內(nèi)科四大穿刺

內(nèi)科四大穿刺第1頁(yè)/共46頁(yè)人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔，分別由壁層胸膜、腹膜、心包膜和臟層胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)有少量液體，液體來自壁漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。正常成人胸腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml，在腔內(nèi)主要起潤(rùn)滑作用。當(dāng)漿膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生和回吸收不平衡時(shí)，引起積液，分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。當(dāng)胸膜腔、腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體時(shí)，分別稱為氣胸、氣腹。漿膜腔的概念第2頁(yè)/共46頁(yè)胸膜腔胸膜（pleura）是一層薄而光滑的漿膜，具有分泌和吸收等功能。可分為互相移行的內(nèi)、外兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，為臟胸膜（visceralpleura）或肺胸膜（pulmonarypleura）；外層襯于胸腔壁內(nèi)面，為壁胸膜（parietalpleura）。臟胸膜：緊貼于肺表面，與肺實(shí)質(zhì)緊密結(jié)合，在肺葉間裂處深入于裂內(nèi)，包被各肺葉。壁胸膜：分為四個(gè)部分-①胸膜頂，包被在肺尖上方；②肋胸膜，貼附在胸壁內(nèi)面,與胸壁易于剝離；③縱隔胸膜，呈矢狀位、貼附于縱隔兩側(cè)；④膈胸膜，與膈上面緊密結(jié)合的部分。胸膜腔：胸膜的臟、壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液（正常成人胸腔液<20ml），有潤(rùn)滑作用，可減少呼吸時(shí)的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張。第3頁(yè)/共46頁(yè)胸膜腔穿刺術(shù)Thoracentesis

第4頁(yè)/共46頁(yè)第一部分適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.診斷性穿刺:胸膜腔積液性質(zhì)的判斷2.治療性穿刺:胸腔積液-抽液以減輕對(duì)肺臟的壓迫閉合性氣胸-抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫膿胸-抽吸膿液引流治療惡性或結(jié)核性胸腔積液-胸腔內(nèi)注射藥物治療禁忌證（相對(duì)）1．病情垂危、極度衰弱不能耐受者。2．劇烈咳嗽難以定位者。穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥者。凝血機(jī)制障礙或血友病患者。第5頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟2.患者準(zhǔn)備：

進(jìn)行醫(yī)患溝通，使其了解此項(xiàng)操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解《知情同意書》，請(qǐng)患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查心率、血壓等生命征。情緒緊張的患者，術(shù)前可肌注安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以鎮(zhèn)靜、止咳。一、術(shù)前準(zhǔn)備1.實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備：實(shí)習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，了解胸腔穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證，復(fù)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本操作的全過程（術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后注意事項(xiàng)等），經(jīng)老師批準(zhǔn)后方能進(jìn)行。第6頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟4.診斷性穿刺相應(yīng)準(zhǔn)備：

如為診斷性穿刺，應(yīng)按照需要填寫實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單和準(zhǔn)備相應(yīng)的容器。一次性胸穿包3.物品及器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、治療盤（內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無(wú)菌手套（兩副）試管、容器、血壓計(jì)、0.1％腎上腺素等。第7頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟二、術(shù)中操作術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。

1.選取合適的穿刺體位：患者取反向騎椅位，雙手臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取45°仰臥位，患側(cè)前臂置于枕部。使肋間隙增寬。2.確定穿刺點(diǎn)：A.氣胸抽氣減壓--患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。B.胸腔積液--胸部叩診實(shí)音最明顯處。積液較多時(shí)--肩胛下角線、腋后線7-8肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。小量積液或包裹性積液--根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。仰臥位--腋中線5-6肋間。3.標(biāo)記穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。

第8頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟4.消毒：每次用2根碘酒(或碘伏、安爾碘)棉簽(或1個(gè)碘酒棉球)，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外依次消毒，范圍直徑l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒精棉簽(或1個(gè)酒精棉球)脫碘,共3次。半打開胸穿包。5.戴無(wú)菌手套：手套內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無(wú)菌區(qū)域。6.鋪巾、檢查器械：全部打開胸穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管，檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無(wú)漏氣。鋪蓋消毒孔巾。第9頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟7.局部麻醉：為不損傷肋間動(dòng)、靜脈及神經(jīng)，浸潤(rùn)麻醉須選擇穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣推進(jìn)。以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(可告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，在定位點(diǎn)（下一肋骨上緣）皮下注射一0.5×0.5cm皮丘（皮下出現(xiàn)橘皮樣改變，毛孔擴(kuò)大明顯）。再垂直胸壁進(jìn)針，自皮下至胸膜壁層進(jìn)行局部麻醉，邊進(jìn)針邊回抽無(wú)血液后方可推注麻藥，直至抽出液體后退針并估算進(jìn)針深度。第10頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟8.穿刺：右手握持穿刺針（無(wú)菌紗布包裹），將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處（或用血管鉗夾閉硅膠管），將穿刺針尖斜面向上。以左手食指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚(此時(shí)告知患者穿刺過程中不要講話和咳嗽，有不適即搖手示意)，右手持針經(jīng)穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣沿麻醉針進(jìn)針路線垂直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當(dāng)針鋒阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸膜腔(此時(shí)可見硅膠管與針頭相接處有液體)。接上50ml注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通（或令助手放開止血鉗），并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動(dòng)。術(shù)者用注射器抽液。第11頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟9.抽液：術(shù)者用注射器抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。取下注射器，將胸水注入容器中，計(jì)量并送常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查。診斷性抽液取50～100ml（200ml)即可；治療性抽液首次不超過600ml（700，800ml)，以后每次不超過l000ml(1200ml）。如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。如惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胞膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。

閉合性氣胸患者抽氣量：每次不超過l000ml,每日或隔日抽氣一次。10.拔針：抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，用紗布?jí)鹤♂樋滋幍钠つw，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。第12頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟三、術(shù)后處理1.詢問患者感受，檢查生命征：告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無(wú)不適。扶患者變換坐位，檢查生命征，觀察5分鐘。2.送患者回病房，繼續(xù)觀察：如無(wú)異常，送患者回病房，交待其臥床休息，囑三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、氣急等不適。3.物品處理：整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。4.送檢標(biāo)本。5.做好穿刺記錄。第13頁(yè)/共46頁(yè)第一部分注意事項(xiàng)1.操作前應(yīng)向患者闡明穿刺目的，以消除其顧慮，取得配合。2.穿刺應(yīng)沿下一肋骨上緣垂直進(jìn)針，以免損傷肋骨下的神經(jīng)和血管。3.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。4.嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止胸腔感染。進(jìn)針勿太深，避免肺損傷，引起液氣胸。操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔,始終保持胸腔負(fù)壓。第14頁(yè)/共46頁(yè)第一部分注意事項(xiàng)5.抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～100ml，以減壓為目的者，第一次不超過600ml，以后每次不超過1000mL。如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可以用無(wú)菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或疼痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml。7.嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。第15頁(yè)/共46頁(yè)第一部分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.出血--肋間動(dòng)靜脈損傷所致。2.氣胸--穿刺針?biāo)鸬姆螕p傷，或者穿刺或引流操作時(shí)空氣逆流到胸腔引起。3.血?dú)庑?-肺實(shí)質(zhì)與臟層胸膜損傷，血管受損。4.休克--麻醉不充分導(dǎo)致胸膜劇烈疼痛伴發(fā)迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致胸膜休克(pleuralshock)—極為嚴(yán)重的胸膜反應(yīng)。5.肺水腫--長(zhǎng)期萎陷的肺可因突然的再膨脹而引起血管通透性過強(qiáng)而致肺水腫，在排氣或胸腔積液引流后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴、低氧血癥等癥狀。6.腹腔臟器損傷--在沒有超聲波準(zhǔn)確定位情況下，行8、9肋間穿刺則可能會(huì)損傷腹腔臟器如肝、脾等。第16頁(yè)/共46頁(yè)腹膜腔穿刺術(shù)Abdominocentesis第17頁(yè)/共46頁(yè)腹膜腔腹膜（peritoneum）屬于漿膜，由間皮及其下的結(jié)締組織構(gòu)成，覆蓋于腹、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，薄而透明，光滑且有光澤。依其覆蓋的部位不同可分為壁腹膜或腹膜壁層和臟腹膜或腹膜臟層。壁腹膜（Parietalperitoneum）

：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；臟胸膜（Visceralperitoneum）

：包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。在組織結(jié)構(gòu)和功能方面可視為臟器的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。腹膜腔（peritonealcavity）：臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。腹膜腔內(nèi)含少量漿液（正常成人腹腔液<50ml），有潤(rùn)滑和減少臟器運(yùn)動(dòng)時(shí)相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜腔，因而可經(jīng)輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通，容易出現(xiàn)感染。第18頁(yè)/共46頁(yè)腹膜腔腹膜腔腹腔積液第19頁(yè)/共46頁(yè)適應(yīng)證：1.診斷性穿刺：常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助確定病因。2.治療性穿刺：A.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；B.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療；C.行人工氣腹作為手段。如注入定量的空氣以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。腹腔鏡手術(shù)前行人工氣腹擴(kuò)大手術(shù)野。適應(yīng)證和禁忌證第20頁(yè)/共46頁(yè)第一部分禁忌證：1.因既往手術(shù)或炎癥（如結(jié)核性腹膜炎）腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。2.有肝性腦病先兆者。3.極度衰弱、精神異常等不能耐受或配合者。

4.腸梗阻。5.腹部膨隆而非腹水者，包括腸脹氣、妊娠、巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊等。6.凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重出血傾向者。7.穿刺部位皮膚軟組織感染。禁忌癥適應(yīng)證和禁忌證第21頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟一、術(shù)前準(zhǔn)備⒈實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備：查閱病歷，了解腹部B超結(jié)果及穿刺目的，重點(diǎn)測(cè)血壓、脈搏等生命征，量腹圍，檢查腹部移動(dòng)性濁音。其他準(zhǔn)備同胸腔積液穿刺術(shù)前準(zhǔn)備。⒉患者準(zhǔn)備：囑其排空尿液以防穿刺損傷膀胱。其他注意事項(xiàng)同胸腔穿刺。3.物品及器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、治療盤（內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無(wú)菌手套（兩副）、0.1％腎上腺素、容器、試管等。一次性腹穿包第22頁(yè)/共46頁(yè)操作步驟二、術(shù)中操作

術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。

1.選取合適的穿刺體位：根據(jù)病情和需要可取半臥位、臥位，并盡量使患者舒適，以便能夠耐受較長(zhǎng)的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行診斷性穿刺，取側(cè)臥位為宜。如需放腹水，背部先墊好腹帶。第23頁(yè)/共46頁(yè)操作步驟

2.確定穿刺點(diǎn)：A.通常選臍與左側(cè)髂前上棘連線的中、外1／3交點(diǎn)，須在腹直肌外側(cè)穿刺，此處不易損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。B.如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右1～1.5cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全且容易愈合。C.少量腹水行診斷性穿刺的病人取側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線交點(diǎn)處穿刺；D.包裹性積液，需在B超定位指導(dǎo)下穿刺。第24頁(yè)/共46頁(yè)操作步驟3.標(biāo)記穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位后可用龍膽紫作記號(hào)。4.消毒：同胸腔積液穿刺術(shù)。半打開腹穿包。5.戴無(wú)菌手套，鋪消毒孔巾，檢查器械。同胸腔積液穿刺術(shù)。6.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，于穿刺點(diǎn)處先打皮丘，然后自皮膚逐層向下浸潤(rùn)麻醉至腹膜壁層。垂直腹壁邊進(jìn)針邊回抽邊推藥，回抽無(wú)血液后方可推注麻藥，直至抽到液體退針。估算進(jìn)針深度。

第25頁(yè)/共46頁(yè)7.穿刺

A.診斷性穿刺：以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持帶有7號(hào)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45°斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔（腹水量較少的診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，穿刺針垂直刺入即可），待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已穿過腹膜壁層進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送檢。完畢后拔出穿刺針，局部蓋上消毒紗巾，以膠布固定，幫患者蓋上被子。B.治療性穿刺：大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針座接有橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織移行0.5～1.0cm，再垂直刺入（或先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，然后穿刺，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開），徐徐推進(jìn)，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔

，用止血鉗固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中計(jì)量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。若腹水流出不暢，可將穿刺針稍做移動(dòng)或稍變換體位。操作步驟第26頁(yè)/共46頁(yè)操作步驟8.放液、拔針：放液時(shí)不宜過多過快，一次放液通常不超過3000ml，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。放液后拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，用力按壓數(shù)分鐘。用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。第27頁(yè)/共46頁(yè)三、術(shù)后處理

1.告之患者穿刺過程已完畢，詢問其感受。2.術(shù)后測(cè)量患者腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。3.如無(wú)異常，送患者回病房。囑其仰臥，使穿刺孔位于上方，避免穿刺側(cè)臥位?？煞乐垢顾疂B漏。三天內(nèi)保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察患者有無(wú)腹痛、頭暈等不適。4.整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。5.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。6.做好穿刺記錄。操作步驟第28頁(yè)/共46頁(yè)1.術(shù)前告知患者排空尿液，以防穿刺時(shí)損傷充盈的膀胱。2.穿刺點(diǎn)應(yīng)避開炎癥感染局部。3.術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。4.腹水量多者的放液，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛0.5～1cm后再垂直進(jìn)入腹膜腔（即迷路穿刺）。5.左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。6.進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快太深，以免刺破腸管。

7.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。8.放液速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不超過3000ml，以后每次放液不超過3000ml～5000ml。大量引流時(shí)為了預(yù)防血壓下降，須注意引流速度，并行以引流平衡的輸液。注意事項(xiàng)第29頁(yè)/共46頁(yè)10.術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問患者有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察其呼吸、脈搏及面色等，若有異常如發(fā)生休克，或在抽液過程中出現(xiàn)血液，應(yīng)停止操作，使患者安靜平臥并予輸液、擴(kuò)容等處理。11.術(shù)后囑患者平臥1-2h（8-12h，24h)，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用消毒火棉膠封閉穿刺孔，并用蝶形膠布粘貼，再用多頭腹帶包裹腹部。12.大量放液后宜將預(yù)先包扎在腹部的多頭腹帶逐步收緊，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。13.放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。14.作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。注意事項(xiàng)第30頁(yè)/共46頁(yè)第一部分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.休克--腹壓驟降使得內(nèi)臟血管擴(kuò)張，腸系膜血管床血液積存（mesentericpooling）而引起循環(huán)血液的重新分布，結(jié)果導(dǎo)致血壓低下。這是一種低血容量性休克，急需補(bǔ)液治療。2.腹膜炎--當(dāng)腸道被穿破或穿刺過程中未嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行，可導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。如果腸管被刺穿，不要立即將針拔出，盡可能地將腸管內(nèi)的空氣吸引使內(nèi)壓下降后，再拔針，同時(shí)給抗生素并嚴(yán)密觀察病情。3.出血--腸壁血管損傷或腹腔內(nèi)臟器穿破所致。腹壁血管受損可用壓迫止血法處理。內(nèi)部臟器受損酌情開腹手術(shù)。第31頁(yè)/共46頁(yè)漿膜腔積液的檢測(cè)漏出液—非炎性積液。主要原因：（1）血漿膠體滲透壓降低，當(dāng)血漿清蛋白低于25g/L時(shí)，血管與組織間滲透壓平衡失調(diào)，水分進(jìn)入組織或漿膜腔形成積液。見于晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營(yíng)養(yǎng)不良等；（2）毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高，液體進(jìn)入漿膜腔形成積液。見于如慢性充血性心衰、靜脈栓塞；（3）淋巴管阻塞，如絲蟲病或腫瘤壓迫等，積液可為乳糜樣。分類：根據(jù)漿膜腔積液產(chǎn)生的原因不同及性質(zhì)不同，可將其分為漏出液和滲出液兩大類。滲出液—炎性積液。炎癥時(shí)由于病原體的毒素、組織缺氧及炎性介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管通透性增加，血液中大分子物質(zhì)如清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等及各種細(xì)胞成分滲出血管壁。主要原因：（1）感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌、病毒或支原體等；（2）非感染性：如外傷、化學(xué)性刺激（血液、尿素、胰液、膽汁和胃液等）（3）惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病也可引起類似滲出液的積液。第32頁(yè)/共46頁(yè)漿膜腔積液的檢測(cè)項(xiàng)目一、一般性狀(常規(guī)）檢測(cè)：

顏色、透明度、比重、凝固性二、化學(xué)檢測(cè)：

Rivalta試驗(yàn)、蛋白定量試驗(yàn)、葡萄糖測(cè)定、乳酸測(cè)定、LDH測(cè)定三、顯微鏡檢測(cè)：

細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類、脫落細(xì)胞檢測(cè)、寄生蟲檢測(cè)四、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：

如已經(jīng)確定為滲出液，則應(yīng)進(jìn)行無(wú)菌操作離心沉淀，沉淀物涂片染色查找病原菌，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。第33頁(yè)/共46頁(yè)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化因素刺激顏色（外觀）淡黃色，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微混混濁比重<

1.018，>

1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量<25g/L

>30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常<100×106/L，常>500×106/L細(xì)胞分類淋巴、間皮細(xì)胞為主中性粒或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌積液/血清總蛋白<0.5>0.5積液/血清LDH比值<0.6>0.6LDH

<200IU>200IU漏出液和滲出液的鑒別第34頁(yè)/共46頁(yè)第一部分骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。

適應(yīng)證

1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。

2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測(cè)寄生蟲。

3長(zhǎng)期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。

4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。第35頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟1.穿刺部位選擇①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。

2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。

3.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。第36頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。

5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。第37頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。

7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

第38頁(yè)/共46頁(yè)第一部分注意事項(xiàng)1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷。

2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

3.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。

4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。

5.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。

第39頁(yè)/共46頁(yè)第一部分腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價(jià)值、簡(jiǎn)便易行，亦比較安全。

適應(yīng)證

1．診斷性穿刺：有以測(cè)定腦脊液壓力（必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動(dòng)力學(xué)檢查）。進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。

2．治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網(wǎng)膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。第40頁(yè)/共46頁(yè)第一部分操作步驟1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2．確定穿刺點(diǎn)，以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3．常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手