TST的注意事項(xiàng)

在啟動睪酮治療之前，所有病人都必須接受臨床癥狀、直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(PSA)的檢查，PSA應(yīng)該低于3ng/ml。隨訪：第1年的第3、6及12月，以后每年一次。檢查還包括血HB、血RBC、心律、肝功能、血脂。

以上正常者可以繼續(xù)治療每年常規(guī)檢測RBC肝功能血脂。

輕度的良性前列腺增生是睪酮治療相對但不是絕對禁忌癥。

有一些或沒有尿道阻塞癥狀的PADAM病人可能適合接受睪酮治療;

但是，晚期尿道阻塞的病人就不適合接受睪酮治療。

伴有良性前列腺肥大的性腺機(jī)能低下病人，建議在睪酮治療時加入5α-還原酶抑制劑，或者使用不能還原成DHT的睪酮制劑。PADAM中醫(yī)辯證治療

男子五八之后，腎氣漸衰，陰陽平衡失調(diào)，腎陰腎陽偏盛偏衰，從而引起一時性其他臟腑功能失常，肝郁氣滯、心脾不足，因此出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)。

腎水不足，肝失所養(yǎng)，木不條達(dá)，以致肝郁氣滯

腎陰不足，心失所養(yǎng)，脾失滋潤，以致心脾不足PADAM中醫(yī)辯證治療腎陰不足潮熱陣汗頭暈頭脹心悸失眠情緒激動注意力不集中口干便秘腰膝酸痛陰毛減少睪丸萎縮皮膚萎縮舌紅或正常苔少脈細(xì)數(shù)或弦滑肝郁氣滯胸脅脹滿煩躁易怒郁郁不歡喜太息情緒急躁頭暈耳鳴納差口渴舌正或略紅苔薄黃脈虛弦或細(xì)數(shù)有腎陰虛-頭暈耳鳴舌略紅脈細(xì)數(shù)但不多主要為肝郁氣滯和肝胃不和表現(xiàn)PADAM中醫(yī)辯證治療心脾不足膽怯健忘情緒激動心中煩亂不能入睡言多口干常打哈欠舌紅脈細(xì)弱或弦腎陽虛弱面色晦暗精神萎靡情緒淡漠疲乏無力腰膝酸痛手足發(fā)涼背部怕涼夜尿頻數(shù)陽萎性欲降低陰毛減少睪丸萎縮

舌淡苔白脈細(xì)弱

若兼見納少便溏為兼脾陽虛陰陽兩虛為腎陰不足和腎陽虛弱二證的綜合PADAM中醫(yī)辯證治療

腎陰不足證治則：滋陰養(yǎng)肝育陰潛陽方藥：二仙湯加減(-巴戟)二仙各10鹽知柏各15當(dāng)歸10生白芍15百合15蓮子心5白蒺藜10益母草20生牡蠣20珍珠母或代赭石30

肝郁氣滯證

治則：滋腎平肝和胃降逆方藥：逍遙散加減(-柴胡)旋復(fù)花10綠萼梅10刀豆子15當(dāng)歸10生白芍10清半夏10桑椹子12代赭石30磁石30梔子9PADAM中醫(yī)辯證治療

腎虛肝郁證

治則：滋腎疏肝育陰柔肝方藥：二仙湯＋五子衍中丸＋甘麥大棗湯＋丹參20益母草20劉寄奴10

心脾不足證治則：甘潤滋補(bǔ)調(diào)養(yǎng)心脾方藥：逍遙散＋甘麥大棗加減柴胡6當(dāng)歸10生白芍10茯苓10白術(shù)10甘草10小麥15大棗10枳實(shí)15桃仁15PADAM中醫(yī)辯證治療

腎陽虛弱證治則：溫補(bǔ)腎陽方藥：二仙湯加味二仙各10鹽知柏各10當(dāng)歸10巴戟天10山藥15菟絲子15鹿角霜10蜈蚣2條五味子15人參6(另煎)兼脾陽虛證

－當(dāng)歸＋補(bǔ)骨脂10葫蘆巴10

陰陽兩虛證治則：滋腎補(bǔ)陽方藥：二仙湯加減二仙各10鹽知柏各10當(dāng)歸10熟地15山藥15山萸肉10枸杞子15菟絲子15生牡蠣20