個案護(hù)理查房左海艷詳解演示文稿

個案護(hù)理查房左海艷詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共49頁。（優(yōu)選）個案護(hù)理查房左海艷當(dāng)前2頁，總共49頁。病歷介紹

1042+床李春奉，男，70歲，住院號：201645994，患者于20天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛頭暈，近期加重，伴納差。CT及MRI檢查顯示“右側(cè)枕頂葉占位性病變，膠質(zhì)瘤？多發(fā)性腔?！?，于2016-12-08收治入院，入院時，患者神志清楚，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應(yīng)敏感，測體溫：37℃，血壓：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于12-1011：00在全麻下行右枕頂部開顱腫瘤切除術(shù)+去骨瓣術(shù)，于15：30手術(shù)完畢返回病室，患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應(yīng)敏感，測體溫：36.2℃，血壓：150/100mmHg，心率：78次/分，

病情摘要當(dāng)前3頁，總共49頁。病歷介紹呼吸：19次/分，脈氧：99％，頭部引流管一根接負(fù)壓吸引球在位暢，外露62cm，引出暗紅色液體10ml，保留導(dǎo)尿在位暢，右腹股溝深靜脈置管在位暢，外露0.5cm，遵醫(yī)囑予脫水、消炎、止血等治療，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入。12-1117：00患者訴下腹疼痛，予匯報醫(yī)生，鼓勵床上主動活動，開塞露通便一次。12-1202:00頭痛難忍，匯報醫(yī)生后，遵醫(yī)囑予脫水劑應(yīng)用，12-13拔除頭部引流管，予半流質(zhì)飲食，術(shù)后第六天醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，拔除導(dǎo)尿管，小便可自解。現(xiàn)術(shù)后第10天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，頭部敷料清潔，包扎在位，深靜脈置管在位暢，四肢肌力正常，全身皮膚完好。

病情摘要當(dāng)前4頁，總共49頁。護(hù)理體檢患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)敏感，右枕頂部手術(shù)切口創(chuàng)面未拆線，無滲液滲血，右腹股溝深靜脈置管在位暢，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮膚完好，腹部叩診呈鼓音，無壓痛和反跳痛,測體溫：36.2℃，血壓134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。

病情摘要當(dāng)前5頁，總共49頁。實驗室檢查12-09肌酐：102.20umol/L↑

胱抑素C：1.17mg/L↑葡萄糖：6.76mmol/L

↑

脂蛋白ɑ394.41mg/L↑

鈉：135.10mmol/L↓

淋巴細(xì)胞百分比17.2%

↓

12-16血紅蛋白113.0g/L↓

紅細(xì)胞3.8×1012/L↓

中性粒細(xì)胞88.6%↑葡萄糖：7.01mmol/L↑

白蛋白：35.9g/L↓淋巴細(xì)胞百分比5.7%

↓

超敏C-反應(yīng)蛋白51.4mg/L↑（0~5）病情摘要當(dāng)前6頁，總共49頁。術(shù)前：1.

疼痛

與腦腫瘤生長、顱內(nèi)壓增高有關(guān)

2.焦慮、恐懼

與反復(fù)疼痛、死亡威脅有關(guān)

3.知識缺乏

與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

4.有受傷的危險

與年老體弱、腫瘤壓迫視神經(jīng)有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前7頁，總共49頁。術(shù)前護(hù)理：1.針對患者及家屬對疾病本身手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)預(yù)后情況的擔(dān)憂，向患者介紹疾病的一般知識和手術(shù)方法，做好心理護(hù)理，消除患者及家屬的思想顧慮。2.在完善各項術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備（抽血、備皮、術(shù)前針）的基礎(chǔ)上，重點做好術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：教會患者腰背肌鍛煉方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練以增加肺通氣量，有效咳嗽防止術(shù)后因臥床發(fā)生墜積性肺炎，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便，防止術(shù)后因體位改變而發(fā)生尿潴留及排便困難。護(hù)理措施當(dāng)前8頁，總共49頁。術(shù)前護(hù)理：3.頭痛的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病人頭痛時的表現(xiàn)，如生命體征、意識、瞳孔的變化，指導(dǎo)病人抬高床頭150～300，并遵醫(yī)囑用藥，以緩解頭痛，一旦病人發(fā)生意識、瞳孔的改變，立即考慮腦疝發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合搶救。4.飲食護(hù)理:膠質(zhì)瘤術(shù)前盡可能補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)前12小時禁食、水。護(hù)理措施當(dāng)前9頁，總共49頁。術(shù)前護(hù)理：5.安全護(hù)理：由于腫瘤壓迫神經(jīng)，致使病人視力下降。評估病人視力障礙程度及嗅覺感知程度，向病人解釋原因，主動給予生活護(hù)理，予床欄保護(hù)，懸掛警示標(biāo)識，囑病人外出時需要有家屬陪伴，加強安全知識宣教，防止意外發(fā)生。護(hù)理措施當(dāng)前10頁，總共49頁。術(shù)后：1.疼痛

與手術(shù)、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.有受傷的危險與疼痛不適、留置各種管道有關(guān)3.有感染的危險

與術(shù)后臥床、留置各種管道有關(guān)4.焦慮、恐懼

與疼痛、擔(dān)心手術(shù)愈后有關(guān)5.清理呼吸道低效與咳嗽無力有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與術(shù)后高代謝﹑出汗多、應(yīng)用脫水劑有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前11頁，總共49頁。術(shù)后：7.舒適的改變

與疼痛、活動受限有關(guān)8.知識缺乏與缺乏疾病術(shù)后相關(guān)知識有關(guān)9.自理缺陷

與開顱手術(shù)、年老體弱有關(guān)10.潛在并發(fā)癥

顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)積液和假性囊腫、腦脊液漏、腦疝等護(hù)理診斷當(dāng)前12頁，總共49頁。術(shù)后護(hù)理：1．體位：全麻術(shù)后平臥6小時，生命體征平穩(wěn)后，床頭抬高30°，取健側(cè)臥位，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，搬動或為病人翻身時，應(yīng)有人扶持頭部使頭頸部成一條線，防止頭頸部過度扭曲或震動。2.病情觀察：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，q1h觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，評估顱高壓三聯(lián)征（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），發(fā)現(xiàn)異常情況，立即匯報醫(yī)生處理。3.治療：遵醫(yī)囑氧氣吸入，應(yīng)用脫水劑（甘露醇、甘油果糖），應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h）防止術(shù)后癲癇發(fā)作。并予護(hù)胃、消炎、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥治療。護(hù)理措施當(dāng)前13頁，總共49頁。術(shù)后護(hù)理：4.引流管護(hù)理：保持引流管通暢，防止扭曲、折疊，觀察引流液的顏色、量和性狀；觀察是否有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)(cusing反應(yīng))血壓升高、心率慢、呼吸慢；術(shù)后第三天拔除頭部引流管后，觀察患者是否有頭痛現(xiàn)象，切口處敷料包扎在位，無滲液滲血。5.飲食護(hù)理：給予半流質(zhì)，高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素，低糖易消化的食物，如:米粥、雞蛋、爛面條、魚湯、骨頭湯、菌菇類等，少食豆制品等易致腹脹的食物評估宿便，促進(jìn)排便(腹部按摩、開塞露通便)，多食蔬菜、水果、湯中帶麻油。少食多餐，避免刺激性強的食物。護(hù)理措施當(dāng)前14頁，總共49頁。術(shù)后護(hù)理：6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

(1)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。(2)做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，會陰護(hù)理，每天予以會陰溫水清洗及碘伏消毒護(hù)理，防止泌尿系感染。(3)保持床單元干凈、整潔，皮膚清潔干燥，協(xié)助患者定時翻身、拍背，促進(jìn)排痰，每日評估患者活動能力，循序漸進(jìn)鼓勵患者床上活動，下床活動。(4)觀察患者右腹股溝深靜脈置管情況（是否在位通暢），保持敷料貼膜清潔，每周一更換貼膜，如有卷曲、折疊、污染及時更換，班班交接，并做好記錄，根據(jù)情況及時拔除。(5)患者出汗多，注意監(jiān)測體溫變化，予及時擦干汗液，適時增減蓋被，防止高熱或著涼。護(hù)理措施當(dāng)前15頁，總共49頁。術(shù)后護(hù)理：7.安全護(hù)理:對患者應(yīng)實施保護(hù)性安全措施，對可能出現(xiàn)的意外如墜床，燙傷，窒息，非計劃性拔管等意外，應(yīng)做好必要的防范措施。床頭掛防跌到、防墜床的警示牌，床欄保護(hù)，必要的約束帶約束，向患者做好相關(guān)安全知識宣教，每班評估患者的活動能力，做好起床三部曲。8.疼痛護(hù)理：予抬高床頭30°，避免用力大便。遵醫(yī)囑使用止痛藥物（脫水劑、消炎痛栓），康復(fù)期可聽一些柔緩的音樂，與家人交流等轉(zhuǎn)移注意力，腹部疼痛，可適當(dāng)腹部按摩。護(hù)理措施當(dāng)前16頁，總共49頁。術(shù)后護(hù)理：9.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予以口服抗癲癇類藥物（丙戊酸鈉）。10.心理護(hù)理：向患者及家屬再次講解疾病的相關(guān)知識，術(shù)后注意事項，術(shù)后康復(fù)鍛煉方式，做好膠質(zhì)瘤相關(guān)知識宣教，可介紹疾病相關(guān)的成功案例，增強患者及家屬治療信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信。護(hù)理措施當(dāng)前17頁，總共49頁。健康宣教：1.樹立恢復(fù)期的信心，對疾病要有正確的認(rèn)識。避免因精神因素而引起疾病的變化。加強全身支持療法。多進(jìn)高蛋白食物，保證良好的營養(yǎng)。保證患者有足夠的睡眠、休息及營養(yǎng),不可進(jìn)食人參等活血、旺血的食物,可多食菌類食物,增強免疫力。2.按時服藥，切忌自行停藥，尤其是抗癲癇藥物。定時門診隨訪，了解病情的轉(zhuǎn)歸。3.去顱骨骨瓣患者，術(shù)后要注意局部保護(hù)，外出要戴帽，盡量少去公共場所，以防發(fā)生意外，出院后半年可來院做骨瓣修補術(shù)。頭部切口愈合良好后可做頭部清洗，一般在術(shù)后4周左右。護(hù)理措施當(dāng)前18頁，總共49頁。健康宣教：4.為防腫瘤復(fù)發(fā)，一般低級別膠質(zhì)瘤沒半年復(fù)查頭顱增強核磁檢查，高級別膠質(zhì)瘤需3月復(fù)查頭顱增強核磁，以便及時了解病情變化。5.如患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體偏癱、失語等,可能是腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的腫瘤繼續(xù)生長,應(yīng)及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。護(hù)理措施當(dāng)前19頁，總共49頁。12-09患者及家屬能了解入院及安全相關(guān)知識12-10患者術(shù)后可協(xié)助床上翻身，了解管路知識12-11患者可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，腹脹腹痛情況緩解，可床上主動活動，大便可自解12-12患者頭痛，脫水劑應(yīng)用后，患者頭痛癥狀緩解，頭部引流管拔除，未發(fā)生自行拔管意外12-16拔除導(dǎo)尿管，患者小便可自解，未發(fā)生尿路感染12-19可下床扶走，可知曉相關(guān)安全知識

護(hù)理評價當(dāng)前20頁，總共49頁。文獻(xiàn)資料參考劉玉光主編的《神經(jīng)外科速查醫(yī)師口袋書》徐德保主編的《神經(jīng)外科護(hù)理查房手冊》三基書、院感、維普文獻(xiàn)網(wǎng)孔德媛.腦膠質(zhì)瘤術(shù)后康復(fù)護(hù)理的體會〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)生，2016，32（4）：156-158當(dāng)前21頁，總共49頁。當(dāng)前22頁，總共49頁。當(dāng)前23頁，總共49頁。概念

腦膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的腫瘤,是顱內(nèi)腫瘤中最常見的一種疾病，在膠質(zhì)瘤中以星形細(xì)胞瘤最常見。星形細(xì)胞腫瘤是指以星形膠質(zhì)細(xì)胞所組成的腫瘤，是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤。膠質(zhì)瘤絕大多數(shù)是惡性腫瘤。疾病鏈接當(dāng)前24頁，總共49頁。臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高和其他一般癥狀（如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、癲癇發(fā)作和精神癥狀等）2.腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產(chǎn)生的局部癥狀（神經(jīng)功能缺失如失語，感覺障礙，視野損害等）疾病鏈接當(dāng)前25頁，總共49頁。

3.不同部位膠質(zhì)瘤的特殊表現(xiàn)：

隨意運動,語言表達(dá)及精神活動障礙,如性格改變、淡漠,言語及活動減少,意力不集中,記憶力減退,對事物不關(guān)心，不知整潔等

中樞性感覺障礙

疾病鏈接額葉頂葉臨床表現(xiàn)當(dāng)前26頁，總共49頁。癲癇,視幻覺,視野缺損,左側(cè)半球者出現(xiàn)感覺性失語視覺障礙

內(nèi)臟方面的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀島葉枕葉顳葉當(dāng)前27頁，總共49頁。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括：星形細(xì)胞瘤：Ⅰ、Ⅱ級（低分級星形細(xì)胞瘤），Ⅲ級（間變性星形細(xì)胞瘤），Ⅳ級（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）01少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤02室管膜瘤03髓母細(xì)胞瘤04多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤05分類及級別疾病鏈接當(dāng)前28頁，總共49頁。治療措施疾病鏈接當(dāng)前29頁，總共49頁。診斷性檢查疾病鏈接當(dāng)前30頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接1.Glasgow昏迷評定量表?睜眼反應(yīng)分?jǐn)?shù)言語反應(yīng)分?jǐn)?shù)運動反應(yīng)分?jǐn)?shù)自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5痛時睜眼2吐詞不清3刺痛時回縮4不能睜眼1有音無語2刺痛時屈曲3不能發(fā)音1刺痛時過伸2刺痛無動作1當(dāng)前31頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接分級描述0級完全癱瘓、肌力完全喪失、無肌肉收縮1級可見肌肉輕微收縮但無肢體活動2級肢體可移動位置但不能抬起3級肢體能抬離但不能對抗阻力4級能作對抗阻力的運動，但肌力減弱5級肌力正常2.肌力分級？當(dāng)前32頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接3.如果病人有癲癇發(fā)作如何處理？當(dāng)患者癲癇發(fā)作時切記不要離開患者，應(yīng)采取保護(hù)性護(hù)理措施邊大聲呼救他人趕來共同急救，并同時采取以下安全護(hù)理“四步曲”。第一步：正確判斷。當(dāng)患者出現(xiàn)異樣或突然意識喪失時，首先要迅速判斷是否是癲癇發(fā)作，與此同時給予急救。第二步：保持呼吸道通暢。解開患者的衣扣、領(lǐng)帶、褲帶，使其頭偏向一側(cè)，下頜向前，取下患者的活動性義齒，清理患者呼吸道分泌物。第三步：安全保護(hù)。立即給患者墊牙墊，防止患者舌咬傷，如患者為動態(tài)發(fā)作，陪伴著應(yīng)抱住患者緩慢就地放倒，以防患者自傷及碰傷，不要緊握患者的肢體及按壓胸部，防止人為外傷和骨折。第四步：遵醫(yī)囑予以抗癲癇藥物對癥治療。當(dāng)前33頁，總共49頁。

本品能增加GABA的合成和減少GABA的降解，從而升高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的濃度，降低神經(jīng)元的興奮。適用于全身性、部分性癲癇或其它癲癇的治療。有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用。有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用。4.丙戊酸鈉的藥物知識？當(dāng)前34頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接5.服用抗癲癇藥物注意事項？(1)抗癲癇藥物，不能停服、漏服，若漏服應(yīng)及時補服，但對于短效的卡馬西平最好不要同時服用兩次的劑量。(2)緩釋片不可研碎服，如丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）等。(3)掌握飲食與服藥時間，丙戊酸鈉緩釋片要于餐前服，可加速吸收，苯妥英鈉、卡馬西平與食物同服可加速吸收。(4)抗癲癇藥物可加速維生素D的代謝，長期服用可引起軟骨病、甲狀腺功能低下，使兒童發(fā)育遲緩，因此長期服用抗癲癇藥物應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下補充維生素D和甲狀腺激素。(5)服用期間要觀察藥物不良反應(yīng)，了解患者服藥后有無惡心、皮疹、牙齦出血等不適。(6)服藥期間每月監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。當(dāng)前35頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接6.如何防止臥床病人發(fā)生下肢深靜脈血栓？（1）有計劃使用靜脈，盡量避免在下肢，尤其是左側(cè)下肢輸注高滲液體或在同一部位反復(fù)穿刺。（2）嚴(yán)密觀察肢體皮膚的溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況，如局部皮膚發(fā)紺、腫脹等提示有血栓形成，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。（3）鼓勵患者早期下床活動，臥床患者定時給予肢體按摩和被動運動。（4）給予臥床患者穿彈力襪，促進(jìn)靜脈血回流，注意彈力襪的大小要合適。（5）必要時遵醫(yī)囑使用抗凝劑。當(dāng)前36頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接7.針對膠質(zhì)瘤患者，我們可以做哪些出院指導(dǎo)？（1）心理指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)密切配合，調(diào)整患者消極悲觀的心理，掌握和運用正確的護(hù)理方法，加強肢體的主動和被動功能鍛煉恢復(fù)功能，實現(xiàn)生活自理。（2）飲食

進(jìn)食高熱量、高蛋白（魚、肉、蛋、豆?jié){、牛奶等）、富含纖維素（韭菜、麥糊、芹菜等）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）、低脂肪、低膽固醇飲食。少食動物脂肪、腌制品。限制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。當(dāng)前37頁，總共49頁。（3）遵醫(yī)囑按時、按量服藥

不可突然停藥、改藥及增減藥量（尤其是抗癲癇、脫水及激素類藥物治療），以免加重病情。（4）活動與休息

適當(dāng)休息1-3個月后恢復(fù)一般體力活動，堅持體能鍛煉（如散步、打太極等），勞逸結(jié)合，避免過度勞累。肢體活動障礙者，注意肢體功能鍛煉。保持個人衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。疾病鏈接當(dāng)前38頁，總共49頁。護(hù)理相關(guān)知識疾病鏈接（5）特殊護(hù)理指導(dǎo)a.癲癇：宜進(jìn)食清淡飲食，避免過飽：不宜單獨外出、登高、游泳：隨身帶有疾病卡（注明姓名、診斷）：發(fā)作時就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)及褲帶，上下齒間放置手帕類物品，不強行按壓肢體，不喂水和食物：堅持服用抗癲癇藥物兩年以上。b.意識障礙：預(yù)防壓瘡（定時翻身按摩，在骨窿突處墊軟枕，有條件可臥氣墊床）；保持皮膚、口腔、會陰部清潔；留置胃管者，鼻飼流質(zhì)，每日6-7次，加強營養(yǎng)支持，活動肢體大小關(guān)節(jié)，每日2-3次，每次30min。當(dāng)前39頁，總共49頁。（6）及時就診指征

原有癥狀加重：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐：抽搐；不明原因持續(xù)高熱；肢體乏力、麻木；手術(shù)部位發(fā)紅、積液、滲液等，術(shù)后3個月復(fù)查，并化療一療程，化療前后檢查血常規(guī)，以了解化療藥物對骨髓造血功能-抑制程度。疾病鏈接當(dāng)前40頁，總共49頁。感謝聆聽！懇請指導(dǎo)！當(dāng)前41頁，總共49頁?？剖尹c評顧美芹護(hù)士長：剛才左海艷已經(jīng)把該病人的病情及護(hù)理問題和措施簡單介紹了一下，也和大家一起學(xué)習(xí)了腦膠質(zhì)瘤相關(guān)知識，對于這個查房大家有什么補充的？我先來談一下。顧美芹（護(hù)士長）：膠質(zhì)瘤生長快，隨時都有腦疝可能，術(shù)前護(hù)理問題里應(yīng)該要加上“有腦疝，癲癇的可能”并針對護(hù)理問題，提出相應(yīng)護(hù)理措施。當(dāng)前42頁，總共49頁。科室點評丁建紅（指導(dǎo)老師）：介紹病史時缺少“視物模糊”，術(shù)