頭暈診斷流程臨床應(yīng)用

關(guān)于頭暈診斷流程臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日流行病學(xué)歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈人群中頭暈或眩暈的患病率為5~10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率1.5%我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%頭暈的發(fā)病隨年齡增加而呈上升趨勢(shì)，女性較男性易感，不同種族無(wú)明顯差異第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈的概念眩暈（vertigo）

特異性癥狀，感覺(jué)環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無(wú)旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前(presuncope)一過(guò)性、馬上要失去知覺(jué)、暈倒的感覺(jué)第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，前庭周?chē)冤兦巴ブ袠行郧巴ブ車(chē)圆∫蛘?4%~70%

BPPV（約1/2）、前庭神經(jīng)元炎（約1/4）、梅尼埃病–--最主要病因前庭中樞性占7%~11%發(fā)病率為周?chē)缘?/4~1/5

血管性、外傷性、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等

第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

頭暈的診斷(一)病史最重要(結(jié)構(gòu)性問(wèn)詢(xún)+適當(dāng)引導(dǎo))患者頭暈/眩暈到底是什么感覺(jué)或異常，真是眩暈嗎？發(fā)病形式病程伴隨癥狀或體征（耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈的診斷(二)詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)的意義:區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈明確70~80%的頭暈病因要點(diǎn):幾乎所有眩暈都不是很緊急情況，應(yīng)花時(shí)間充分詢(xún)問(wèn)

第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈的診斷(三)病史詢(xún)問(wèn)中應(yīng)重視的幾個(gè)主要問(wèn)題眩暈、頭暈單發(fā)、復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性、變位性眩暈振動(dòng)幻覺(jué)平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能眩暈與頭痛第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈的診斷(四)眩暈病史要點(diǎn)眩暈發(fā)作的特點(diǎn)眩暈類(lèi)型→旋轉(zhuǎn)性/姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間→

BPPV—數(shù)秒~數(shù)分梅尼埃病—20分~數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎—數(shù)小時(shí)~數(shù)天精神心理性—數(shù)周~數(shù)月激發(fā)/加重因素→前庭神經(jīng)炎—無(wú)雙側(cè)前庭功能低下—行走

BPPV—頭外淋巴漏、SCD—咳嗽、壓力、強(qiáng)聲耳科癥狀→聽(tīng)力改變、耳鳴

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→神志、肢體麻木、吞咽困難、第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈的診斷(五)非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)系統(tǒng)疾?。盒?、腦血管病史，頭顱外傷服用藥物精神狀況第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查的建議耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查眩暈常規(guī)行Dix-Hallpike檢查懷疑前庭（外周或中樞）病變-前庭功能檢查中樞性眩暈行影像學(xué)檢查過(guò)度依賴(lài)輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），對(duì)其臨床局限性認(rèn)識(shí)不足。不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日眩暈診斷的構(gòu)建病史：癥狀、體征的判斷，得出初步的方向性診斷前庭功能檢查：證實(shí)前庭損傷的側(cè)別及真實(shí)性其他檢查：聽(tīng)力學(xué)相關(guān)評(píng)價(jià)其他可用于病因等判斷的檢查第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日體會(huì)癥狀重于體征，多為周?chē)泽w征重于癥狀，多為中樞性數(shù)分鐘做不出診斷，可能較難診斷奇怪的癥狀如果沒(méi)有客觀體征相伴，多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周?chē)浴⒕裥院拖到y(tǒng)疾病第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日眩暈的治療第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日前庭疾病的治療原則藥物治療：針對(duì)病因、控制癥狀通過(guò)修復(fù)性或破壞性技術(shù)的外科手段穩(wěn)定前庭終末器官或前庭神經(jīng)病變觀察、安撫及給患者提供咨詢(xún)學(xué)會(huì)帶病生活前庭康復(fù)治療第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日BPPV的治療BPPV約占眩暈患者的30%耳石復(fù)位治療是最有效的治療方法藥物治療主要是抗吐?？稍谶M(jìn)行體位鍛煉或耳石復(fù)位前服用。水平半規(guī)管易于出現(xiàn)嘔吐其他根據(jù)病因的藥物治療外科干預(yù)第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日梅尼埃病治療輕度發(fā)作：可以選擇氯硝西泮、西地泮、氯羥安定等重度發(fā)作：肌注、靜脈、舌下含服或栓劑給藥患者可預(yù)見(jiàn)發(fā)作：提前服用抗暈藥，可避免嚴(yán)重發(fā)作一般限制：飲食限鹽，戒咖啡、煙酒利尿劑：減輕癥狀、減少發(fā)作頻率，并延緩聽(tīng)力進(jìn)行性損害。老年人和已限鹽者要預(yù)防低鈉血癥，注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)或隔日給藥倍他司丁類(lèi)藥物：敏使朗鈣通道拮抗劑：鹽酸氟桂利嗪、尼莫地平激素外科干預(yù)第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日前庭神經(jīng)炎的治療發(fā)病早期適當(dāng)臥床休息，避免刺激適當(dāng)使用前庭抑制藥適時(shí)進(jìn)行日?；顒?dòng)前庭康復(fù)訓(xùn)練

第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日前庭康復(fù)技術(shù)一般訓(xùn)練個(gè)性化訓(xùn)練適應(yīng)性練習(xí)：改善前庭-眼反射增益習(xí)服性練習(xí)：促進(jìn)前庭習(xí)服的發(fā)生替代性練習(xí)：凝視穩(wěn)定及姿勢(shì)與步態(tài)控制平衡和步態(tài)練習(xí)：改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制以及行走的能力維持性鍛煉：穩(wěn)定和鞏固康復(fù)效果3.特殊前庭訓(xùn)練方法第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

倍他司汀改善內(nèi)耳血供的量效研究第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例選擇

眩暈的常見(jiàn)疾病良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)

后循環(huán)缺血（PCI）

偏頭痛性眩暈（MV）和青少年良性眩暈前庭神經(jīng)炎和梅尼埃病

BPPV、PCI、MV和青少年良性眩暈與內(nèi)耳低灌注有關(guān)第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)后循環(huán)缺血專(zhuān)家共識(shí)BPPVMV的診斷參照Neuhauser的建議青少年良性陣發(fā)性眩暈：①眩暈發(fā)生突然，眩暈持續(xù)數(shù)秒~數(shù)分鐘，或數(shù)小時(shí)②單發(fā)性眩暈，無(wú)耳蝸癥狀，無(wú)加重因素③ENG可正常或者功能減低④排除其它疾病第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日服藥治療1月，行自身對(duì)照。量-效關(guān)系研究：組一6mg3/日組二12mg3/日兒童良性陣發(fā)性眩暈不分組，6mg3/日，服藥治療1月病例分組與給藥方法第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)果評(píng)價(jià)

1療效的客觀評(píng)價(jià)視-眼動(dòng)評(píng)價(jià)：掃視、跟蹤、視動(dòng)性眼震純音測(cè)聽(tīng)與高刺激率ABR

自發(fā)性眼震位置性眼震前庭雙溫試驗(yàn)第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2DHI（dizzinesshandicapinventory--眩暈殘障程度評(píng)定量表）量表評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肯定4分，否定0分，兩可2分。功能：眩暈影響參加社會(huì)活動(dòng)；身體：快速動(dòng)頭時(shí)癥狀情感：由于疾病的原因，感到心情壓抑

DHI共有25個(gè)項(xiàng)目，最后得分0~100。0~30為輕度；31~60為中度；61~100為重度。結(jié)果評(píng)價(jià)

第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日DIZZINESSHANDICAPINVENTORYQUESTIONARE

QUESTIONANSWERP1向上看，頭昏會(huì)增加嗎？

（是

有時(shí)

否）E2由于頭昏，使你感到很灰心嗎?（是

有時(shí)

否）F3頭昏影響你參加旅行、商務(wù)活動(dòng)和娛樂(lè)嗎?（是

有時(shí)

否）P4在超市過(guò)道行走，你頭昏加重嗎？

（是

有時(shí)

否）F5由于頭昏，上、下床你感到困難嗎？

（是

有時(shí)

否）F6頭昏明顯影響你參加社交活動(dòng)嗎？

（是

有時(shí)

否）F7由于頭昏，你閱讀困難嗎？

（是

有時(shí)

否）P8體育活動(dòng)、跳舞及掃地、把餐具歸位加重頭昏嗎？（是

有時(shí)

否）E9由于頭昏，你害怕獨(dú)自離家嗎?（是

有時(shí)

否）E10由于頭昏，在別人面前你感到不自在嗎？

（是

有時(shí)

否）

P11快速頭動(dòng)加重頭昏嗎？

（是

有時(shí)

否）F12由于頭昏，你會(huì)避免到高處活動(dòng)嗎？

（是

有時(shí)

否）P13在床上翻身，你頭昏加重嗎？

（是

有時(shí)

否）F14由于頭昏，你能從事較重的家務(wù)勞動(dòng)嗎？

（是

有時(shí)

否）E15由于頭昏，你擔(dān)心別人認(rèn)為你不正常嗎？

（是

有時(shí)

否）F16由于頭昏，獨(dú)自散步有困難嗎?（是

有時(shí)

否）P17在人行道行走，頭昏加重嗎？

（是

有時(shí)

否）E18由于頭昏，你感到注意力難于集中嗎？

（是

有時(shí)

否）F19由于頭昏，你感到在黑暗中難于在房間里走動(dòng)？

（是

有時(shí)

否）E20由于頭昏，你害怕獨(dú)自在家嗎？

（是

有時(shí)

否）E21頭昏對(duì)你來(lái)說(shuō)是一種殘疾嗎？

（是

有時(shí)

否）E22頭昏讓你和家人與朋友之間關(guān)系緊張嗎？

（是

有時(shí)

否）E23由于頭昏，你感到情緒低落嗎？

（是

有時(shí)

否）F24頭昏影響你在工作中和家庭所承擔(dān)的責(zé)任嗎？

（是

有時(shí)

否）P25屈身加重頭昏嗎？

（是

有時(shí)

否）P:Physical(7);F:Functional(9);E:Emotional(9).Evaluationoftheinflunenceofthevestibulardiseasesonthedailylife.回答是為4分，有時(shí)2分，否為0分。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日表1治療前后DHI的變化組別BPPV（n=30）PCI（n=30）MV（n=30）YBPV（n=25）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=15）12mg（n=15）6mg（n=25）pre58.1±20.356．6±21.974.6±31.470.6±30.463.3±34.869.0±40.260.7±39.1post39.3±19.417.2±13.547.8±23.529.7±16.344.2±24.721.1±10.629.7±13.5pre-給藥前，post-給藥后。BPPV-良性位置性眩暈,MV-偏頭痛性眩暈,PCI-后循環(huán)缺血,YBPV-青少年良性陣發(fā)性眩暈結(jié)果

第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日表2治療前異常高刺激率ABR例數(shù)治療后變化組別BPPV（n=17）PCI（n=22）MV（n=20）YBPV（n=15）6mg12mg6mg12mg6mg12mg