凝血解讀的學(xué)習(xí)教案

凝血解讀的學(xué)習(xí)教案第1頁/共37頁內(nèi)容第2頁/共37頁正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡第3頁/共37頁正常止血過程血管壁損傷血小板收縮組織因子血小板激活膠原暴露PF3首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)共同凝血途徑繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血流變慢止血血塊收縮交聯(lián)纖維蛋白血小板收縮蛋白第4頁/共37頁正?？鼓到y(tǒng)抗凝血系統(tǒng)細(xì)胞抗凝PF3體液抗凝抗凝血酶蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物抑制FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa肝素滅活5.8因子、限制活性10因子與血小板結(jié)合、增強(qiáng)纖維蛋白溶解凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白抑制FXaca2+抑制TF-Ⅶa復(fù)合物ca2+、磷脂調(diào)節(jié)FXa、FXIa阻止血栓形成第5頁/共37頁纖維蛋白溶解系統(tǒng)外激活途徑外源性激活途徑內(nèi)激活途徑纖溶酶原PLGFⅫa、Ku-PA、t-PASK、UK纖溶酶PLG纖維蛋白原可溶性纖維蛋白纖維蛋白X.Y.D.E.B1-42A.B.C.H

X.Y.D.E.B15-42A.B.C.H

X.Y.D.E.DD

第6頁/共37頁凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過程被稱為凝血。它們部分由肝生成。可以為香豆素所抑制。為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，Ⅻi等。什么是凝血因子？第7頁/共37頁第8頁/共37頁新的標(biāo)準(zhǔn)放棄了以下因子因子XIII以后被發(fā)現(xiàn)的凝血因子，經(jīng)過多年驗(yàn)證，認(rèn)為對(duì)于凝血功能，無決定性的影響，不再列入凝血因子的編號(hào)。因子VI事實(shí)上是活化的第五因子，已經(jīng)取消因子VI的命名。因子IV為Ca2+。第9頁/共37頁第10頁/共37頁維生素K依賴性凝血因子：包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，其共同特點(diǎn)為各分子結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可與鈣離子結(jié)合,其合成在肝臟并依賴于維生素K。

因子Ⅱ(凝血酶原):當(dāng)激活時(shí)被水解掉兩個(gè)碎片(F1+2)而形成凝血酶(thrombin)。因子Ⅶ(穩(wěn)定因子):主要參與外源性凝血途徑的激活,半壽期短(6～8小時(shí))，口服香豆素類藥物時(shí)其濃度最先下降。因子Ⅸ(血漿凝血活酶成分,PTC)：參與內(nèi)源性凝血途徑的激活，缺乏時(shí)患血友病。因子Ⅹ(stuart因子)：在凝血過程中處于內(nèi)外源性凝血途徑和共同凝血途徑之間，有重要的生理和病理意義。凝血因子的分類聯(lián)想記憶：2+7=9哪里都有10聯(lián)想記憶：7.10.2.9=氣死二舅PT反映的是：2.5.7.10因子2+5=10,2*5=10第11頁/共37頁接觸凝血因子：指內(nèi)源性凝血途徑中與接觸活化有關(guān)的因子，包括因子Ⅻ、Ⅺ、高分子量激肽原和激肽釋放酶原。

因子Ⅻ(接觸因子)它可被固相(膠原或帶負(fù)電荷物質(zhì))及液相(酶類等)激活，是內(nèi)源性凝血途徑的始動(dòng)因子。因子Ⅺ：(血漿凝血活酶前質(zhì)PTA)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，缺乏時(shí)患血友病丙。激肽釋放酶原(PK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，PK激活后轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶(KK)。高分子量激肽原(HMWK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，促進(jìn)Ⅻ-a對(duì)Ⅺ的激活。凝血因子的分類第12頁/共37頁對(duì)凝血酶敏感的因子：

包括因子Ⅰ、Ⅻ、Ⅷ、ⅩⅢ，它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感。

因子Ⅰ(纖維蛋白原fib)當(dāng)纖維蛋白原被凝血酶水解掉兩個(gè)肽段后形成纖維蛋白單體，通過因子ⅩⅢa的轉(zhuǎn)酰胺作用，最終形成交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。因子Ⅴ：(易變因子)：輔助因子Ⅹa參與共同凝血途徑的激活。因子Ⅴ在體外最不穩(wěn)定。因子Ⅷ(抗血友病球蛋白AHG)是因子Ⅸa的輔因子，參與內(nèi)源牲凝血途徑的激活。FⅧ先天缺乏時(shí)患血友病甲。因子ⅩⅢ(纖維蛋白穩(wěn)定因子):因子ⅩⅢ被激活后起轉(zhuǎn)酰胺酶作用，使可溶性纖維蛋白交聯(lián)后轉(zhuǎn)化為不溶纖維蛋白。凝血因子的分類第13頁/共37頁其它因子：因子Ⅲ(組織凝血活酶)：是存在于內(nèi)皮細(xì)胞或單核細(xì)胞等多種組織細(xì)胞中的糖蛋白，蛋白部分為因子Ⅶ的輔因子，磷脂部分為凝血提供催化表面。因子Ⅳ(鈣離子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成復(fù)合物而促進(jìn)血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。凝血因子的分類第14頁/共37頁

凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說)第15頁/共37頁內(nèi)源性凝血途徑(intrinsicpathway):

是指參與凝血的因子全部來自血液，從因子Ⅻ激活到因子X被激活的過程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。外源性凝血途徑(extrinsicpathway):

是指參與凝血的因子不完全來自血液，從因子Ⅲ（TF）的釋放到因子Ⅹ被激活的過程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之間的相互作用。共同凝血途徑(commonpathway):

是指因子Ⅹ的激活到纖維蛋白形成的過程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之間的相互作用。

內(nèi)外凝血途徑并非截然無關(guān)而是互有聯(lián)系，可以相互促進(jìn)。Ⅻa、Ⅸa可促使因子Ⅶ活化；Ⅶa-Ca2+-Ⅲ復(fù)合物也能直接激活因子Ⅸ。血液凝固可分為三條途徑：

第16頁/共37頁瀑布學(xué)說模型內(nèi)源系統(tǒng)KPKⅪⅫaHK膠原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纖維蛋白原（Ⅰ）纖維蛋白（Ⅰa）穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等Ⅶ注：TF：7因子受體HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂外源系統(tǒng)Ⅻ內(nèi)源途徑負(fù)電啟，順序激活有規(guī)律，外途簡(jiǎn)短最神奇，三子當(dāng)先出內(nèi)皮，磷脂連起X和鈣，內(nèi)外同途共相濟(jì)，共同途徑交叉口，十、五板三共鈣齊，二、一結(jié)合纖絲成，十三終堅(jiān)血栓壁。量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處生理凝血中作用不大血管內(nèi)皮損傷共同途徑第17頁/共37頁全自動(dòng)凝血儀測(cè)定方法：凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT等）發(fā)色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等）免疫比濁法（D-Dimer，F(xiàn)DP等）檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義第18頁/共37頁APTTPTTT延長因子VIII、IX、XI活性減低因子II、V、VII、X、Fg活性減低Fg異常、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多縮短高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)少見監(jiān)測(cè)指標(biāo)口服肝素抗凝藥物監(jiān)測(cè)口服雙香豆素類抗凝藥物監(jiān)測(cè)鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)的監(jiān)測(cè)第19頁/共37頁【一】凝血酶時(shí)間測(cè)定（prothrombintimePT）（一）臨床應(yīng)用：凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時(shí)用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。還可作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測(cè)。

方法學(xué)溯源：在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。

第20頁/共37頁（二）參考值及報(bào)告方式：PT：直接報(bào)告患者及正常對(duì)照的PT秒數(shù)。參考值為11～14s，超過正常3s為異常。PTR：報(bào)告凝血酶原時(shí)間比值比值（PTR）。PTR=受檢值/正常值。PA：百分活動(dòng)度：由PT的標(biāo)準(zhǔn)曲線（凝血時(shí)間vs百分活動(dòng)度）讀取。

PA為PT的相對(duì)值指標(biāo),其臨床意義基本同PTINR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR=PTRISIISI值為國際敏感度指數(shù)，由試劑廠商提供。ISI越高表示試劑的靈敏度越低，ISI越接近于1試劑的靈敏度越高。

INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測(cè)。INR正常參考值范圍為0.8-1.5。口服抗凝劑“法華林”，用藥維持范圍2.0-4.0濃度或者活性百分比（對(duì)數(shù)）第21頁/共37頁（三）PT的臨床意義延長:1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏癥,低(無)纖維蛋白原血癥,2.肝臟疾病：外源凝血因子主要在肝臟合成。3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長期應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。4.血循環(huán)中有肝素.FDP,DIC,原發(fā)性纖溶癥5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.0～3.0為宜。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0

縮短:

先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等第22頁/共37頁【二】活化部分凝血活酶時(shí)間

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法學(xué)臨床應(yīng)用：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，同時(shí)，APTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)，前后之比1.5-2.5為佳。方法：37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。（二）參考范圍：APTT(sec)：31—43s第23頁/共37頁（三）臨床意義：

延長受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長超過10s以上才有病理意義。對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出Ⅷ：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測(cè)藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右（1.5—3.0倍）為宜（75—100s之間）。血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使FⅧ不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長異?？鼓镔|(zhì)增多：長期輸注FⅧ可產(chǎn)生FⅧ抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長。縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。第24頁/共37頁【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測(cè)定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法學(xué)溯源：纖維蛋白原測(cè)定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對(duì)數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系儀器方法學(xué)原理凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（ThrombinReagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過測(cè)量散射光光強(qiáng)度的改變來測(cè)定。然后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間第25頁/共37頁（二）參考范圍：2-4g/L（三）臨床意義：Fbg減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L時(shí)引起病人出血。

第26頁/共37頁【四】凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）臨床應(yīng)用：

TT是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時(shí)TT縮短，否則延長?？捎糜诟嗡赜昧康臋z測(cè)。原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。第27頁/共37頁（二）參考范圍：14-21s（三）臨床意義：延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等?？s短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。第28頁/共37頁【五】五、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）

正常參考值：0-5mg/L（0-5ug/ml）在凝血過程中，纖維蛋白原在被凝血酶水解后，相繼釋放出纖維蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纖維蛋白單體（SFM），形成可溶性纖維蛋白單體聚合物，經(jīng)凝血因子XIIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白，繼而血液凝固。其過程是在經(jīng)過一系列交聯(lián)后完成，此后所形成的纖維蛋白性質(zhì)穩(wěn)定，一般不再溶解，即真正意義上的血栓。但可被纖維酶所降解，纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復(fù)合物，這種多種復(fù)合物總和稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。它是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。第29頁/共37頁【六】D－二聚體（D-Dimer）

正常參考值（日本Sysmex系列血凝儀）：0-0.55mg/LFEU（60歲以下人群）。隨年齡增高，D-二聚體有增高趨勢(shì)，一般每增長十歲，D－二聚體增加0.1mg/L。D－二聚體有超過30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用，目前尚無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，不同廠商的正常參考范圍可能不同。報(bào)告方式有FEU（纖維蛋白原當(dāng)量）和DDU（D-Dimer）,FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物中有一種片段稱為D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。D€€二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。第30頁/共37頁具體臨床應(yīng)用如下：1、排除肺栓塞（PE）

診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影，但其具有侵襲性。1999年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南中，推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。大量研究表明，定量檢測(cè)D-二聚體對(duì)PE的敏感性和陰性預(yù)期值均為100%，當(dāng)D-二聚體檢測(cè)值<0.55mg/L時(shí)，可排除PE。第31頁/共37頁2、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。D-二聚體含量與患者機(jī)體的纖溶狀況呈正相關(guān)，D-二聚體含量隨病程的進(jìn)展而逐漸增高，經(jīng)有效治療后，D-二聚體含量逐漸降低。若D-二聚體含量>0.5mg/L，對(duì)DIC高?；颊哂袠O高的預(yù)報(bào)價(jià)值。3、深靜脈血栓（DVT）的篩查DVT單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效篩選試驗(yàn)顯得尤為重要。D-二聚體檢測(cè)是DVT篩選的有效手段。靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體含量均升高。所以，臨床上懷疑DVT的病人如果D-二聚體含量正常，可完全排除DVT的診斷，從而避免靜脈造影對(duì)病人帶來的痛苦和危害。第32頁/共37頁4、腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值目前，對(duì)腦梗死患者的診斷和療效的觀察，頭顱CT是最重要的手段，但多數(shù)患者發(fā)病24h內(nèi)CT變化不顯示密度變化。發(fā)病后2～3周，腦梗死區(qū)處于吸收期，由于水腫消失和吞噬細(xì)胞的侵潤，病灶與腦組織密度相等，從而導(dǎo)致CT上見不到病灶。反復(fù)CT檢查，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時(shí)間。近年報(bào)道D-二聚體檢測(cè)可填補(bǔ)這一缺憾。在腦梗死急性期，D-二聚體水平與正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。恢復(fù)期D-二聚體水平較急性期下降，提示預(yù)后良好；較急性期上升者，預(yù)后不良。腦梗死患者早期溶栓治療，溶栓后1h血漿D-二聚體水平急劇升高至峰值，維持6h，24h后基本恢復(fù)至溶栓前水平，48h后明顯下降，基本恢復(fù)正常，與溶栓前比較有顯著性差異。腦梗死急性期溶栓治療中，隨著血栓溶解，D-二聚體含量急劇上升，當(dāng)血栓完全溶解，血管再通后，D-二聚體含量迅速下降。如果持續(xù)較高水平不降，提示血栓未完全溶解或有繼發(fā)性血栓形成。第33頁/共37頁5