下肢深靜脈血栓形成修演示文稿

關(guān)于下肢深靜脈血栓形成修演示文稿第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六定義：深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢。下肢深靜脈血栓形成是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，嚴(yán)重?fù)p害勞動(dòng)人民健康。本病不僅發(fā)病率高，而且其并發(fā)癥與后遺癥還嚴(yán)重的影響著患者的生存質(zhì)量及勞動(dòng)能力，甚至可威脅患者的生命。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六深靜脈血栓形成原因：傳統(tǒng)的三大因素靜脈血流滯緩間接或直接損傷，炎癥反應(yīng)，手術(shù)，靜脈插管，組織水腫靜脈壁損傷臥床、制動(dòng)、截癱、壓迫血液高凝狀態(tài)吸煙、高脂血癥、血液病。免疫病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)：cockett綜合征（髂靜脈受壓綜合癥）第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病人群與發(fā)病因素長期臥床患者外科手術(shù)患者（尤其盆腔、膝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)）腫瘤患者妊娠婦女某些血液病、免疫病患者充血性心衰患者肥胖者（高血壓高血脂等）第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病因素年齡深靜脈血栓(DVT)可見于任何年齡層者，但統(tǒng)計(jì)顯示，隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。年齡對(duì)深靜脈血栓發(fā)病的影響是多方面的，年齡增加，DVT的易患因素也隨之增加。實(shí)驗(yàn)表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的發(fā)病率較年輕人高。第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病因素惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，19%～30%的DVT病人合并有惡性腫瘤，肺癌是最易引發(fā)DVT的一種惡性腫瘤，其他如泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)惡性腫瘤也容易并發(fā)DVT。有時(shí)，DVT可以作為惡性腫瘤的信使，當(dāng)無明顯誘因下發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)警惕可能患有惡性腫瘤。惡性腫瘤引發(fā)DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)，提高血液凝血因子的活性。第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病因素骨折與創(chuàng)傷骨折與創(chuàng)傷是骨科病人發(fā)生靜脈血栓最常見的重要因素之一。骨折、創(chuàng)傷可視為靜脈血栓發(fā)生的始動(dòng)因素，它可引起機(jī)體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成，而且骨折與創(chuàng)傷本身也可引起血栓形成。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)62%～65%的死者有下肢深靜脈血栓形成。研究還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷是DVT形成的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。另外，脊髓損傷更易引起DVT。

第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病因素手術(shù)手術(shù)與DVT的發(fā)生關(guān)系密切，手術(shù)是DVT發(fā)生的高危因素。手術(shù)時(shí)間過長，手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷；麻醉或體外循環(huán)致血液滯緩；血容量減少；手術(shù)致凝血及纖溶系統(tǒng)失衡等均可以誘發(fā)DVT發(fā)生。第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病因素靜脈血栓史一項(xiàng)研究表明，有23%～26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。復(fù)發(fā)的DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六癥狀與體征一側(cè)肢體的突然腫脹。疼痛，行走時(shí)加劇Homans征陽性。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長時(shí)，刺激小腿靜脈血栓而引起；淺靜脈曲張第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六分類

周圍性：小腿深靜脈血栓形成中央型：髂股靜脈血栓形成混合型：二型通過繁衍或逆行擴(kuò)展而累及整個(gè)肢體股青腫：當(dāng)髂、股靜脈血栓形成，廣泛累及肌肉內(nèi)靜脈叢時(shí)，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，下肢呈現(xiàn)高度水腫。由于靜脈回流嚴(yán)重障礙，淤血嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色，稱為疼痛性股青腫。第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥：血栓脫落引起肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓后遺癥：即深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)：下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六檢查

靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，靜脈充盈缺損，靜脈阻塞或狹窄，管壁毛糙，瓣膜影消失，側(cè)枝循環(huán)形成，成擴(kuò)張扭曲狀實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血分析中D二聚體升高，正常值（0.1-0.3微克），敏感性較高(>99％)，特異性低，腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多情況也出現(xiàn)D二聚體增高。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93％～97％，特異性保持在94％～99％。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六螺旋CT靜脈造影(computedtomo—venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六DVT治療DVT診治指南推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢

第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的個(gè)體化抗凝治療至關(guān)重要第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

抗凝的目的和意義阻止靜脈血栓的蔓延和復(fù)發(fā)1降低PE的發(fā)生率及病死率2是目前DVT最常用的治療方法3是大家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療4是DVT治療的核心和基礎(chǔ)55第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六抗凝藥物ACCP-8指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦所有無禁忌證的DVT病人盡早行抗凝治療并且將抗凝治療作為所有其他治療的基礎(chǔ)。ACCP-8指南推薦低分子肝素LMWH，病人合并嚴(yán)重的腎功能不全，才首選普通肝素?？诜噙x用維生素K拮抗劑（VKA）華法林。第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六參考ACCP-8推薦的幾個(gè)抗凝原則（1）對(duì)于存在暫時(shí)或可逆性危險(xiǎn)因素的病人（比如手術(shù)、外傷等導(dǎo)致的臥床，以及血栓位于遠(yuǎn)端的特發(fā)性DVT病人初次患病），可以考慮抗凝治療3個(gè)月（1A證據(jù)）。

第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六參考ACCP-8推薦的幾個(gè)抗凝原則（2）對(duì)于特發(fā)性（無已知的危險(xiǎn)因素下發(fā)生）DVT病人，可以考慮抗凝治療6個(gè)月（1A證據(jù)），初次患病可抗凝治療3個(gè)月，但3月后需要再評(píng)估獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，如獲益大則考慮長期抗凝（1A證據(jù)），若為再次復(fù)發(fā)則建議考慮長期抗凝（1A證據(jù)）。第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六參考ACCP-8推薦的幾個(gè)抗凝原則（3）合并腫瘤的DVT病人，建議長期抗凝，初期3～6個(gè)月建議皮下注射LMWH（1A證據(jù)）。第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六參考ACCP-8推薦的幾個(gè)抗凝原則（4）對(duì)于所有需要長期抗凝的病人，都應(yīng)該定期評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)比（1C證據(jù)）。個(gè)體情況不同，抗凝的時(shí)間亦不同。一般來說，如果病人獲益大則繼續(xù)抗凝，風(fēng)險(xiǎn)大則停止抗凝。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療的強(qiáng)度123抗凝治療的強(qiáng)度VKA抗凝治療期間均應(yīng)使INR達(dá)到2.0～3.0的目標(biāo)區(qū)間（1A證據(jù)對(duì)于特發(fā)性DVT病人，嚴(yán)格抗凝治療3個(gè)月之后，如果病人強(qiáng)烈希望減少監(jiān)測INR次數(shù)，可以考慮降低抗凝強(qiáng)度，將抗凝目標(biāo)定位1.5～1.9（1A證據(jù)）。同時(shí)處理Cockett綜合征是提高DVT治愈率的關(guān)鍵。

第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六低分子肝素鈣

與普通肝素的區(qū)別生物活性增加（皮下注射后，>90%的生物利用度）半衰期延長、清除期可估計(jì)可直接滅活血小板結(jié)合的Xa因子，減少血小板的作用不需用實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測門診用藥安全出血危險(xiǎn)性小常規(guī)用量：6000單位q12h皮下第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六華法林的用法華法林口服后12---24小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長，約為40----50小時(shí)，因此若有肝素改口服華法林時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時(shí)可給予2.5-3.75mg，每天一次。一般INR（2-3）達(dá)標(biāo)天數(shù)為8.32±4.69天，口服華法林的用量根據(jù)INR調(diào)整。第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療（全身靜脈用藥溶栓）尿激酶（UK）我國最常用的、最主要的溶栓藥，它可直接激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而水解纖維蛋白、纖維蛋白原、凝血因子v、VIII、和酪蛋白等，uk對(duì)血栓中的纖維蛋白有親和力，UK滲入到血栓后激活血栓內(nèi)的纖溶酶原，從而導(dǎo)致血栓溶解。用法：尿激酶一般為10萬~50萬，溶于5%葡萄糖水或NS250ml靜脈滴注，每日2次?？偗煶?—9天第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療（經(jīng)溶栓導(dǎo)管直接灌注溶栓藥物CDT）導(dǎo)管溶栓是將溶栓導(dǎo)管直接插入血栓中，溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入，使局部維持較高藥物濃度。通過24～48h溶栓后，絕大部分血栓可以完全或大部分溶解，使閉塞靜脈主干在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)通暢，促進(jìn)側(cè)支的開放，改善靜脈回流，降低靜脈壓，緩解下肢腫脹與疼痛的癥狀，保存深靜脈瓣膜，減少PTS的發(fā)生率。第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療（經(jīng)溶栓導(dǎo)管直接灌注溶栓藥物CDT）常用的穿刺的靜脈通路有:①經(jīng)患側(cè)腘靜脈徑路。目前推薦在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管。實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管。②經(jīng)健側(cè)股靜脈徑路。缺點(diǎn)在于可能誤穿股動(dòng)脈，溶栓后可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍出血，逆行穿刺容易破壞靜脈瓣膜。③脛前或脛后靜脈。如血栓范圍累及腘靜脈，可在超聲引導(dǎo)下選取脛前或脛后靜脈穿刺進(jìn)入腘靜脈，但操作難度大腘靜脈是目前最常用的靜脈通路第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)取栓手術(shù)取栓是治療急性DVT最早采用的血栓清除方法，能夠一次盡可能地取出血栓，及時(shí)緩解肢體遠(yuǎn)端靜脈高壓，迅速恢復(fù)血管血流，減輕血栓對(duì)管壁的刺激，緩解靜脈壁水腫及炎性反應(yīng)，避免靜脈壁、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能的改變，減少PTS的發(fā)生。但隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管溶栓術(shù)與取栓術(shù)有相似的通暢率，都適用于急性期的患者，且手術(shù)取栓創(chuàng)傷大，取栓常不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)等，目前已慎重應(yīng)用。第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六下腔靜脈濾器的應(yīng)用

DVT的初期發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較大，雖然下腔靜脈濾器在預(yù)防DVT患者發(fā)生PE中的作用得到廣泛的認(rèn)同，但濾器植入后有一定的并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓再形成，濾器處形成血栓、濾器移位等，因此，對(duì)抗凝、溶栓同時(shí)是否使用腔靜脈濾器有不同看法。目前比較一致的意見是，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器，臨時(shí)性腔靜脈濾器較永久性腔靜脈濾器為好。第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六下腔靜脈濾器的應(yīng)用主要適應(yīng)證①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者;②下肢近端靜脈大塊漂浮血栓③經(jīng)充分抗凝治療后PE復(fù)發(fā)者;④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊PE;⑤行導(dǎo)管介入治療者;⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六下腔靜脈濾器的應(yīng)用植入濾器的禁忌證靜脈解剖異常、妊娠、欲植入部位近端出現(xiàn)栓子第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六Cockett綜合征髂靜脈受壓綜合癥又稱為Cockett綜合征，Cockett綜合征并非罕見，但臨床上常被忽視。其主要臨床表現(xiàn)為左下肢水腫、靜脈曲張、深靜脈血栓等。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六Cockett綜合征解剖圖形左髂總靜脈（LCIV）位于右髂總動(dòng)脈和堅(jiān)硬而突出的第5腰椎或骶骨岬之間，很容易受到擠壓。LCIV長期受壓可導(dǎo)致腔內(nèi)粘連，甚至閉塞，即Cockett綜合征。

第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期六

Cockett綜合征與DVT