人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手冊強生公司

PFC-Sigma假體涉及以下下各種類型：初次保存交叉韌帶型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGTKR)設(shè)計上，帶有后唇襯墊可用于PCL功能正常的情況。PCL緊張時，需行松解。初次交叉韌帶加強型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARYCRUCIATE-SUPPTEMENTINGTKR)使用曲線型襯墊可加大接觸面，加強功能上過度松弛的PCL，適應(yīng)較大的匹配性。初次交叉韌帶替代型全膝關(guān)節(jié)(PRIMARYCRUCIATE-SUBSTITUTINGTKR)在脛骨襯墊中央加入一個聚乙烯突起，可充當(dāng)已不存在的PCL作用。相應(yīng)的股骨假體使用前后向切骨及斜面切骨，與PCL保存型假體相同，在準(zhǔn)備女子的植入點不行翻修術(shù)時，允許改變。全膝關(guān)節(jié)置換翻修假體(REVISIONTKR)脛骨襯墊的幾何形狀考慮到在翻修和復(fù)雜的初次置換時，替代PCL和MCL，選擇統(tǒng)一型式的脛骨、股骨干、襯墊，事實上是為翻修留有余地。該系統(tǒng)提供三種級別限制，滿足各種翻修需要：穩(wěn)定型、限制型或TC3型。RICHARDD．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMASS．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．

術(shù)前計劃(PREOPERATIVEPLANNING)拍全長下肢x線片，擬定力學(xué)及解剖軸。如選擇使用髓內(nèi)對線系統(tǒng)，使用解剖與機械軸夾角指示與髓內(nèi)桿及股骨定位器相關(guān)的適當(dāng)角度，從而保證股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸。在x線膠片上畫出股骨及脛骨切骨線作為術(shù)中參考是有益的。將透明模板重疊放于膠片上估測假體合適尺寸。側(cè)位像估測股骨假體尺寸，前后尺寸對恢復(fù)正常動力學(xué)及股四頭肌功能十分重要。器械操作原理(INSTRUMENTATIONRATIONALE)SPECIALISTII器械操作設(shè)計合用于所有全膝置換操作的需要，可全面保證精確、可靠的切骨，合用于很多手術(shù)。該器械可定制以滿足醫(yī)生的特殊需要。準(zhǔn)備可從股骨或脛骨開始。有髓內(nèi)及髓外對線法。切骨可依據(jù)校準(zhǔn)筆針測定的適當(dāng)水平進行。切骨模塊同時提供槽內(nèi)切骨和表面切骨。充填塊用于估計伸曲膝間隙。髕骨骺械操作要么通過表面重新修整，要么以植入物作協(xié)調(diào)準(zhǔn)備。初次交叉韌帶保存型(CR)手術(shù)操作(PRIMARYCRUCIATE-RETAININGPROCEDURE)

切口(THESURGICALAPPROACH)下肢消毒、鋪單，應(yīng)用止血帶、充氣。皮膚切口為縱向直切口。近端在股直肌下緣，遠(yuǎn)端達脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣。注：如需要，可采用subvastus或外側(cè)入路。

暴露(EXPOSURE)暴露及軟組織平衡必須依據(jù)病人術(shù)前畸形及軟組織穩(wěn)定情況決定。以下討論輕度內(nèi)翻畸形。注：見第六節(jié)軟組織平衡。膝關(guān)節(jié)伸直，髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)。剝離脛骨內(nèi)側(cè)骨膜，在內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)緣插入窄的Hohmann牽開器，后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達半膜肌在骨的插入點水平。屈膝切除部分半月板，切除殘存的前交叉韌帶。屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離，清楚顯露股骨內(nèi)髁，切除內(nèi)側(cè)半月板，解決外側(cè)。

90°Hohmann牽開器置于向外翻轉(zhuǎn)髕骨與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)之間，顯露外側(cè)髕-股韌帶，以電刀切斷。牽開器重新置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附麗點之間，將關(guān)節(jié)囊從髕下脂肪墊游離，切除外側(cè)半月板。電凝膝外下動脈。確認(rèn)髂脛束附麗點，從脛骨外髁分離關(guān)節(jié)囊，將牽開器重新靠外側(cè)脛骨髁放置。

進入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLAYCANAL)在PCL起點之前7-10mm的股骨髁間溝中線上，以5/16英寸鉆頭進入髓腔達5-7cm深。鉆頭須避免撞擊皮質(zhì)。在鉆頭前進時，觸摸遠(yuǎn)側(cè)股骨干以保持對的的方向。假如術(shù)前x線顯示需要，鉆孔可偏向于前內(nèi)側(cè)，以利于長的髓內(nèi)桿無阻礙地進入髓腔，達股骨干峽部。

髓內(nèi)桿(INTRAMEDULLARYROD)將裝有手柄的長髓內(nèi)桿緩慢無阻礙地插入股骨髓腔峽部，因髓內(nèi)桿是凹槽式的，允許骨髓流出，可減少髓內(nèi)壓，避免栓塞。隨后拔出。股骨定位器(FEMORALLOCATINGDEVICE)根據(jù)術(shù)前攝片提醒，設(shè)定合適的外翻角，在定位器前部鎖定。角度可固定在0-9°，每格增長l°。髓內(nèi)桿重新插入髓腔，移去手柄，將定位器固定到髓內(nèi)桿上。

旋轉(zhuǎn)糾正(ROTATIONALCORRECTION)方向最初參考股骨后髁擬定，便于其后在前后向切骨時糾正。標(biāo)定桿以股骨髁間溝為中心，放置在輕度外旋位，顯露內(nèi)髁的大部分。也可外旋直至垂直于屈膝90°時的脛骨機械軸。將股骨定位器(FemoralLocatingDevice)輕輕敲擊到髁部最明顯處(通常在內(nèi)側(cè))。注：在髁部軟骨下骨水平密貼很重要，清除所有殘余骨贅。

遠(yuǎn)端股骨切骨模塊(DISTALFEMORALCUTTINGBLOCK)按下切骨模塊近端右側(cè)的按鈕，將切骨模塊裝到標(biāo)定桿上，切除突出的髁部，去處殘存軟骨，使之與股骨假體遠(yuǎn)端尺寸相符。當(dāng)股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上時，股骨遠(yuǎn)側(cè)切骨應(yīng)較假體遠(yuǎn)側(cè)面少切2mm，即考慮軟骨己不存在。避免升高關(guān)節(jié)線。標(biāo)尺左側(cè)所刻數(shù)字為偶數(shù)，右側(cè)為奇數(shù)。將相應(yīng)于適當(dāng)切骨刻度的數(shù)字與股骨切骨模塊遠(yuǎn)側(cè)窗口中心刻線成一直線。切骨模塊是槽式的，若鋸片不通過槽隙而從切骨塊上部切骨，切骨刻度要增長4mm。例如，若想切骨9mm，則增長4mm，將切骨模塊設(shè)定在13mm，從表面切骨，注意切骨模塊上部刻有“增長4mm”。壓下定位器左側(cè)的按鈕，將標(biāo)桿及切骨模塊放到前部皮質(zhì)上，1/8英寸鉆頭或斯氏釘插入標(biāo)有“口”的孔內(nèi)，釘入前部皮質(zhì)。注：對P.F.C?sigma股骨部分而言，推薦以下切骨：1.5至5號，遠(yuǎn)端切除9mm；6號遠(yuǎn)端切除10mm。

遠(yuǎn)側(cè)股骨切骨(DISTALFEMORLCUT)壓下切骨模塊右側(cè)旋鈕，從切骨模塊上取出定位器及髓內(nèi)桿。切骨模塊的上孔指示-2mm，0，+2m每個孔額外提供測量標(biāo)桿上指示的切骨量。擺動鋸片放入切骨槽，或?qū)徠c切骨模塊上表面齊平，切除髁部，檢查切骨表面準(zhǔn)確性。

股骨測量導(dǎo)板(FEMORALSIZINGGUIDE)將測量導(dǎo)板置于股骨髁遠(yuǎn)端中央并與股骨遠(yuǎn)側(cè)面齊平，筆針(Stylus)可在導(dǎo)板內(nèi)自由移動并可移向關(guān)節(jié)面近端。筆針(Stylus)置于前部皮質(zhì)剛好近關(guān)節(jié)面處。在合適水平，筆針(Stylus)不受阻礙，順時針轉(zhuǎn)動筆針(Stylus)鎖定鈕至鎖緊止，固定于此位置。

旋轉(zhuǎn)對線(ROTAITIONALALIGNMENT)測量導(dǎo)板(sizingGuide)頂住后髁放置，可擬定旋轉(zhuǎn)對線。如有髁部缺損，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)板，放置在與脛骨機械軸垂直線上。注意：可先準(zhǔn)備脛骨。此時，股骨前后切骨將依據(jù)髁部與已準(zhǔn)備好的脛骨切骨面的互相關(guān)系。筆針(Stylus)位置合適時，順時針擰緊筆針并固定于此位置，股骨實際型號依筆針臂垂直軸來擬定。多數(shù)情況下，脛骨與機械軸垂直行切骨，股骨假體放在大約3°外旋，使屈膝間隙對稱。相應(yīng)地，選擇后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)孔，外側(cè)切骨8mm，內(nèi)側(cè)切骨10-11mm。切骨模塊如此放置產(chǎn)生3°外旋切骨，可優(yōu)化髕骨軌跡和使屈膝間隙對稱。這樣將減少對緊張的屈膝間隙內(nèi)側(cè)進行松解，允許脛骨假體對等旋轉(zhuǎn)。少數(shù)情況，為使屈膝間隙對稱，外旋需大于3°。切除周邊骨贅后，屈膝90°，使用板狀撐開器使側(cè)副韌帶緊張，安裝脛骨髓外對線定位器，將其上部平面升至導(dǎo)針孔水平，并平行于平臺安放。如需要更多的外旋，將內(nèi)側(cè)孔向前再定位。外側(cè)髁發(fā)育不全的外翻畸形，外側(cè)孔靠后重新定位。

股骨大小選擇(FEMORALSIZING)股骨型號測量分為前參照及后參照。前參照導(dǎo)板(ANTERIORREFERENCEGUIDE)股骨測量導(dǎo)板將定位股骨前后及斜面切骨模塊，此時假體前翼恰好與股骨前側(cè)皮質(zhì)齊平，當(dāng)股骨測量導(dǎo)板正相應(yīng)某型號時，從后髁切骨8mm，與假體后髁厚度相符。常規(guī)指示刻度的鋸齒狀邊沿顯示股骨假體的內(nèi)外側(cè)大小，在二種型號之間時，必須決定使用大一號或小一號假體。當(dāng)導(dǎo)板顯示型號恰好時，常規(guī)從后髁切骨8mm。然而，當(dāng)處在二種型號之間時，切骨量將依所造型號大小而定。例如，刻度為3.5，要選擇小一號的假體，將導(dǎo)板設(shè)定在3號，使用，號前后切骨模塊。導(dǎo)板使用前側(cè)皮質(zhì)作為依據(jù)，前側(cè)切骨保持不變，在后髁多切骨。

如決定使用大一號的，在本例，導(dǎo)板設(shè)定在4號，使用4號前后切骨塊，后髁切骨將減少。在這二種情況下，后髁切骨多少會影響屈膝間隙，因而必須注意保證伸屈膝間隙平衡。

后參照導(dǎo)板(POSTERIORREFERENCEGUIDE)后參照股骨測量導(dǎo)板與前參照導(dǎo)板同樣方式測定股骨，型號導(dǎo)板將定位股骨前后及斜面切骨塊，從后髁切骨8mm，適合于假體后髁厚度。然而，此時會同前參照同樣，出現(xiàn)后髁參照問題。如股骨測定在二種型號之間，以3．5為例，有三種也許：1．小一號，設(shè)定型號為3，使用3號切骨塊，在后髁切骨8mm。因這種選擇增長前部切骨量，必須注意避免在前部股骨皮質(zhì)出現(xiàn)凹槽，使用參照導(dǎo)板(966530)與前后切骨導(dǎo)板結(jié)合可防止。

向前移動常規(guī)導(dǎo)板，使用其上的毫米刻度可減少前部切骨，增長后部切骨，加大屈膝間隙。必須注意保持前側(cè)切骨及屈膝間隙平衡。2．選大一號的假體，設(shè)定導(dǎo)板為4號，使用4號切骨塊，從后髁切骨8mm，前部切骨較少。因這種選擇減少前部切骨量，必須注意防止髕/股軌跡過緊，髕/股軌跡過緊可發(fā)生于股骨前部切骨較少時。

3．第三種選擇是在前后切骨之間分為包含小號的額外切骨，可通過設(shè)定常規(guī)導(dǎo)板于4號，使用3號切骨塊來完畢。這樣將增大后側(cè)切骨1.4mm，前側(cè)切骨1.2mm。前后及斜面(ANTERIOR，POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常規(guī)導(dǎo)板，選擇相應(yīng)的前后及斜面切骨模塊(/VPChamferCuttmgBlock)，壓下旋鈕安裝移動手柄，將手柄插入底座旋轉(zhuǎn)直至鎖入位。前后及斜面切骨模塊置于常規(guī)孔與已準(zhǔn)備好的表面齊平。以擺鋸行前后及斜面切骨。槽式前后及斜面切骨模塊(SLOTTEDA/PCHAMFERCUTTlNGBLOCK)拉開前后板，在切骨模塊上露出槽隙，插入擺鋸片行股骨前后切骨，推薦使用1．19mm鋸片。前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽。注意保護后叉及側(cè)副韌帶。表面型前后及其斜面切骨塊前后板放回原位，作前后切骨。前斜面切骨通過后槽，后斜面切骨通過前槽。注意保護后交叉韌帶。通過槽式前后塊斜面切骨?？蛇x擇分離的斜面切骨塊引導(dǎo)前后斜面切骨。

脛骨對線(TIBIALALIGNMENT)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨向前脫位、固定。將上部切骨平臺安裝固定到脛骨對線器(TibialAlignmentDevice)近側(cè)桿上部，可選擇0°、3°、5°切骨塊。脛骨對線器的踝鉗(MalleolorClamp)固定到踝關(guān)節(jié)近側(cè)，將切骨平臺升至髁平面。

上部平臺(THEUPPERPLATFORM)平臺上部切骨面兩極頂靠前側(cè)皮質(zhì)并與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3及外側(cè)髁間隆起起內(nèi)側(cè)成一條直線。依據(jù)病人解剖不同改變切骨精確水平，由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)橫斷面常與垂直方向成3°，計劃垂直于解剖軸的切骨，總是在外髁切骨更多。

脛骨毛針(THETIBIALSTYLUS)筆針(Stylus)擬定切骨的精確水平。筆針桿兩端各有有槽(slotted)無槽(non-slotted)標(biāo)志。當(dāng)從切骨模塊表面行脛骨切骨時，選擇筆針桿無槽端相反，當(dāng)從切骨槽切骨時，選擇針桿有槽端。槽與上表面相差4mm。圓柱基部插入切骨模塊槽中，調(diào)至適當(dāng)水平。以每格增長2mm來校準(zhǔn)，指示要切除的骨及殘存軟骨量。以較少損害側(cè)平臺為基準(zhǔn)，建議切骨8mm或10mm。將切骨塊筆針調(diào)至較正常側(cè)髁部中央，切骨模塊以前部固定紐固定。以損害較重側(cè)平臺為基準(zhǔn)，選擇0，可避免過多切除對側(cè)。切骨模塊以前部固定紐固定。注意：欲從對側(cè)髁部切骨10mm以上時，用較高刻度。視情況需要，以骨水泥、骨移植或墊片修補加強缺損。

下肢對線(LOWERALIGNMENT)下部組合由前后向改為與脛骨軸平行排列。如需后傾，向前放置。也可使用斜面切骨塊(SloppedBlock)，傾斜5°下部組合由前后向改為與脛骨軸平行排列。如需后傾，向前放置。也可使用斜面切骨塊(SloppedBlock)，傾斜5°一般較合適(前移5mm產(chǎn)生約1°額外斜坡)。有以1cm為參考的刻線。內(nèi)外對線幾乎平行于脛骨軸，但因外踝更加突出，將經(jīng)踝軸線二等分會導(dǎo)致偏離，使切骨內(nèi)翻。脛骨中線在經(jīng)踝中線內(nèi)側(cè)約9mm，下部組合內(nèi)移至可觸及的脛骨前嵴，通常達第二個垂直標(biāo)志。在lmm及6mm處有刻線標(biāo)記參考。在下部組合調(diào)整內(nèi)移平臺。

脛骨對線(THETIBIALALIGNMENT)脛骨對線器(TibialAlignmentDevice)長臂的遠(yuǎn)側(cè)部分與距骨中心成一直線。同法擬定外側(cè)對線。注意：如需要，通過滑動脛骨對線器遠(yuǎn)側(cè)部分至適當(dāng)位置糾正內(nèi)外翻。

固定及脛骨切骨(SECURETHEPLATFORMANDTIBIALRESECTION)斯氏釘或1/8英寸鉆頭通過標(biāo)有“口”的中央孔固定，鉆孔在剛及后側(cè)皮質(zhì)時停止。脛骨對線器可一方面解開，卸下切骨模塊(CuttingBlock)或放在原位附加固定。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸插入狹槽切除其附麗處前側(cè)的髁間隆起。切骨可通過切骨模塊槽隙或表面進行。通過槽隙切骨時，建議使用1.19mm鋸片。

髕骨表面修整(PATELLARRESURFACING)髕骨冠狀面大小的測量、準(zhǔn)確的軌跡的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不夠或偏斜會導(dǎo)致復(fù)合體偏厚、假體植入位置不對稱，繼發(fā)髕骨傾斜、植入假體磨損。充足游離髕前軟組織，將測量卡尺置于前側(cè)皮質(zhì)十分重要。最大矢狀徑在內(nèi)嵴，正常范圍是20-30mm，將測得值減去相應(yīng)的欲植入假體厚度值，余數(shù)為切骨保存值。髂骨較小時，最少應(yīng)保證留有12mm厚度。例如(以8mm卵圓型或卵圓/圓形髕骨為例)，從25mm厚髕骨切除9mm的關(guān)節(jié)面，余留16mm，安放9mm厚植入物。選擇能最充足覆蓋關(guān)節(jié)面又沒有超過的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號的模板，但位置稍靠內(nèi)惻以加大髕骨-滑車軌跡接觸面。依模板顯示，合適的切骨量記錄如下：髕骨大小切骨量32mm8．0mm35mm8．5mm38mm9．0mm41mmll．5mm

髕骨切骨導(dǎo)板(THEPATELLARCUTTINGGUIDE)將髕骨周邊滑膜清除。將切骨厚度標(biāo)定叉爪(ProngeoftheKnurledFork)調(diào)至先前測量卡尺上標(biāo)定的保存髕骨厚度。將髕骨周邊滑膜清除。將切骨厚度標(biāo)定叉爪(ProngeoftheKnurledFork)調(diào)至先前測量卡尺上標(biāo)定的保存髕骨厚度。膝置于伸直位，切骨厚度標(biāo)定叉爪插入深達髕骨前滑囊，齒鉗在關(guān)節(jié)面上下邊靠在髕前皮質(zhì)上。開關(guān)置于“LOCK”位，鉗爪牢固地閉合，與髕骨咬合。

切骨和鉆孔(RESECTIONANDDRILING)以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨面齊平。其后移去導(dǎo)板，從外側(cè)、內(nèi)側(cè)、近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)以測量規(guī)檢查余留髕骨大小。所有測量應(yīng)是相等的。用鋸或骨銼解決不對稱處。以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨面齊平。其后移去導(dǎo)板，從外側(cè)、內(nèi)側(cè)、近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)以測量規(guī)檢查余留髕骨大小。所有測量應(yīng)是相等的。用鋸或骨銼解決不對稱處。也可將鋸片插入鉗爪的切骨面任一孔，抬高浮桿，鋸片因而固定于產(chǎn)生的槽隙內(nèi)，建議以1.19mm鋸片，保證切骨與切骨面平整。將手柄固定在翻轉(zhuǎn)的髕骨內(nèi)側(cè)，先前選定的模板固定到切骨面上，使三個鉆孔一個在外側(cè)，兩個在內(nèi)側(cè)。將模板牢固地貼附到切骨面，以相應(yīng)鉆頭鉆孔。

脛骨試件(THETRIALTIBIALCOMPONENT)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，以脛骨牽開器將脛骨向前半脫位。選擇表面覆蓋最大的脛骨托，但冠狀面上前方不要懸出。將脛骨托對線手柄連接到脛骨托試件上，手柄滑向左側(cè)，松開把手。膝關(guān)節(jié)極度屈曲，以脛骨牽開器將脛骨向前半脫位。選擇表面覆蓋最大的脛骨托，但冠狀面上前方不要懸出。將脛骨托對線手柄連接到脛骨托試件上，手柄滑向左側(cè)，松開把手。選擇有色、型號相配的塑料試件插入托內(nèi)。

股骨試件(TRIALREDUCTION)將速裝擊錘(QuickConnectSlaphammer)安裝到股骨打入器上，將股骨試件用股骨打入器夾持，在屈膝位將試件固定到準(zhǔn)備好的股骨髁表面上。平行于遠(yuǎn)側(cè)股骨面，兩邊對等前進，保存其精確準(zhǔn)備的輪廓。試件出現(xiàn)向后滑動傾向的最常見因素是前部切骨時上部斜面或前側(cè)切骨局限性。此外的因素是后髁切骨局限性。將前后及斜面切骨模塊重新放置在遠(yuǎn)側(cè)面，局限性的切骨適當(dāng)重切。將速裝擊錘(QuickConnectSlaphammer)安裝到股骨打入器上，將股骨試件用股骨打入器夾持，在屈膝位將試件固定到準(zhǔn)備好的股骨髁表面上。平行于遠(yuǎn)側(cè)股骨面，兩邊對等前進，保存其精確準(zhǔn)備的輪廓。試件出現(xiàn)向后滑動傾向的最常見因素是前部切骨時上部斜面或前側(cè)切骨局限性。此外的因素是后髁切骨局限性。將前后及斜面切骨模塊重新放置在遠(yuǎn)側(cè)面，局限性的切骨適當(dāng)重切。

試件復(fù)位(TRIALREDUCTION)所有假體試件安放到位后，小心地完全伸直膝關(guān)節(jié)，注竟內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定、前后及內(nèi)外側(cè)所有平面的對線。有不穩(wěn)存在時，調(diào)換以更厚的脛骨墊再復(fù)位。選擇襯墊的標(biāo)準(zhǔn)是提供伸屈膝的最大穩(wěn)定并允許完全伸直。髕骨有向外側(cè)半脫位或在其內(nèi)側(cè)有傾斜時，需行外側(cè)支持帶松解。在膝關(guān)節(jié)完全伸直位，使用對線手柄旋轉(zhuǎn)脛骨使其與股骨試件一致來調(diào)整脛骨試件的旋轉(zhuǎn)對線。在脛骨前側(cè)皮質(zhì)以電刀標(biāo)出適當(dāng)位置(通常屜骨假體的前緣中心位于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)1/3)。

下肢對線(OVERALLALIGNMENT)脛骨對線手柄(TiabialAlignmentHandle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對線桿裝到手柄上。對線桿將髖-膝-踝機械軸二等分，表達靜態(tài)對線對的。脛骨對線手柄(TiabialAlignmentHandle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對線桿裝到手柄上。對線桿將髖-膝-踝機械軸二等分，表達靜態(tài)對線對的。

脛骨平臺準(zhǔn)備(PLATEAUPREPARATION)膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，試件托(TrialTibialTray)安裝到對線手柄上，再安裝到已切骨的脛骨面上。注意已建立的電刀標(biāo)記的適當(dāng)旋轉(zhuǎn)對線。以二枚短固定釘插入標(biāo)有“口”的孔固定試件。

P.F.C.?通用型脛骨托及全塑脛骨準(zhǔn)備(PFCMODULARTRAYUHMWPETIBIAPREPARATION)選擇適當(dāng)?shù)拇蚩讓?dǎo)板，套筒、鉆及通用型脛骨柄打孔系統(tǒng)，從試件托上移去對線柄，在試件托上安裝大小合適的打孔導(dǎo)板。將合適大小的套筒安裝到打孔導(dǎo)板上，配套的鉆通過套筒鉆孔達松質(zhì)骨。選擇適當(dāng)?shù)拇蚩讓?dǎo)板，套筒、鉆及通用型脛骨柄打孔系統(tǒng)，從試件托上移去對線柄，在試件托上安裝大小合適的打孔導(dǎo)板。將合適大小的套筒安裝到打孔導(dǎo)板上，配套的鉆通過套筒鉆孔達松質(zhì)骨。大小合適的打孔器通過導(dǎo)板定位并敲擊直至打孔器肩部與導(dǎo)板接觸。然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形。

股骨鉆孔(THEFEMORALLUGDRILL)擬定股骨試件的內(nèi)外位置，通過內(nèi)外髁的孔鉆孔，以備植入物使用。

植入部件(IMPLANTINGTHECOMPONENTS)在植入假體之前，所有切骨面徹底沖洗、吸干。準(zhǔn)備骨水泥，在低粘狀態(tài)以注射器或以指壓使用，以保證骨水泥最大限度進入骨小梁。脛骨部件通用手柄安裝到脛骨托打入器(UniversalTibialTrayinserter)上，再裝到脛骨托上。脛骨托要仔細(xì)安裝，避免旋轉(zhuǎn)不良。完全坐入后，在通用手柄上部錘擊，塑料脛骨托打擊器可用于進一步打入脛骨托。注意錘擊時的力量均衡，避免任何方向的翹起或陷入骨松質(zhì)。

全塑脛骨部件(UHMWPETIBIACOMPONENT)當(dāng)裝入全塑脛骨假體時，將部件安裝在合適方向。以塑料脛骨托打擊器敲擊假體近端的中央扁平部分。去除脛骨平臺周邊多余的骨水泥，最后敲擊保證假體完全坐入。骨水泥加壓在骨水泥聚合時，將股骨試件放到準(zhǔn)備好的股骨上。完全伸膝以保證在股骨/脛骨假體界面上的壓力。保持輕度外翻應(yīng)力以保證植入物不傾斜內(nèi)翻。(在操作技術(shù)純熟的前提下，允許同時植入股骨假體并在伸直位加壓)骨水泥固化后，屈膝卸下股骨試件。輕輕去除所有溢出的骨水泥，需特別注意后部。

股骨部件(THEFEMORALCOMPONENT)髓腔入口以松質(zhì)骨填塞。徹底沖洗所有切骨表面。骨水泥涂于骨的前面、前斜面及遠(yuǎn)側(cè)面，股骨假體后斜面的內(nèi)冒夏后囂的內(nèi)面。必須小心保護假體關(guān)節(jié)面。將股骨假體安裝到股骨假體打入器上，注意對的定向。平行于遠(yuǎn)側(cè)面打入并保護有外形的寢面，直至植入物內(nèi)柱形突起完全咬合。然后松開打入器，以股骨敲擊器及錘子完畢坐入。用手術(shù)刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。然后松開打入器，以股骨敲擊器及錘子完畢坐入。用手術(shù)刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。

髕骨部件切骨面沖洗。骨水泥涂于表面，置于假體。髕骨夾(Patellarclamp)用于使假體在骨水測泥聚合時能完全坐入，并穩(wěn)定假體。它是以硅膠環(huán)為中心，置于植入假體關(guān)節(jié)面上，其金屬支撐板靠前側(cè)皮質(zhì)，避免皮質(zhì)受壓。當(dāng)與假體緊貼時，合上手柄，由鉗爪支撐直至聚合完畢。避免過度加壓，因會造疏松骨骨折。以刮匙去除所有溢出骨水泥。松開夾子，將鎖定手柄置于解鎖位，擠壓手柄，松開鉗爪。

脛骨襯墊(THETIBIALINSERT)卸下襯墊試件，將假體襯墊裝入已安裝的脛骨托、向后坐入，其前邊靠在唇上。以塑料錘敲擊前邊，使之通過金屬托的唇部到達預(yù)定位置，在周邊檢查擬定位置。也可在骨水泥工作期間的任一時刻插入脛骨襯墊。當(dāng)屈膝間隙狹窄時，卸下襯墊試件裝入假體襯墊也許很困難。此時，永久襯墊應(yīng)在用骨水泥固定股骨假體前安裝?？p合(CLOSURE)松開止血帶，電凝止血。在髕上囊置閉合負(fù)壓引流，通過外側(cè)支持帶引出。以間斷縫合重建脂肪墊、股四頭肌、髕韌帶、內(nèi)側(cè)支持帶。將膝關(guān)節(jié)由全伸至全屈，擬定髕骨軌跡及關(guān)節(jié)囊縫合的完整。最后注意抗重力屈曲的術(shù)后康復(fù)。皮下組織縫合，皮膚縫合或以縫合器關(guān)閉切口。

初次交叉韌帶替代型(CS)手術(shù)(CRUCIATESUBSTITUTINGPROCEDURE)CS假體的具體手術(shù)操作原理與CR型假體相似，不同點僅在于PCL切除和股骨髁間切骨。

股骨髁間切骨(THEFEMORALNOTCHCUT)在準(zhǔn)備好的股骨上安放股骨假體試件、固定，應(yīng)達成試件外側(cè)翼與股骨外側(cè)邊一致，盡也許避免側(cè)翼懸在外。以電刀標(biāo)記試件內(nèi)外側(cè)位置，將標(biāo)記線畫在股骨遠(yuǎn)端髁間溝每個邊的內(nèi)側(cè)。

股骨髁間溝導(dǎo)板(THEFEMORALNOTCHGUIDE)合適的股骨髁間溝導(dǎo)板放置在股骨遠(yuǎn)端，與切骨前面及遠(yuǎn)側(cè)面齊平，在以前標(biāo)記的股骨髁間溝兩條線中央。當(dāng)導(dǎo)板后側(cè)邊不能與切骨的后髁成一直線時，相應(yīng)重新切骨。斯氏釘按以下順序打入：(1)前部：(2)對側(cè)遠(yuǎn)端：(3)前部：(4)遠(yuǎn)端。以擺鋸及骨鑿行髁間溝切骨，建議用1/2″1.19mm鋸片。

也可使用股骨髁間溝/斜面導(dǎo)板行髁間溝及斜面切骨。中/小號植入物如以下箭頭所指，擬定導(dǎo)板的內(nèi)外側(cè)位置。

建議使用1.19mm擺鋸?fù)ㄟ^合適的切骨槽作成斜面形狀。如以上描述，髁間溝以雙側(cè)及上部切骨產(chǎn)生。建議使用1/2″建議使用1.19mm擺鋸?fù)ㄟ^合適的切骨槽作成斜面形狀。如以上描述，髁間溝以雙側(cè)及上部切骨產(chǎn)生。建議使用1/2″1.19mm鋸片。斯氏釘依排列順序打入：(1)前部；(2)對側(cè)遠(yuǎn)端；(3)前部；(4)遠(yuǎn)端。

股骨試件(THETRIALFEMORALCOMPONENT)股骨部件箱式組合(THEFEMORALCOMPONENTBOXASSEMBLY)1．將箱式試件的二個標(biāo)定桿(Ou㈩船crnb)裝入后髁隱窩。2．在隱窩前翼插入二個前部簽。3．旋轉(zhuǎn)位于箱體一側(cè)角部螺釘，鎖緊。注意：不要使螺釘過緊或試圖從箱式試件上移去螺釘，因會損害箱式試件的貼附。將股骨試件固定在準(zhǔn)備好的股骨遠(yuǎn)端，測定切骨準(zhǔn)確性。當(dāng)部件有向后旋轉(zhuǎn)傾向時(擺動彎曲)，前后切骨也許需要調(diào)整。出現(xiàn)向外側(cè)擺動的因素是髁間溝深度不夠。此時必須進行合適的所有調(diào)整。

附錄1股骨髓外定位系統(tǒng)(THEEXTERNALALIGNMENTSYSTEM)對于股骨畸形或已行全髖關(guān)節(jié)置換的病人，髓內(nèi)定位不合適。將短的髓內(nèi)桿連接到股骨定位器上(定為0°)，應(yīng)用對線塔及對線桿。術(shù)前找好股骨頭位置，不透射線的標(biāo)記物平行且剛好在腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)固定。前后位攝片擬定標(biāo)志，估計股骨頭中心。術(shù)中，將股骨頭定位器輕輕敲擊到不透射線標(biāo)志以大頭螺釘插入增強標(biāo)志孔，這樣鋪單后螺釘易于觸及，作為髖關(guān)節(jié)中心參考點。將髓內(nèi)桿重新插入髓腔，移去手柄，定位器安至桿上。將對線塔裝到定位器上，對線桿通過孔插入，向前達髖部，切骨如前述。

附錄2脛骨髓內(nèi)對線裝置(INTRAMEDULLARYALIGNMENTDEVICE)術(shù)前計劃使用Specialist髓內(nèi)脛骨對線器時，準(zhǔn)確選擇脛骨平臺上合適的進入點十分重要。多數(shù)情況下，該點位于脛骨棘上內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)二條線中心。少數(shù)情況下，也許偏離中心。使用全長下肢x線片，線由沿脛骨中心軸和在前后位通過測定脛骨干至少10cm以上的脛骨直徑中點組成。以這二點擬定的一條線向近側(cè)達膝關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)達踝關(guān)節(jié)，與脛骨平臺交界點擬定內(nèi)外側(cè)面上進針點。這條線應(yīng)在踝關(guān)節(jié)中心或靠近中心。假如不是這樣，通常是因脛骨過度彎曲，此時寧愿使用髓外對線系統(tǒng)。側(cè)位像上，一點在脛骨平臺中1/3，另一點在峽部中點擬定。通過以上二點所畫線將擬定側(cè)位像上脛骨缸內(nèi)對線桿放置的合適位置。這些線相交在脛骨平臺，它們的交界點決定合適的進針點。注意：髓內(nèi)對線桿的進入點擬定十分重要，它是髓內(nèi)對線器對線準(zhǔn)確的起始點。在首后及側(cè)位上，準(zhǔn)確選擇中立對線是容易達成的。

進入髓腔(ENTERINGTHEMEDULLARYCANAL)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，脛骨撐開器放置在PCL。之上，將脛骨向前半脫位。清除髁間區(qū)所有軟組織，脛骨棘切至最少涉及脛骨髁的最大限度。很便利地以5/16英寸階梯短鉆頭鉆出引導(dǎo)孔，保證準(zhǔn)確進入髓腔。髓內(nèi)桿向下插入髓腔直至與峽部緊密貼合。

髓內(nèi)脛骨對線導(dǎo)板(THEI.M.TIBIALALIGNMENTGUIDE)安裝導(dǎo)板(ASSEMBLINGTHEGUIDE)若需要后傾，可選擇3°或5°后傾切骨模塊。定位導(dǎo)板移去手柄，將髓內(nèi)脛骨對線導(dǎo)板裝在髓內(nèi)桿上，髓內(nèi)導(dǎo)板應(yīng)坐于切開脛骨棘齊平處。建議切骨水平定在8或10mm，可通過筆針完畢。將筆針設(shè)定在合適切骨刻度，固定在髁部中心最少影響側(cè)。也可通過切骨槽指示的相應(yīng)刻度，使用標(biāo)定桿前部的參考尺擬定切骨水平。想調(diào)整到切骨塊表面切骨，在前部尺上增長4mm。例如，在槽狀切骨塊上部切骨，要切骨8mm，則設(shè)定標(biāo)定桿于12mm，隨后在切骨塊表面切骨。注意，切骨塊上部刻有補償4mm。旋轉(zhuǎn)對線(ROTATIONALALIGNMENT)切骨水平擬定后，脛骨側(cè)對線塔插入脛骨切骨塊，旋轉(zhuǎn)至切骨塊中心與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3成一直線。長的對線桿通過合適孔插至踝部，與距骨中心成一直線。同法擬定外側(cè)對線。

固定切骨塊(SECURINGTHECUTTINGBLOCK)斯氏釘或l/8斯氏釘或l/8″鉆頭通過以“口”為標(biāo)記中央孔后側(cè)皮質(zhì)處。從切骨模塊上卸下髓內(nèi)對線器，然后卸下髓內(nèi)桿。注意：如需要，可通過卸下一枚釘子，允許另一個中心軸上滑動完畢內(nèi)外翻糾正。釘子通過一個更靠周邊的孔重新固定。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸?fù)ㄟ^切骨槽切除PCL附麗的髁間隆起。切骨要么通過切骨槽，要么通過筆針參考的上表面。通過骨槽切骨時，建議使用1．19mm鋸片。以骨鑿保護后交叉韌帶，窄的擺鋸?fù)ㄟ^切骨槽切除PCL附麗的髁間隆起。切骨要么通過切骨槽，要么通過筆針參考的上表面。通過骨槽切骨時，建議使用1．19mm鋸片。附錄3帶近側(cè)固定棘的髓外脛骨對線器膝關(guān)節(jié)置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、固定將脛骨對線器的踝部夾子放在踝關(guān)節(jié)近側(cè)。合適的橫向脛骨切骨板附至脛骨對線器上，近側(cè)棘放在脛骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模塊向后提起至近側(cè)脛骨，將帶有棘的頭部擰緊。膝關(guān)節(jié)置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、固定將脛骨對線器的踝部夾子放在踝關(guān)節(jié)近側(cè)。合適的橫向脛骨切骨板附至脛骨對線器上，近側(cè)棘放在脛骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模塊向后提起至近側(cè)脛骨，將帶有棘的頭部擰緊。下部組合在前后向平行于脛骨軸，成一直線。要后傾，將組合前提或換用斜面切骨塊。5°下部組合在前后向平行于脛骨軸，成一直線。要后傾，將組合前提或換用斜面切骨塊。5°以下斜面通常較合適。(提高5mm會產(chǎn)生約1°額外斜面)有每個刻痕代表1cm的參考。內(nèi)外對線幾乎平行于脛骨軸，但因外踝更加突出，將經(jīng)踝軸線二等分會導(dǎo)致偏離，使切骨內(nèi)翻。脛骨中線在經(jīng)踝中線內(nèi)側(cè)約3mm，下部組合內(nèi)移至可觸及的脛骨前嵴，通常達第二個垂直標(biāo)志。在3mm及6mm處有刻線標(biāo)記參考。在下部組合調(diào)整內(nèi)移平臺。將短棘坐于近側(cè)脛骨上，在內(nèi)/外前后及旋轉(zhuǎn)位固定，確立合適的旋轉(zhuǎn)。以可調(diào)節(jié)頭部靈活的固定把手，向前滑動切骨塊直至接觸到前部脛骨，擰緊固定手柄，將筆針的柱狀基部插入切骨塊槽隙，調(diào)至合適刻度。若想減少對髁部的累及，建議切骨8mm或10mm。若切骨依據(jù)是多切髁部，但但是多切除對側(cè)，選擇0mm或2mm刻度。以大的外側(cè)把手固定，將切骨塊調(diào)至筆針靠在髁部中心。

斯氏釘或1/8″斯氏釘或1/8″鉆頭通過標(biāo)有“口”的孔鉆入脛骨至剛好達后側(cè)皮質(zhì)。將切骨塊解鎖，松開黑色的外側(cè)把手，裝好把手固定松開的頭部，提起上桿，從切骨塊上卸下。將快速連接擊錘裝到頭部，從近側(cè)脛骨卸下固定棘。移開脛骨對線器，適當(dāng)切骨。

附錄4假體尺寸及上下相應(yīng)圖(FEMORALANDTIBIALINSERTCOMPATIBILTY)股骨

Size1.5

53AP/57ML

Size2

56AP/60MLSize2.5

59AP/63ML

Size3

61AP/66ML

Size4

65AP/71ML

脛骨墊片

Size

1.5

41AP/61ML

X

X

Size2

43AP/64ML

X

X

X

X

Size

2.5

45AP/67ML

X

X

X

Size3

47AP/71ML

X

X

X

X

Size

51AP/76ML

X

X

第六節(jié)全膝置換手術(shù)的韌帶平衡與間隙平衡技術(shù)全膝置換時的韌帶平衡(LIGAMENTOUSBALANCEINTOTALKNEEARTHROPLASTY)以下提及的韌帶松解順序?qū)m正內(nèi)外翻畸形及股四頭肌失衡十分重要。雖然沒有一致的順序，但有幾條原則：1．依術(shù)前設(shè)計，手術(shù)開始時行初步軟組織松解。2．不可以通過改變切骨量來消除軟組織攣縮建立平衡。3．最后糾正在試件復(fù)位時完畢。固定內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)韌帶松解(MEDIALLIGAMENTOUSRELEASEFORFIXEDVARUSDEFORMITY)去除周邊骨贅后，切除(1)內(nèi)外側(cè)半月板：(2)半月板-脛骨韌帶。對輕度小畸形者，通常已足夠。

(3)若需進一步松解，使用有弧度的骨鑿，將內(nèi)側(cè)韌帶深層后面的擴張部從脛骨附麗處松解。(4)更進一步松解可于內(nèi)側(cè)脛骨骨膜下作較大范圍的剝離。(5)試件復(fù)位后的進一步松解，是將內(nèi)側(cè)副韌帶的表淺部分從脛骨附麗點松解。一般來講，僅在與顯著屈曲攣縮有關(guān)的嚴(yán)重畸形才需要此環(huán)節(jié)。

固定外翻畸形的外側(cè)韌帶松解(LATERALLIGAMENTOUSRELEASEFORFIXEDVALGUSDEFORMITY)去除外側(cè)骨贅后，初步松解涉及：(1)切除外側(cè)半月板；(2)從脛骨附麗點松解髂脛束。髕骨假體試件復(fù)位后軌跡不良時，需行股四頭肌外側(cè)支持帶松解。(3)在縱切面上，從內(nèi)側(cè)面松解外側(cè)支持帶。注意保護膝外上動脈；膝外上動脈穿過支持帶表面時，在肌間隔是游離的。當(dāng)支持帶切開達關(guān)節(jié)線水平上時，將其向近側(cè)牽開：當(dāng)切開向上延伸達肌間隔時，將其向遠(yuǎn)端牽開。(4)若需進一步松解，可通過橫向延長切口遠(yuǎn)側(cè)末端達髕骨外側(cè)緣，向后達外側(cè)副韌帶。

(5)外側(cè)支持帶及腘繩肌腱可從股骨髁上松解并允許向后滑動，完畢進一步松解。(6)更進一步的松解，通過評價后交叉韌帶，在必要時切除。注意：環(huán)節(jié)5及6可優(yōu)先選擇。(在選擇較少限制的假體時，外側(cè)副韌帶的松解應(yīng)十分小心，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn))若平衡規(guī)定再松解，則(7)向后擴大分離，游離肌間隔。(8)游離腓腸肌外側(cè)頭。注意保護后外側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。股二頭肌的插入點位于腓總神經(jīng)之上，要注竟保持完整。

后交叉韌帶平衡(BALANCINGTHEPOSTERIORCURCIATELIGAMENT)交叉韌帶保存型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，試件復(fù)位后，可確認(rèn)PCL緊張的三個指征：有限屈曲伴股骨過度滾回、脛骨托前部翹起、屈膝時可觸及韌帶緊張。也許的因素是殘存的后/后內(nèi)側(cè)骨贅及游離體如半月板殘留碎片等。因此，最先暴露時，所有周邊的后側(cè)骨贅潔除非常重要，半月板切除徹底及擬定PCL附麗點同樣很重要。問題一般源于未能清除半月板后角，涉及后部半月板-股骨韌帶及未能清除粘連的滑膜。

手術(shù)醫(yī)師選擇加大后傾時，總共不應(yīng)超過7°，由于后傾過大會使伸屈時韌帶平衡困難。因此，將PCL回縮較好。PCL回縮在脛骨附麗點或股骨附麗點均可，但固股骨附麗點前后纖維由伸膝轉(zhuǎn)變?yōu)榍r張力不同，作為對該附麗點會加大撕脫也許的妥協(xié)，建議最初回縮選擇脛骨附麗點。上圖顯示PCL張力在整個運動范圍的變化。在伸膝位，PCL前束松弛，僅后束緊張。在屈膝位，PCL前束緊張，少量后束松馳。

回縮：在骨膜下，沿著整個近側(cè)邊抬起脛骨附麗點，以至于韌帶可逐步回縮直至試復(fù)位時屈曲張力滿意于正常的髕骨軌跡。若PCL仍緊張，可在股骨附麗點進一步松解。為減少由此引起的松弛也許，使用可代償?shù)钠ヅ涠雀叩拿劰菈|。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，逐步銳性游離股骨附麗處緊張的纖維直至可以安裝可代償部件，同時無脛骨托的前部翹起。注意：殘存的后部骨贅或未找到的骨片會撞擊部件和導(dǎo)致脛骨托翹起。(當(dāng)PCL過度緊張而平衡困難時，建議切除PCL改用CS假體)

評估伸膝間隙(EVALUATINGTHEEXTENSIONGAP)膝關(guān)節(jié)完全伸直位，在其內(nèi)外側(cè)使用板狀撐開器撐開。伸膝間隙外形必須成矩形，若成梯形，二側(cè)軟組織必須平衡(見附錄1)。注意：不應(yīng)以切骨代替軟組織平衡。用一套充填塊測定間隙，指示脛骨襯墊的適當(dāng)厚度，建議試復(fù)位時再次測量。膝關(guān)節(jié)完全伸直位，在其內(nèi)外側(cè)使用板狀撐開器撐開。伸膝間隙外形必須成矩形，若成梯形，二側(cè)軟組織必須平衡(見附錄1)。注意：不應(yīng)以切骨代替軟組織平衡。用一套充填塊測定間隙，指示脛骨襯墊的適當(dāng)厚度，建議試復(fù)位時再次測量。使用充填塊測定伸屈間隙時。測定伸膝間隙加用1mm的墊片，測定屈膝間隙時移去墊片。這將補償在遠(yuǎn)側(cè)及后側(cè)切骨的1mm差別。

伸屈膝時殘留的緊張(RESIDUALTIGHTNESSINFLEXIONANDEXTENSION)選用不同厚度的脛骨襯墊或額外脛骨切骨，兩者均同時影響伸屈膝間隙，若選擇切骨，建議在脛骨近側(cè)切骨2mm。斯氏釘重新放至脛骨前部皮質(zhì)的鎖孔，切骨塊置于釘上，使用標(biāo)有+2的孔，重新切骨。僅屈膝時殘留緊張這是一種需要回縮PCL來緩解緊張的情況?；乜s可依上述進行。殘留的后側(cè)骨贅、軟組織及游離體也許是影響因素，必須解決。罕見的情況是合適切骨后，緊張仍存在，此時也許需要增長5°后傾，將釘子重新放置在前側(cè)皮質(zhì)，安裝5°切骨塊，使用指示孔“口”，最終后傾不應(yīng)超過7°。也可通過使用小一號股骨假體來解決屈膝緊張，前提是能避免股骨前部凹槽。斯氏釘重新放在股骨遠(yuǎn)側(cè)面，將指定切骨模塊固定，重新切骨。在后髁額外切骨時，屈膝間隙增長。

膝關(guān)節(jié)伸屈間隙平衡(BALANCINGFLEXIONANDEXTENSIONGAPS)關(guān)節(jié)線保持正常者，通常在試件復(fù)位時伸屈膝間隙已平衡。但在有術(shù)前畸形及攣縮者，也許存在不平衡。殘存屈曲攣縮在伸膝受限、屈膝不受限者，股骨遠(yuǎn)端切骨過多會影響伸膝間隙但不影響屈膝間隙。而適當(dāng)支持帶松解、清除后部骨贅及疤痕組織后，攣縮仍存在時，可視嚴(yán)重限度，在股骨遠(yuǎn)側(cè)增長切骨2-4mm。斯氏釘重新放到股骨前后側(cè)本來的位置，將切骨模塊裝到釘子上，使用+2的孔作為解決攣縮需要的增長截骨量，在遠(yuǎn)側(cè)重新切骨。隨后重新在斜面切骨以保證準(zhǔn)確的外形；不在前后切骨。因會影響伸膝時韌帶緊張度，但不影響屈膝時韌帶緊張度。

測定屈膝間隙(MEASURINGFLEXIONGAP)使用充填骨塊在屈膝90°測定間隙。在測定期，lmm的墊片用于測定伸膝間隙，在測定屈膝間隙時要移去，這樣可補償遠(yuǎn)側(cè)及后側(cè)切骨面的1mm差別。進一步的股骨遠(yuǎn)側(cè)切骨，需要建立對等的伸屈膝間隙，斯氏釘移回到在股骨前側(cè)皮質(zhì)的初始位置，使用指示的+2及+4孔重新固定遠(yuǎn)側(cè)切骨塊。長的對線桿應(yīng)通過距骨中心，平行于外側(cè)脛骨軸安放。

第七節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后解決與康復(fù)指導(dǎo)對的的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后解決和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)，也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容。術(shù)后解決失當(dāng)或康復(fù)措施不力都也許直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。一、術(shù)后解決·手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流裝置，并自足向大腿以彈性繃帶輕微加壓包扎，以促進靜脈回渣。有條件時可使用專用的靜脈泵或彈力襪以防止深靜脈柱塞。·保持負(fù)壓引流通暢并計量，根據(jù)引流呈決定取除引流的時間，-般在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除。對出血較多的病例應(yīng)進行輸血，有條件的可采用引流血過濾回輸，避免使用止血藥物。·術(shù)后使用抗生素2-3天，必要時可延長使用時間。復(fù)查血象?！みm當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，以使病人可以耐受康復(fù)訓(xùn)練?！せ贾Ц?、鼓勵肢體活動，休息時肢體應(yīng)保持伸直位以防止屈曲攣縮-·必要時可適當(dāng)使用低分子量肝素等藥物防止下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的形成(延續(xù)術(shù)前用藥)。二、康復(fù)措施與指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是容易被外科醫(yī)生所忽視的內(nèi)容，而這正是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，術(shù)后缺少有效的康復(fù)訓(xùn)練或訓(xùn)練方法的失誤對手術(shù)效果會產(chǎn)生很大的悲觀影響。因此，掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)原則，針對不同患者的個體化的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是病人在接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵。康復(fù)原理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)既要有助于增強膝關(guān)節(jié)伸屈肌群的肌力，以獲得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又要獲得膝關(guān)節(jié)的滿意的活動度。按照這一規(guī)定，康復(fù)方案將整個康復(fù)過程循序漸進地分為四個階段：1、起始康復(fù)階段(initialrehabilitation)：旨在消除疼痛，井同時減輕肌萎縮及炎癥反映。對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者可用冰袋加壓包扎患肢以減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹。采用各種有效的鎮(zhèn)痛措施涉及鎮(zhèn)痛泵、或非甾體類抗炎藥物有助于減輕疼痛及炎癥反映?；贾伤念^肌等長收縮可有效地防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生，術(shù)后初期患膝的CPM(Continuouspassivemotion}鍛煉有助于關(guān)節(jié)的活動，術(shù)后當(dāng)天或次日開始的CPM訓(xùn)練從40°開始并爭取在一周內(nèi)超過90°。2、中間康復(fù)階段(intermediaterehabilitation)：這一階段的目的在干在不增長疼痛、腫脹的前提下發(fā)展肋力。發(fā)展肌力的方法涉及結(jié)合漸進抗阻訓(xùn)練進行的終末伸膝鍛煉及各種體位下的直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉過程中患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹則除應(yīng)作相應(yīng)的對癥解決處，尚應(yīng)酌情減少訓(xùn)練強度。3、遞進康復(fù)階段(advancedrehabilitation)：此階段的目的是獲得適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動范圍(rangeof~motion，ROM)，獲得最大的肌力并提高肌耐力。增強肌力的方法與前兩階段相似，條件允許時可臂助于各種裝置協(xié)助進行訓(xùn)練。4、恢復(fù)活動階段{returntoactivity}：這一階段的目的是讓患者選擇某一項或幾項特定的活動方式井繼續(xù)進行發(fā)展肌力和增強耐力的訓(xùn)練，直至患膝的功能達成預(yù)期的目的。發(fā)展肌力的訓(xùn)練方法1、股四頭肌等長收縮是能有效防止肌萎縮增強肌力的一種初期康復(fù)手段。股四頭肌是伸膝裝置中的動力部分，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴張部有著重要的穩(wěn)定和平衡作用，其中股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維(Vastusmedialoblique，VMO)對維持髕股對線具有更重要的作用。取仰臥位，對側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲以避免腰椎的壓力。患側(cè)股四頭肌作等長收縮，每次連續(xù)5-10秒，如此往復(fù)進行。每次收縮的時間不宜過長，等長收縮使肌肉無氧代謝產(chǎn)生的乳酸刺激肌肉微循環(huán)血管擴張，利于肌組織攝取營養(yǎng)。對術(shù)后有些患者由于膽怯疼痛而不愿做股四頭肌自主收縮者，可用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(transcutanouselectricalnervestimulation，TENS)的方法使股四頭肌收縮，刺激強度應(yīng)介于其感覺和運動閾之間，每次刺激時間約10分鐘，對不能耐受TENS帶來的疼痛和不適的患者可于電刺激前用冰袋按摩。2、直腿抬高鍛煉(straightlegraises)可以在仰臥、俯臥及側(cè)臥位進行。但是應(yīng)當(dāng)注意健側(cè)臥位患肢的直腿抬高及髖外展是禁忌的，因素在于這非但無益于VMO的鍛煉，反而加強了股外側(cè)的肌力，加劇了VMO與股外側(cè)股之間的失衡，從而加重了患膝的疼痛，仰臥位的直腿抬高鍛煉原動肌為股四頭肌，腘繩肌為拮抗肌，這樣可使股四頭肌、腘繩肌的肌力均得到增強，有助于增強患膝的穩(wěn)定性。最近的解剖學(xué)研究表白VMO起源干內(nèi)收大肌腱的大部分和內(nèi)收長肌腱的一部分，并且髖內(nèi)收時VMO的電活動顯著高于股外側(cè)肌，因此患側(cè)臥位進行患肢的直腿抬高髖內(nèi)收鍛煉，選擇性增強VMO的肌力有顯著的療效。3、終末伸膝鍛煉(terminalkneeextension)即在屈膝小于90°的范圍內(nèi)對抗重力作伸膝鍛煉，其理論依據(jù)在于肌電圖研究表白在伸膝活動的最后30°VMO的活動非?；钴S，因而可選擇性地增強VMO的肌力。這種鍛煉具有顯著的臨床療效，患者對這種鍛煉方式也較易耐受，鍛煉時，可在患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°，而后使足跟抬離床面直至患膝伸直，如此循環(huán)往復(fù)進行。所有這些鍛煉均必須在無痛的條件下進行，并且必須遵循選擇性發(fā)展VMO肌力，同時最大限度地減少髕股間壓力的原則。一般而言，鍛煉的強度為每日兩次，每次10-15分鐘，井根據(jù)患膝的功能狀態(tài)按股四頭肌等張收縮→直腿抬高(各種體位)→終末伸膝鍛煉→漸進抗阻訓(xùn)練的順序循序漸進地進行。經(jīng)典的漸進抗阻訓(xùn)練(progressiveresistiveexercise，PRE)是由Delorme于1945年初次提出的，其原理基于重負(fù)荷、少反復(fù)次數(shù)的練習(xí)有助于發(fā)展肌力，中檔負(fù)荷多反復(fù)次數(shù)有助于發(fā)展耐力的原則，其設(shè)計的具體方法為先測某一肌群完畢反復(fù)10次的最大負(fù)荷量(10repetitionmaximum．10RM)，取該量為其后負(fù)重抗阻練習(xí)的基數(shù)，分三組進行。第一組，取10RM的l/2量，反復(fù)l0次：第二組取10RM的3/4量，反復(fù)10次：第三組用10RM全量，反復(fù)10次。每組練習(xí)中間休息1分鐘，天天進行一次。每周復(fù)查10RM一次，據(jù)此修正練習(xí)時的實際負(fù)荷量，井以此作為下一周鍛煉的基數(shù)。對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過程中需發(fā)展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而應(yīng)根據(jù)患者的情況嚴(yán)格按照個體化、量力、安全和循序漸進的原則進行。增強關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)(ROM練習(xí))：增進關(guān)節(jié)活動范圍是指針對手術(shù)后組織粘連或肌痙攣而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)練習(xí)，因此其重要目的是對活動受限關(guān)節(jié)進行牽伸(stretching)但又不損及正常組織。Viidik的研究表白，纖維組織具有粘彈性(viscoelasticity)，表現(xiàn)為：·非線性的應(yīng)力一應(yīng)變關(guān)系：隨著牽伸應(yīng)力的增大，組織內(nèi)受牽伸的纖維數(shù)也逐步增長，組織長度相應(yīng)增長，抗應(yīng)變強度也漸漸增大。·滯后袢(hyateresisloop)：在組織受應(yīng)力牽引延長后，除應(yīng)力組織長度不沿本來延長的軌跡恢復(fù)，而是要延長一點。·蠕變(creep)：在組織受牽伸而延長后維持應(yīng)力．組織還可以繼續(xù)緩慢地延伸，并且在反復(fù)多次牽拉后也有類似的蠕變，表現(xiàn)為牽拉至同樣長度所需的應(yīng)力逐步減小?！?yīng)力松馳(stressrelaxation)：在組織受應(yīng)力牽伸而延長后，如維持長度不變，組織內(nèi)因受體牽伸而提高的張力隨時間的延長而逐步下降。根據(jù)以上特性，Viidik認(rèn)為短時間大強度的牽伸重要作用于粘滯彈性，當(dāng)牽伸力去除后，組織傾向干恢復(fù)原長。長時間，中檔力量的連續(xù)牽伸則作用于粘滯彈性和粘滯性，當(dāng)牽引力去除后，不完全恢復(fù)原長，因而可獲得較好的持久效果。大多數(shù)牽伸訓(xùn)練可以并且應(yīng)當(dāng)由患者單獨完畢，少數(shù)則需借助于被動牽伸完畢。不同的治療組根據(jù)以上原則及患者的具體病情所編制的鍛煉體操也各不相同。近年來有報道采用本體感覺神經(jīng)肌肉強化技術(shù)(Proprioceptiveneuromuscularfacilitation．PNF)應(yīng)用到牽伸鍛煉中去，具有滿意的臨床效果。其原理是當(dāng)原動肌牽伸至最高峰時，拮抗肌亦將收縮，通過本體反射強中的神經(jīng)肌肉通道，被牽伸的肌肉會進一步放松，從而更加利于牽伸。將PNF技術(shù)較多地應(yīng)用于腘繩肌的牽伸鍛煉?？裳杆俑淖児伤念^肌，腘繩肌之間的不均衡的力量比，從而在短期內(nèi)糾正膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形。耐力訓(xùn)練(enduranceoraerobictraining)：這是指以發(fā)展體力、耐力為目的的醫(yī)療訓(xùn)練活動。作為一種運動形式，耐力等于力、距離、反復(fù)次數(shù)的乘積。因此，耐力量指在一定強度下，一定期間內(nèi)(>15-30分鐘)反復(fù)同一運動周期的運動。康復(fù)措施·術(shù)后當(dāng)天或次日起使用CPM裝置被動活動膝關(guān)節(jié)多數(shù)患者，應(yīng)使其出院前達成超過90度的關(guān)節(jié)活動度活動范圍從3()度開始遞增．麻醉過后即可進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，并積極或被動活動踝關(guān)節(jié)。·防止屈曲攣縮由于患者的術(shù)前因素或術(shù)后的疼痛保護導(dǎo)致的腘繩肌痙攣常使膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮，可采用沙袋壓迫、膝關(guān)節(jié)支具或伸直位石膏在ROM訓(xùn)練的間隙期使用，夜間睡眠時可使膝關(guān)節(jié)處在逼迫伸直位?！は碌刎?fù)重和行走訓(xùn)練一旦疼痛緩解，患者即可使用助行器或拄拐下地。根據(jù)使用的固定方法和患者的骨質(zhì)條件，決定是否適于初期負(fù)重訓(xùn)練。對使用骨水泥固定的假體，在膝關(guān)節(jié)骨性條件正常的情況下，創(chuàng)傷反映期過后，即可在保護下進行部分或完全負(fù)重的行走訓(xùn)練，而對于非骨水泥固定的假體和進行了植骨的病例，則要延遲完全負(fù)重的時間?！みM一步的ROM訓(xùn)練：ROM訓(xùn)練應(yīng)在出院后堅持進行，直至達成醫(yī)生盼望的假體的設(shè)計的最大范圍。目前假體設(shè)計提供的ROM可以超過110度甚至可達成基本正常的135度。出院后應(yīng)在醫(yī)生的隨訪指導(dǎo)下進行壓腿、積極過屈、下蹲等動作的訓(xùn)練。但對于因假體安裝問題或某些后穩(wěn)定型假體在屈曲度上的限制，應(yīng)避免過屈導(dǎo)致后方的撞擊?！ぜ×τ?xùn)練：通過上述康復(fù)原則中提出的方案循序漸進地進行等長、等張訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練?！だ懑煟何锢懑煼ㄉ婕盁岑煼案哳l電刺激療法等。圖示

第八節(jié)全膝置換術(shù)后并發(fā)癥的解決與防止圖示TKA術(shù)后的并發(fā)癥特別是關(guān)節(jié)內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥曾經(jīng)是骨科醫(yī)生和受術(shù)者對這一手術(shù)抱有顧慮的重要因素。只有充足結(jié)識和采用有效的措施減少并發(fā)癥的出現(xiàn)率，并且在并發(fā)癥出現(xiàn)后可以妥善的解決和治療，才有也許使醫(yī)生和患者獲得對TKA手術(shù)的信心，這一點在我國目前全膝手術(shù)開展尚未普及的情況下尤顯重要。一、感染在初期的膝關(guān)節(jié)置換病例中，初期或晚期的感染曾經(jīng)是量重要和最有威脅的并發(fā)癥之一。但近年來的報告其感染率已低于1%，也不再是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素。術(shù)前與術(shù)中的防止性抗生素應(yīng)用、高凈化度的層流手術(shù)室、封閉式的手術(shù)衣、術(shù)后的負(fù)壓引流和抗生素應(yīng)用等措施可以明顯地減少感染的發(fā)生率。手術(shù)中仔細(xì)地縫合切口和在出現(xiàn)傷口愈合不佳時的初期解決可以避免因傷口因素導(dǎo)致的假體外露和因切口感染發(fā)展成為關(guān)節(jié)內(nèi)感染。對初期或晚期的再染解決的關(guān)鍵是初期發(fā)現(xiàn)和及時有效的解決。對任何感染的跡象都要爭取獲得診斷以采用必要的抗感染措施，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、細(xì)胞計數(shù)、同位素掃描等手段可以獲得有用的診斷信息。對明確的急性關(guān)節(jié)感染，應(yīng)果斷地切開關(guān)節(jié)作徹底的沖洗和清創(chuàng)，在假體未松動時，可保存假體，進行灌洗治療，大多數(shù)病例可望保存假體獲得痊愈。對假體因晚期感染而松動的病例，在清創(chuàng)的同時需取出假體，以抗生素骨水泥填補和保存間隙，并連續(xù)使用抗生素，以待二期置換。只有少數(shù)病例無法進行二期TKA手術(shù)，而不得已采用關(guān)節(jié)融合。(具體內(nèi)容見下節(jié))二、深靜脈栓塞和肺栓塞下肢深靜脈栓塞(DVT)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后值得引起高度重視的問題，在TKA的手術(shù)病例中較THA有更高的發(fā)生率，可達40％以上，也是該手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。而肺栓塞(PE)雖較少見，但可導(dǎo)致猝死的嚴(yán)重后果。國內(nèi)對全關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT/PE的發(fā)生率少有大樣本的報告，問題的關(guān)鍵也許是缺少初期準(zhǔn)確的診斷方法。目前診斷DVT的手段重要是靜脈造影和超聲檢查，臨床對肢體腫脹的觀測往往并不可靠。DVT發(fā)生的時間在術(shù)后3-5天及術(shù)后2周前后最高。防止的重要方法涉及術(shù)后的初期活動、避免使用促凝血藥和防止性使用低分子肝素等。防止藥物特別是低分子量肝素的應(yīng)用可以明顯減少DVT等發(fā)生率。對已出現(xiàn)的深靜脈栓塞患者，應(yīng)避免劇烈活動以防止血栓脫落導(dǎo)致PE，采用患肢抬高并輔以低分子量肝素、丹參等藥物，多數(shù)患者可逐漸緩解。此外，脂肪栓塞在TKA手術(shù)中亦見有報道。三、腓總神經(jīng)損傷在TKA手術(shù)的病例中，腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達1~5％，發(fā)生因素大多由于在糾正膝外翻畸形時的操作誤傷或牽拉傷。因而，在外側(cè)松解時，應(yīng)盡也許暴露腓總神經(jīng)并妥善保護。術(shù)后防止敷料包扎過緊或石膏壓迫。一旦出現(xiàn)，應(yīng)放松膝關(guān)節(jié)包扎，膝關(guān)節(jié)屈曲，積極使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，多數(shù)可經(jīng)一段時日自行緩解。四、骨折和髕韌帶撕脫對于手術(shù)操作不妥或患者骨質(zhì)條件較差的病例，有時可導(dǎo)致脛骨、股骨及髕骨的骨折。手術(shù)中盡也許多地保存骨質(zhì)、特別是股骨前髁不可過度切骨，避免粗暴操作，進行髕骨置換葉保存足夠的髕骨厚度，可減少骨折的發(fā)生。大多數(shù)的骨折可以通過保守治療獲得骨愈合，只有在骨折不穩(wěn)定的情況下才也許需要內(nèi)固定。髕韌帶撕脫常發(fā)生在髕韌帶的脛骨結(jié)節(jié)附著部，與手術(shù)中為更廣泛的暴露而過度地剝離了然韌帶的附著有關(guān)。當(dāng)發(fā)生了髕韌帶撕脫時，患者將出現(xiàn)伸膝障礙，不完全的撕脫可以通過保守方法，而完全的撕脫則必須將其通過內(nèi)固定重新附著。五、髕骨并發(fā)癥TKA手術(shù)中，髕骨并發(fā)癥有較高的比例。較常見的是髕骨半脫位與脫位、髕骨彈響、髕骨骨折、髕骨假體磨損和松動。目前歐美不同流派的膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對是否常規(guī)置換髕骨仍存在爭論，但對退變磨損嚴(yán)重的髕骨進行置換己被大家所接受。較新型的假體設(shè)計較多地考慮了髕股假體的匹配，在股骨假體前方設(shè)立了類似滑車的凹槽。問題是骨關(guān)節(jié)炎的病例多數(shù)有髕骨外側(cè)移位趨向，因此，股骨假體的適度外旋、髕骨的對的安裝以及必要時進行髕外側(cè)支持帶松解對恢復(fù)髕股軌跡、防止脫位是有效的。此外，髕骨面切除時保存足夠的髕骨厚度、選擇合適大小的髕骨假體、采用確切的骨水泥固定等有助于減少髕骨并發(fā)癥的發(fā)生。六、關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)可因患者的韌帶功能和肌力缺陷、手術(shù)中軟組織平衡不妥、假體安裝失誤，以及對關(guān)節(jié)穩(wěn)定條件差而又選擇了非限制性的假體等因素引起。術(shù)前認(rèn)真地評價關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度、選擇合適的假體、術(shù)中盡也許地保存關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)并使軟組織平衡，以及精確地安裝假體并通過合適厚度的脛骨墊片維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與活動度的平衡，是防止術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要環(huán)節(jié)。輕度或中度的不穩(wěn)可以通過肌力訓(xùn)練、支具保護、力學(xué)物理療法及軟組織的再平衡手術(shù)獲得穩(wěn)定。而重度的不穩(wěn)使關(guān)節(jié)喪失功能的病例則需要通過二次手術(shù)更換高限制性的假體以獲得穩(wěn)定。七、假體松動與全髖置換術(shù)同樣，假體松動仍是目前困擾關(guān)節(jié)置換手術(shù)的最重要因素，也是影響膝關(guān)節(jié)假體使用壽命的重要因素。對TKA手術(shù)而言，脛骨假體的松動遠(yuǎn)較股骨假體為多。假體的設(shè)計與安裝、負(fù)重力線的重建、膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的運動模式對假體的機械與生物力學(xué)影響是導(dǎo)致假體松動的重要因素。手術(shù)中假體安裝的不平衡和對線錯誤導(dǎo)致的不正常的負(fù)重應(yīng)力所導(dǎo)致的假體松動是不可忽視的。此外，聚乙烯磨損與骨水泥斷裂、脛骨近端的骨質(zhì)疏松等也是導(dǎo)致松動的重要因素。目前對TKA的研究重點也較多地集中在如何減少松動的發(fā)生。假體設(shè)計的改善和更多的生物力學(xué)研究成果的應(yīng)用、保證準(zhǔn)確對線和精確安裝的配套操作器械、純熟的操作技術(shù)和經(jīng)驗以及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)在TKA中的應(yīng)用，已使TKA的初期松動率有了明顯的下降。除上述因素外，還應(yīng)注旨在手術(shù)中盡也許地保存質(zhì)地堅硬的皮質(zhì)下骨，特別是控制脛骨截骨量可使脛骨有足夠的承受力。八、聚乙烯部件的磨損和假體斷裂盡管所使用的材料相同，但脛骨聚乙烯部件的磨損較全髓關(guān)節(jié)的聚乙烯臼更為明顯，這也許與脛股間隙內(nèi)更易蓄積骨水泥和聚乙烯磨屑以及膝關(guān)節(jié)更復(fù)雜的生物力學(xué)特性所致。目前的大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)的脛骨假體都由金屬托和聚乙烯墊兩部分組成，其優(yōu)點是由于運用金屬背和骨界面的應(yīng)力減少了聚乙烯的變形，和必要時可單純更換聚乙烯墊，但使聚乙烯的相對厚度減少。因此，選擇高質(zhì)量的超高分子量聚乙烯(UHWPE)材料制造、手術(shù)中徹底清除各種碎屑、選用稍厚的脛骨墊(10mm左右)等方法可以相對地延長磨損的時間。此外，股骨-脛骨關(guān)節(jié)面的匹配度也是影響聚乙烯部件磨損的重要因素，高匹配度的可活動襯墊假體可使聚乙烯磨損減少聚乙烯部件和金屬部件的斷裂是最少見的并發(fā)癥，也許與力學(xué)紊亂及材料自身的磨損和疲勞有關(guān)?？傊瑢KA而言，并發(fā)癥的積極防止和對的解決同樣重要。

第九節(jié)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后感染的防止和診治感染是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后具劫難性的和需付出昂貴代價的并發(fā)癥。隨著對其結(jié)識的進一步和TKA技術(shù)的完善，其發(fā)生軍由初期1%-23%降至目前1%-2%。根據(jù)累及范圍．將TKA術(shù)后感染分為淺層感染(未累及關(guān)節(jié)囊內(nèi))和深部感染(累及關(guān)節(jié)囊內(nèi))；根據(jù)起病及病程，分為急性或初期感染和慢性或遲發(fā)感染。本節(jié)就TKA后感染的危險因素及防止，診斷和治療介紹如下。一．TKA后感染的危險因素及其防止TKA術(shù)前因素：既往半月板、滑膜手術(shù)或多次翻修術(shù)導(dǎo)致的膝周瘢痕形成，攣縮或畸形增長TKA難度，延長手術(shù)時間；患者高齡，一般情況差，糖尿病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用皮質(zhì)激素治療，合并慢性尿道感染等多方因素均是TKA后感染的危險因素。圍手術(shù)期因素：1．手術(shù)野皮膚細(xì)菌學(xué)：皮膚表面細(xì)菌涉及常居共生菌和暫居菌。暫居菌一般不進入健康皮膚深層，消毒后短期內(nèi)不會再現(xiàn)常居共生菌消毒后3-4小時內(nèi)會逐漸再現(xiàn)于手術(shù)野皮膚。術(shù)前沐浴和防止性運用抗生素可有效減少皮膚細(xì)菌數(shù)和術(shù)后感染；手術(shù)區(qū)備皮可導(dǎo)致多處擦傷致金葡菌繁殖；黏附性塑料手術(shù)貼膜作用不擬定，若浸以碘液可延緩常居共生菌繁殖，減少切口處細(xì)菌數(shù)。Tanzer發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前防止性抗生素和皮膚清潔技術(shù)不能徹底消除手術(shù)野皮膚菌群，有4．6％表皮葡萄球菌和44％金葡菌對標(biāo)準(zhǔn)防止性抗生素耐藥，術(shù)前對手術(shù)區(qū)皮膚進行培養(yǎng)，篩選合適抗生素和皮膚清潔技術(shù)可有效消除耐藥菌，減少術(shù)后感染。2．術(shù)前防止性抗生素：TKA術(shù)前防止性抗生素可明顯減少術(shù)后感染發(fā)生率，其選擇常依據(jù)TKA后感染的細(xì)菌學(xué)經(jīng)驗和藥敏實驗，頭孢呋辛和頭孢孟多最常用，必要時合并使用氨基糖甙類抗生素，靜脈給藥時間為止血帶充氣前10分鐘，術(shù)后8小時，16th時，如同期行雙側(cè)TKA，在行第二個TKA止血帶充氣前10分鐘需追加一次劑量。靜脈途徑氨基糖苷類抗生素不能在膝關(guān)節(jié)骨和軟組織達成有效濃度，而抗生素骨水泥可在局部形成較長時間抑菌濃度，尤以與周邊組織接觸面濃度量高，常用抗生素有慶大霉素，妥布霉素，其釋放量，時程與抗生素種類，濃度，對骨水泥聚合反映穩(wěn)定性，骨水泥種類，顆粒直徑，孔徑和表面積大小有關(guān)。3．手術(shù)環(huán)境：超凈空氣一般指手術(shù)室空氣中帶菌顆粒不超過10cfu/m3。用傳統(tǒng)通氣系統(tǒng)合并封閉式手術(shù)衣可達成標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)結(jié)束時，周邊細(xì)菌數(shù)較切口部位高，也許與周邊手術(shù)人員移動有關(guān)：層流系統(tǒng)合并帶排氣管手術(shù)衣可使空氣污染小于1cfu/m3，但超凈空氣價格昂貴，帶排氣管手術(shù)衣行動不便，術(shù)者交流困難，而封閉式手術(shù)衣方便，合并層流系統(tǒng)亦可達成目的。有報道層流較傳統(tǒng)通氣感染率上升1．4％-3．9%，也許與術(shù)者位于切口上方，干擾層流有關(guān)；而Torbjorm報道層流明顯減少手術(shù)野空氣污染。傳統(tǒng)棉織手術(shù)衣難以克制身體向外排菌，正常人靜息時向外排菌約100,000微粒/小時，中檔活動時約1,000,000微粒/小時，全身活動時約2,000,000微粒/小時，手術(shù)室人員數(shù)，移動率均可影響空氣質(zhì)量，有報道約90%-95％切口感染來源于空氣，封閉式或帶排氣管手術(shù)衣可有效控制和移除身體排出的細(xì)菌。4．手術(shù)因素：TKA時需抬高患肢，驅(qū)血后上止血帶，阻斷血流，僅有原血流的1%通過髓內(nèi)血管循環(huán)，故顯著減少術(shù)中出血，但導(dǎo)致的低氧狀態(tài)減少機體對微生物的抵抗力：驅(qū)血同時也去除肢體血中未被組織攝取的防止性抗生素；術(shù)中需做外側(cè)副韌帶松解者，若采用內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切口，部分或所有切除髕下脂肪墊，分離膝上外側(cè)血管等操作引起髕骨及周邊軟組織血供障礙，使切口易于感染，術(shù)中采用髕骨外翻技術(shù)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)分離韌帶，吊帶保護血管等技術(shù)可防止之。5．假體因素：鉸鏈型假體TKA者較全髁或單髁假體感染率高，可達6．2％-9．4％：金屬背假體產(chǎn)生的磨屑可克制巨噬細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬能力，致遲發(fā)性感染較聚乙烯假體明顯升高，有研究表白金葡菌、假單胞菌與金屬假體相關(guān)性高，表皮葡萄球菌與聚乙烯假體相關(guān)性高。細(xì)菌易于在大多數(shù)生物材料和破壞的膠原纖維表面增殖，與宿主細(xì)胞競爭生長。若宿主細(xì)胞初期覆蓋假體，細(xì)菌增殖困難，引發(fā)感染少；如細(xì)菌與假體表面發(fā)生時間依賴性結(jié)合，分泌糖蛋白形成生物膜保護細(xì)菌免受宿主防御機制和抗生素的襲擊，一旦宿主抵抗力下降，則感染復(fù)發(fā)，形成生物膜保護能力最強的細(xì)菌涉及金葡菌，表皮葡萄球菌，假單胞菌，與臨床TKA后感染常見菌一致。骨水泥從多孔表面漏出其單體對宿主細(xì)胞涉及淋巴細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，操作時導(dǎo)致局灶骨壞死，骨水泥聚合熱損壞骨等因素導(dǎo)致骨-骨水泥-假體界面成為無血管區(qū)，缺少對細(xì)菌的抵抗九損傷的膠原纖維易被細(xì)菌黏附；假體金屬離子滲到周邊組織可刺激細(xì)菌代謝，所有這些因素增長TKA后感染的也許性，用抗生素骨水泥可有效防止。6．膝關(guān)節(jié)術(shù)后引流：術(shù)后膝關(guān)節(jié)引流可改善皮膚和關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)生率。術(shù)后因素：髕骨周邊皮膚血液重要由膝內(nèi)、外血管由后向前走行供應(yīng)，TKA手術(shù)切口選擇不妥可導(dǎo)致血供障礙，切口氧分壓低，易引起淺層感染，可向深部侵犯；通過選擇合適切口，輕柔牽拉軟組織，仔細(xì)止血，無張力縫合可有效防止；富含血管的內(nèi)側(cè)腓腸肌皮瓣可解決術(shù)后軟組織全層壞死；術(shù)后合理運用CPM可增長切口氧含量，減少感染率。術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位皮膚、尿道、胃腸道、口腔粘膜等部位感染，同時合并宿主因素如免疫克制、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、運用皮質(zhì)激素、假體松動等，則會引起血源性假體感染。牙科手術(shù)如拔牙、牙周刮除術(shù)、牙內(nèi)手術(shù)等可導(dǎo)致長達30分鐘的暫時性菌血癥，引起假體感染。Barry建議對TKA后具上述宿主因素者行上述牙科手術(shù)時需在術(shù)前1小時和術(shù)后8小時防止性運用一代頭孢菌素以防止TKA后感染；但不主張對健康者行常規(guī)牙科手術(shù)時均防止性運用抗生素。二．TKA后感染的診斷診斷TKA后感染需綜合考慮病史，臨床癥狀，體征及輔助檢查：(一)病史：具有上述危險因素行TKA者。(二)臨床癥狀與體征：急性或初期感染可表現(xiàn)發(fā)熱，系統(tǒng)癥狀，膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，僵硬，水腫，切口處流液，破潰等，診斷較容易：慢，陛或遲發(fā)感染已形成竇道者診斷不難；亞急性，低毒力菌或隱匿性感染癥狀不典型，診斷較難，對TKA后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛者應(yīng)高度懷疑感染直到診斷明確。(三)輔助檢龜1．血常規(guī)，血沉：TKA后感染者僅有16％出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高，血沉平均88mm/hr，非感染者為40mm/hr，有明顯差異，但約66％非感染者亦有血沉上升。2．細(xì)菌學(xué)檢查：涉及切口拭子培養(yǎng)，關(guān)節(jié)抽吸液和術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)或PCR解決。切口拭子培養(yǎng)一般僅用于表淺感染；術(shù)前抽吸液檢查是診斷TKA后深部感染和指導(dǎo)抗生素選擇的最有效手段，操作簡樸，方便。抽吸液細(xì)菌培養(yǎng)需5天，敏感性80％-100％，特異性100％，其敏感性受標(biāo)本收集方法，培養(yǎng)基類型，培養(yǎng)時間，運用抗生素等因素影響，己用抗生素治療者需停藥2-3周后培養(yǎng)方故意義：PCR技術(shù)需時僅24-36小時，敏感性可達100％。3．x線：TKA后感染者x線可表現(xiàn)假體松動，周邊性骨炎，局灶溶骨，多發(fā)性放射密度減少線等征象，但非感染因素亦可有上述征象，特異性不高。4．放射性核素掃描：常用的有MDP-99mTc，In-WBC，HMPAO-WBC，99mTc-亞錫膠體閃爍法骨掃描等，其中后者可明顯提高TKA后感染診斷的準(zhǔn)確性。5．術(shù)中冰凍切片組織學(xué)檢查術(shù)中滑膜，骨及其他組織冰凍切片組織學(xué)檢查有助于亞急性或隱匿性感染的診斷，感染者多表現(xiàn)急性或慢性炎癥反映，而非感染者多表現(xiàn)纖維化，異物反映或慢性炎癥反映。關(guān)節(jié)抽吸液細(xì)菌培養(yǎng)和PCR解決結(jié)果顯示：TKA后感染的病原菌以金葡菌，表皮葡萄球菌最常見，大多凝固酶陰性，另一方面為假單胞菌，類白喉桿菌，梭狀芽胞桿菌，鏈球菌等，沙門氏菌，奈瑟氏菌，克雷伯桿菌，分支桿菌，真菌等亦有報道。三．TKA后感染的治療治療TKA后感染的目的是消除感染，膝關(guān)節(jié)達成無痛，盡也許恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。TKA后淺層感染僅需制動，靜脈予抗生素，傷口清創(chuàng)，二期縫合等措施即可治愈：淺層感染一旦發(fā)展為深部感染或起病即為深部感染者，需根據(jù)感染的長期性，細(xì)菌毒力和宿主因素(年齡，一般健康狀況，免疫克制等)等指標(biāo)選擇合適治療方。以下簡介TKA后深部感染的治療方法：(一)抗生素：初期單獨運用抗生素治療TKA后感染的效果差，感染清除率最高僅達27％，大多僅能控制癥狀，減少切口引流液，卻可致骨丟失，連續(xù)疼痛和功能障礙，故單獨使用僅限于不能耐受手術(shù)或壽命有限者、目前抗生素通常以靜脈給藥全身作用和抗生素骨水泥局部作用與手術(shù)治療配合使用。(二)清創(chuàng)，保存假體：僅行滑膜切除術(shù)，對骨和軟組織清創(chuàng)，不去除假體和骨水泥。初期總有效率僅29％。對出現(xiàn)感染癥狀30天內(nèi)或TKA后30天內(nèi)出現(xiàn)的感染，無骨炎和假體松動者，初期感染控制率60％-100％，遲發(fā)血源性感染控制率71％。Mclaren對長柄假體固定堅實，骨-骨水泥-假體界面無可供細(xì)菌侵入的溝隙，去除假體也許引起明顯骨丟失者行保存假體的清創(chuàng)術(shù)，短期感染清除率100％。故在上述的特殊情況下可選擇此術(shù)。(三)一期假體再植術(shù)：去除假體和所有骨水泥，對骨和軟組織徹底清創(chuàng)，切除竇道，滑膜，壞死或缺血組織，更換新假體，以抗生素骨水泥固定，骨丟失可用自體或同種骨塊或片狀骨移植。術(shù)后需制動2-3周，靜脈予抗生素至少4-6周。其優(yōu)點有縮短住院日，費用低，減少手術(shù)次數(shù)，保存運動功能和軟組織健康；但其感染清除率僅為77％。(四)二期假體再植術(shù)：手術(shù)涉及三階段，(1)去除假體和骨水泥，對骨和軟組織徹底清創(chuàng)，置抗生素骨水泥珠或間隔墊于關(guān)節(jié)腔，關(guān)閉切口。(2)間隔期以腸外途徑予敏感抗生素治療。(3)感染消除后，軟組織，骨質(zhì)，伸膝裝置條件好，即可植入新假體，以抗生素骨水泥或抗生素自體或同種骨固定。間隔期小于2周者稱初期再植，其感染清除率僅為35％-48％，現(xiàn)以少用；間隔期在4-6周以上者稱延遲再植，其感染清除率高，不用抗生素骨水泥者81％-94％，用骨水泥者90％-96%。功能恢復(fù)不如非感染性翻修，一系列報道示二期假體再植術(shù)后KSS評分平均80-90分，HSS評分平均78-87分，功能評分平均70-86．5分。影響二期假體延遲再植術(shù)效果的因素有：(1)細(xì)菌毒力：Hirakawa報道低毒性凝固酶陰性的葡萄球菌，鏈球菌的清除率為80％，混合感染清除率71．4%，耐甲氧西林金葡菌清除率66．7%。亦有報道二期延遲再植效果與致病菌種類和感染時間無關(guān)。(2)既往手術(shù)史：初次TKA后感染治療成功率達92%，而多次手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡，骨切除術(shù)，TKA翻修)者感染清除率僅為41%。(3)抗生素骨水泥活動間隔墊是以抗生素骨水泥在模具中制成類似膝關(guān)節(jié)假體的形狀，具有提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動范圍和軟組織健康的優(yōu)點；內(nèi)側(cè)腓腸肌旋轉(zhuǎn)皮瓣有效覆蓋膝周，解決膝周軟組織攣縮和切口并發(fā)癥．達成無張力縫合，移植的肌肉改善局部血供及生物學(xué)環(huán)境．提高宿主防御機制，有助于抗生素的輸送和組織愈合，但手術(shù)時間延長，暴露面積大，如感染未控制時移植，失敗率可達45％-71%，故應(yīng)嚴(yán)格掌握