河南大藥房經(jīng)營(yíng)許可證籌建資料

行政許可申請(qǐng)書申請(qǐng)人姓名：*****身份證號(hào)碼：410526198*********住址：河南省***********號(hào)所在單位：*********堂大藥房電話：1556******郵編：45****0申請(qǐng)單位名稱：*******堂大藥房法定代表人：*****地址：*********北門口206號(hào)電話：1*******2郵編：******0委托代理人姓名：身份證號(hào)碼：住址：電話：郵編：行政許可申請(qǐng)事項(xiàng)：籌建申請(qǐng)■首次申請(qǐng)□變更□延續(xù)□其他申請(qǐng)事實(shí)和理由：遵循藥品零售企業(yè)合理布局的原則，方便***區(qū)******城小區(qū)居民及附近居民群眾用藥及時(shí)、安全、有效，特向縣局申請(qǐng)?jiān)诨?********城小區(qū)北門口開辦藥品零售企業(yè)。附：行政許可申請(qǐng)材料清單（2-1）行政許可申請(qǐng)人：委托代理人：年月日注：行政許可申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個(gè)人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。行政許可申請(qǐng)材料清單序號(hào)序號(hào)材料名稱數(shù)量備注1行政許可申請(qǐng)書及材料清單、申辦人籌建申請(qǐng)各12藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表各13個(gè)人簡(jiǎn)歷、身份證、畢業(yè)證、資格證復(fù)印件各14擬設(shè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所方位圖及周邊環(huán)境各15周邊環(huán)境情況說明各16法定代表人等的自我保證聲明各17縣局考核證明材料各18行政許可受理通知單各19企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件各1行政許可申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料的實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人：法定代表人（或委托代理人）：年月日行政許可機(jī)關(guān)受理承辦人：行政機(jī)關(guān)印章（專用印章）年月日注：本文書一式兩份，一份送達(dá)申請(qǐng)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔?；I建申請(qǐng)****食品藥品監(jiān)督管理局：*****大藥房遵循藥品零售企業(yè)合理布局的原則，使*******小區(qū)居民及附近居民群眾購(gòu)買和使用藥品方便、及時(shí)，特向縣局申請(qǐng)?jiān)?**縣******門口籌建藥店。特此申請(qǐng)******藥房201****09月02日*****同志個(gè)人簡(jiǎn)歷個(gè)人基本信息：姓名：***畢業(yè)院校：****學(xué)專業(yè)：*****學(xué)歷：專科身份證號(hào)：410526******教育背景：1997.9-2001.7河中理科2001.9-2004.7******學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷：********部門質(zhì)量管理員一職2008-2014年******管一職2014-2017.05年***********同志個(gè)人簡(jiǎn)歷個(gè)人基本信息：姓名：****畢業(yè)院校：****院專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷：本科身份證號(hào)：41050*******教育背景：1997.9-2001.7河南****科2008.03-2011.01新鄉(xiāng)******業(yè)工作經(jīng)歷：2011~2014年任****師助理一職2014~2017.05年任******師一職 *****同志個(gè)人簡(jiǎn)歷個(gè)人基本信息：姓名：***畢業(yè)院校：南陽*****院專業(yè)：中醫(yī)學(xué)學(xué)歷：本科身份證號(hào)：41052319*****教育背景：2004.09-2007.07***院中****工作經(jīng)歷：2012.09-2015.08福******診2016.01-2017.01福建省惠******長(zhǎng)******堂大藥房周邊環(huán)境情況說明****大藥房，位于******門口，門市經(jīng)營(yíng)面積90平方米。周邊醫(yī)療、教育、商業(yè)區(qū)聚集，有*****中、圣****物生活廣場(chǎng)等社會(huì)資源，門前路面已硬化，附近無污染源，環(huán)境衛(wèi)生。***大藥房***年09月02日自我保證聲明自從事醫(yī)藥相關(guān)工作以來，無違反《藥品管理法》第75條、82條規(guī)定的情況。特此保證保證人簽字：日期：自我保證聲明自從事醫(yī)藥相關(guān)工作以來，無違反《藥品管理法》第75條、82條規(guī)定的情況。特此保證保證人簽字：日期：自我保