多系統(tǒng)器官衰竭

關(guān)于多系統(tǒng)器官衰竭第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥胰腺炎時24小時后序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官衰竭。大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊。多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，MSOF=MOF=MODS。第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克時,短時間內(nèi)序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上器官功能障礙以致機體的內(nèi)環(huán)境需要通過干預(yù)才能維持的綜合征。而非器官的衰竭，死亡率：40—96%。第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭

（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肺衰竭（呼吸衰竭）發(fā)生ARDS進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣,PEEP=5cmH2o,FiO2≥0.40第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/L第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌衰竭糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上腎上腺皮質(zhì)功能減退第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷GCS評分：第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)新陳代謝變化高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述定義診斷標(biāo)準(zhǔn)新陳代謝變化高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量

外周阻力第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日概述病因大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染內(nèi)毒素起重要作用休克第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病形式與分類1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MODS迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSsepsisMODS原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷應(yīng)激反應(yīng)SIRSCARSMOF死亡康復(fù)第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機制第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用缺血和再灌注損傷

正常機體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS：感染和非感染因素引起機體的全身性炎癥反應(yīng)。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制失控性炎癥

SIRS：中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)

SIRS：中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)

趨化物質(zhì)

IL-1TNF第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)

SIRSCARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF受體轉(zhuǎn)化生長因子

抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機體的損傷。有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

因此，機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機體對外來打擊反應(yīng)過于強烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥sepsis，導(dǎo)致MODS。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素1、器官微循環(huán)灌注障礙2、代謝紊亂3、自由基損傷4、腸道在MODS發(fā)病中的關(guān)鍵作用第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素來源

感染腸道第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素來源

感染腸道第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機制1.腸道菌群失調(diào)2.腸粘膜屏障功能破壞3.機體免疫防御機制受損第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

小腸微絨毛的血管支配示意圖第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位內(nèi)毒素來源:

感染、腸道腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機制內(nèi)毒素的作用1.直接毒性作用2.誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

燒傷患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平發(fā)生MODS患者不發(fā)生MODS患者第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷感染休克多個系統(tǒng)器官衰竭第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率發(fā)生次序Goris:肺、肝、心、血液、腎、胃腸Fry:肺、肝、胃腸、腎第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序衰竭系統(tǒng)器官的機能代謝變化肺衰竭肝衰竭腎衰竭胃腸道衰竭心功能衰竭凝血系統(tǒng)衰竭……第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日多系統(tǒng)器官衰竭

(multiplesystemorganfailure,MSOF)概述病因發(fā)病形式與分類發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日防治原則及早防治病因預(yù)防缺血-再灌注損傷阻斷炎癥介質(zhì)的作用支持療法改善器官功能第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日MODS的預(yù)防最好的處理方法是預(yù)防，原則是：

降低致病因素的嚴(yán)重性；早期減輕炎性反應(yīng)的程度；正確復(fù)蘇、消減感染灶；避免手術(shù)及藥物處理失當(dāng)；糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定。嚴(yán)重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等的正確處理。腹腔內(nèi)隱性感染病灶的清除。避免手術(shù)操作上的失誤。正確的施行手術(shù)治療第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日維持正常的胃腸道功能提供足夠的氧供和營養(yǎng)物質(zhì)。早期口服飲食。慎用H2阻滯劑。合理使用抗菌素。選擇性腸道制菌（SDD）。第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日要貫穿在外科治療與護理的全過程。特別注意醫(yī)院內(nèi)感染。必要時聯(lián)合使用抗生素。未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時，要考慮來源于腸道。一個未引流的膿腫可以導(dǎo)致MODS。預(yù)防和控制感染第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日一般的監(jiān)護和治療各項生理指標(biāo)的監(jiān)護；發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應(yīng)用抗生素；適當(dāng)利尿預(yù)防肺水腫；有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)。第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日對抗炎性反應(yīng)抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的多種抗體（如抗脂質(zhì)A及抗內(nèi)毒素多克隆抗體)、免疫球蛋白單抗等。免疫學(xué)治療藥物,如抗TNF抗體、IL-I受體拮抗劑等（抗炎性介質(zhì)）?？赡苁抢硐胪緩剑珒H早期有效。第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日營養(yǎng)支持MODS病人的代謝特征。減輕炎性反應(yīng)亦是營養(yǎng)支持目的之一。不要給予過高的能量和其它營養(yǎng)物質(zhì)。中鏈脂肪乳和特殊氨基酸的應(yīng)用