圍術(shù)期高血壓的發(fā)生與處理

關(guān)于圍術(shù)期高血壓的發(fā)生與處理第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.1333kPa）、舒張壓≥90mmHg。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日高血壓增加了麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加圍手術(shù)期心腦血管意外，及其它并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們必須予以足夠重視第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日一、圍術(shù)期高血壓發(fā)生的原因（一）原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病人約占高血壓病人的95%以上。盡管人們對高血壓的研究與認(rèn)識有了很大的提高，但高血壓發(fā)生的原因至今尚未闡明。目前較為公認(rèn)的是在一定遺傳因素的影響下，受生活環(huán)境等因素的干擾，致使正常血壓調(diào)節(jié)代償能力減弱所致。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（二）焦慮與緊張焦慮與緊張也是圍手術(shù)期高血壓發(fā)生的重要原因之一。這類病人既往無高血壓病史，或已有的高血壓得到控制，而僅在入手術(shù)室后測量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓。他們中有些病人回到病房后，或僅在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，血壓即可恢復(fù)正常。第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（三）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，但主要與麻醉的方式、麻醉期間的管理，以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日1.無論是全身麻醉還是局部麻醉，當(dāng)麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全時(shí)都會因較強(qiáng)的手術(shù)刺激而血壓增高，心率增快。手術(shù)后創(chuàng)口疼痛也是術(shù)后高血壓發(fā)生的常見原因。第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日2.淺麻醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導(dǎo)期高血壓最常見的原因。蘇醒期氣管導(dǎo)管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高發(fā)生的誘因。第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日3.缺氧與CO2

蓄積也是麻醉期間發(fā)生高血壓的常見原因。CO2蓄積或缺氧早期刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮延髓心血管中樞，引起收縮壓升高、心率增快，可有輕度的血管擴(kuò)張；而重度的缺氧則可引起循環(huán)抑制。老年病人、肺部疾患功能不良、高平面硬膜外腔阻滯、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用、全身麻醉通氣不足，鈉石灰失效等都是發(fā)生缺氧與CO2蓄積的原因。第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（四）手術(shù)方式一些手術(shù)操作（如：顱腦手術(shù)牽拉或刺激顱神經(jīng)、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等）也可引起短時(shí)的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等，術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，甚至發(fā)生心腦血管意外。第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（五）其它因素1.輸液過量或體外循環(huán)流量較大而周圍血管阻力增加。2.應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥不當(dāng)，或局麻藥中加入小劑量腎上腺素，也有發(fā)生嚴(yán)重高血壓的報(bào)道。3.急性尿潴留、寒冷與低溫、術(shù)后咳嗽或惡心、嘔吐，以及傷口疼痛與躁動(dòng)都是術(shù)畢蘇醒期高血壓發(fā)生的主要原因。4.止血帶充氣后，患肢疼痛。5.術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物對呼吸的抑制作用時(shí)，納絡(luò)酮可使血壓升高。第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日二、麻醉前對高血壓病人的評價(jià)（一）高血壓的病程高血壓的病程與全身臟器受累的程度密切相關(guān)。一般來說，高血壓的病程愈長，全身臟器受累的程度愈重。尤其是對高血壓的發(fā)生知曉率較低，以及較低的治療率與控制率，高血壓病的致殘率與死亡率均較高。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（二）高血壓的程度當(dāng)SBP≥180mmHg,DBP≥105mmHg可認(rèn)為患有重度高血壓。新近研究表明收縮壓的增高與冠心病、中風(fēng)及終極腎疾病的等級關(guān)系強(qiáng)于舒張壓。有報(bào)道發(fā)生中風(fēng)危險(xiǎn)純收縮期高血壓>雙期高血壓>純舒張期高血壓>正常血壓者。有報(bào)道血壓超過180/100mmHg，腦出血的發(fā)生率比血壓正常者增加3—4倍。DBP>115mmHg者發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性也明顯增加。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（三）臟器受累情況與合并癥按臟器受累情況可將高血壓分為三期。一期無器官損害的臨床表現(xiàn)；二期至少有一項(xiàng)器官損害的表現(xiàn)；三期出現(xiàn)器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)。有報(bào)道高血壓伴有冠心病者，麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性增加2倍，合并心衰者增加2.8倍。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日在壓力負(fù)荷的機(jī)械因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素，以及血管活性物質(zhì)、生長因子等介導(dǎo)下，1.心肌細(xì)胞肥大，伴有間質(zhì)膠原增加，左心室肥厚和擴(kuò)張。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日這種結(jié)構(gòu)的變化致使⑴心肌電不穩(wěn)定區(qū)域增多，閾電位降低，在麻醉或手術(shù)的刺激下容易誘發(fā)室性心律失常；⑵心肌舒張期順應(yīng)性降低，舒張期充盈壓相對增高，心室儲備功能降低或喪失;⑶冠狀動(dòng)脈粥樣硬化又使已存在供血不足的擴(kuò)張心肌加重心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗塞、心衰或猝死。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日2.腦小動(dòng)脈硬化，造成⑴腦的供血不足，麻醉期間血壓下降，可加重腦組織缺血，易形成腦血栓；⑵腦血管床對血壓波動(dòng)的調(diào)節(jié)能力較差，痙攣處遠(yuǎn)端小動(dòng)脈發(fā)生營養(yǎng)性壞死形成微小動(dòng)脈瘤，應(yīng)激刺激血壓增高可出現(xiàn)腦出血。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日3.腎動(dòng)脈的硬化一般是在高血壓發(fā)生后的5—10年出現(xiàn)，繼而累及腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)缺血與萎縮，麻醉期間可引起急性腎功能衰竭。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日因此，對于高血壓病人，應(yīng)注意了解有無心絞痛、心衰、高血壓腦病，糖尿病，以及脂類代謝紊亂。伴有嚴(yán)重的器官損害的病人，在實(shí)施外科手術(shù)前，應(yīng)予以詳細(xì)的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性，并給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理，以降低病人重要臟器的損傷。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（四）高血壓的治療情況目前認(rèn)為，抗高血壓藥物的應(yīng)用不是麻醉后低血壓發(fā)生的主要原因，而主要應(yīng)是加強(qiáng)麻醉管理。實(shí)踐表明，手術(shù)前停用抗高血壓藥物，手術(shù)期間血壓可嚴(yán)重增高，甚至發(fā)生心衰或腦血管意外。因此，降壓藥的使用應(yīng)持續(xù)至術(shù)前1日或手術(shù)日晨。但長效制劑的降壓藥，術(shù)前宜改用短效制劑，以便于麻醉管理。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前常用抗高血壓藥物可能存在的問題：1.噻嗪類利尿劑，長期應(yīng)用可能出現(xiàn)低血鉀及血容量不足；2.應(yīng)用β受體阻斷劑，可能發(fā)生心動(dòng)過緩、心肌收縮力減弱、支氣管痙攣。此外還發(fā)現(xiàn)，這些病人的局麻藥中加入血管收縮劑，麻醉持續(xù)時(shí)間明顯延長；第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日3.鈣拮抗劑的應(yīng)用，可能會加重吸入麻醉藥的心血管抑制作用，增強(qiáng)肌松劑的肌松效能。其中維拉帕米和地爾硫卓對心肌收縮力以及傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)。此外，有報(bào)道鈣拮抗劑有抗血小板和抑制正常血管收縮反映，可能增加手術(shù)期間的出血量；4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），可使血清鉀增高，發(fā)生低血壓的機(jī)率也較大；第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日5.中樞性α2腎上腺受體激動(dòng)劑具有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，其中可樂定除有降壓與減慢心率作用外，還有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用。但如突然停用，可能會使血漿兒茶酚胺增高一倍，而出現(xiàn)高血壓危象。還有一些血管擴(kuò)張藥可能會出現(xiàn)體位性低血壓，心動(dòng)過速；6.單胺氧化酶抑制劑，目前已較少應(yīng)用。長期應(yīng)用者術(shù)前2-3周需停用，并改用短效抗高血壓藥物；第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日7.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，是一類新型抗高血壓藥物，已逐漸為人們所接受。但有研究表明，麻醉前應(yīng)用該藥，麻醉后低血壓的發(fā)生率明顯高于β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），且應(yīng)用麻黃素、新福林難以糾正，僅血管加壓素可使血壓恢復(fù)。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日三.麻醉前準(zhǔn)備與麻醉（一）麻醉前準(zhǔn)備嚴(yán)重高血壓且有重要臟器受損者，手術(shù)麻醉的耐受性極差，危險(xiǎn)性較大。除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行。并調(diào)整受損器官功能穩(wěn)定?；仡櫺匝芯勘砻鳎珼BP>90mmHg未進(jìn)行處理，尤其是DBP>110mmHg有一定程度的靶器官受損者，麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)明顯增大，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥，使手術(shù)中的死亡率增高。第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日擇期手術(shù)病人降壓的目標(biāo)：中青年病人血壓控制在理想水平（SBP<120mmHg，DBP<80mmHg）或正常水平（SBP<130mmHg，DBP<85mmHg），老年病人降至140/90mmHg為宜。對于伴有糖尿病的病人，降壓的目標(biāo)還應(yīng)適當(dāng)?shù)托?30/85mmHg為宜。降壓不可過度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。同時(shí)應(yīng)注意糾正降壓過程中可能發(fā)生的水、電解質(zhì)平衡紊亂以及重要臟器功能紊亂，力求病人的心血管功能達(dá)到最佳狀態(tài)。第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日對于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?。血?gt;180/110mmHg的急診手術(shù)病人，若推遲手術(shù)將會危及病人的生命，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓在140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的病人，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前焦慮與緊張的病人，訪視時(shí)應(yīng)做好安慰與解釋工作，消除顧慮。術(shù)前充分鎮(zhèn)靜，尤其是手術(shù)前夜應(yīng)保證有一個(gè)良好的睡眠。神經(jīng)安定類藥物氟哌啶2.5-5mg（成人），有輕度的α1

受體阻滯作用，在病人鎮(zhèn)靜后，血壓也趨于正常。但該藥的作用時(shí)間較長。苯二氮卓類，如咪唑安定既有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，又便于術(shù)中管理，可以用于術(shù)前用藥。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（二）麻醉高血壓病人的麻醉選擇，應(yīng)首先根據(jù)病人的病情和手術(shù)部位的要求。選擇的原則是對循環(huán)功能干擾最小的麻醉方法、麻醉藥物、肌松藥、鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)提供盡可能完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，以降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。此外，對所選擇的方法、藥物還應(yīng)較為熟悉，并權(quán)衡利弊。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日1.局部麻醉：僅用于體表的小手術(shù)。高血壓及精神緊張的病人不宜單獨(dú)使用。應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜劑，如靜脈注射異丙酚1.5-2mg/kg,或咪唑安定0.1-0.15mg/kg。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日2.椎管內(nèi)麻醉：椎管內(nèi)麻醉的主要危險(xiǎn)是血壓驟降，影響重要器官的灌注。其中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面不易控制，有些通過利尿劑降壓的病人血容量相對不足，對循環(huán)影響較大，因而高血壓病人應(yīng)慎用。如須應(yīng)用，必須嚴(yán)格控制平面，適量補(bǔ)液，以維持足夠的血容量及器官灌注；硬膜外麻醉可控性較好，常用于需行下腹、會陰及下肢手術(shù)的高血壓病人，但仍需連續(xù)觀察血壓，并根據(jù)血壓的變化調(diào)整術(shù)中的用藥量。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日如血壓下降>30%可用小量的血管活性藥物，避免血壓出現(xiàn)較大的波動(dòng)。老年、伴有肺部疾患者，或全身情況較差、以及較為復(fù)雜的手術(shù)，如行上腹部手術(shù)，麻醉選擇以聯(lián)合硬膜外腔阻滯與全身麻醉較為適宜。聯(lián)合麻醉既有較好的鎮(zhèn)痛、肌松效果，也便于維持良好的通氣，避免缺氧與二氧化碳蓄積以及由此對血壓的影響，同時(shí)也方便于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日3.全身麻醉：也是高血壓病人常用的一種麻醉方法。目前多選用靜吸復(fù)合麻醉，以避免單一藥物應(yīng)用對循環(huán)的抑制以及淺麻醉下的高血壓。保持適度的麻醉深度是預(yù)防或控制麻醉期間高血壓的較好方法。第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日在靜脈麻醉藥物中，以咪唑安定、乙咪酯，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼對循環(huán)功能影響較小。異丙酚有一定的抑制心肌收縮力及擴(kuò)張血管作用，有利于改善心肌缺氧，也可用于高血壓伴心肌缺血病人的麻醉。氯胺酮對交感神經(jīng)中樞有較強(qiáng)的興奮作用，高血壓病人應(yīng)禁用。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日在吸入麻醉藥物中，以異氟醚對循環(huán)的影響最小，氧化亞氮可增強(qiáng)其他全麻藥物的效能，應(yīng)減少其用量。較強(qiáng)的手術(shù)刺激時(shí)，如：切皮、開胸、開腹，或內(nèi)臟探查，都應(yīng)加深麻醉，包括應(yīng)用芬太尼、異丙酚、或增加吸入麻醉藥濃度等。而手術(shù)后切實(shí)有效的鎮(zhèn)痛則利于緩解手術(shù)后高血壓發(fā)生。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日全麻誘導(dǎo)期喉鏡窺視，以及氣管插管發(fā)生高血壓的預(yù)防方法是：（1）誘導(dǎo)前靜脈應(yīng)用氟哌啶（2.5-5mg）、芬太尼（3-8μg/kg）或喉部氣管內(nèi)表麻。有報(bào)道雷米芬太尼1μg/kg在插管2-5min內(nèi)減輕收縮期高血壓的效果優(yōu)于芬太尼3μg/kg；（2）誘導(dǎo)期麻醉藥物與量的選擇，可能對心血管反應(yīng)產(chǎn)生不同的影響。如異丙酚2.5mg/kg可顯著減輕插管時(shí)高血壓的反應(yīng)，而依托咪酯0.3mg/kg可能引起插管期間血壓升高、心率增快。有作者認(rèn)為，氣管內(nèi)插管時(shí)病人的MAC應(yīng)比手術(shù)操作時(shí)高30%；第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日（3）插管前血壓較高的病人，或可能血壓升高的病人，麻醉誘導(dǎo)前給予β受體阻滯藥或鈣通道阻滯劑，既可降壓又有助于改善心肌血供，同時(shí)也降低交感神經(jīng)的反射。如麻醉前含服心痛定10—20mg或硝酸甘油0.3-0.6mg，也可誘導(dǎo)前靜注艾司洛爾1-2mg/kg等。也可以壓寧定25-50mg靜脈注射，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；（4）高血壓病人拔出氣管導(dǎo)管前，可采用壓寧定或艾司洛爾（劑量同誘導(dǎo)用量），或硫氮卓酮0.2mg/kg與利多卡因1mg/kg聯(lián)合注射，可有效的減輕拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日四、圍術(shù)期高血壓的處理圍術(shù)期高血壓的處理關(guān)鍵是判斷高血壓發(fā)生的原因并祛除病因。在祛除病因后（如加深麻醉、尿潴留導(dǎo)尿、術(shù)后鎮(zhèn)痛），血壓仍然較高者，則需及時(shí)考慮降壓，包括：1.壓寧定：通過α1

腎上腺素能受體阻滯與中樞5—HT1受體興奮而降低血壓。同時(shí)可通過抑制延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，防止降壓的同時(shí)心率增快。常用方法為壓寧定0.6mg/kg(成人通常為25mg)緩慢靜注。如血壓無明顯降低，可重復(fù)注射3-4次。第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日2.硝普鈉：通過釋放一氧化氮而使血管擴(kuò)張。稀釋為0.01%以0.25—8μg/kg