脊髓損傷的康復

大家好1脊髓損傷的康復護理康復科閆代粉2概述脊髓損傷()是由于外傷,感染等原因造成脊髓結構,功能的損害.引起損傷平面以下不同程度的運動,感覺及排泄功能障礙.是一種較常見的嚴重致殘的病變.原因以高空墜落最多占，車禍次之占，打擊傷、砸傷占，高坡跌下或滑倒占，運動損傷占.脊髓損傷的部位分布:頸椎占，～占，胸腰段占，腰骶段占。后期死亡主要原因是并發(fā)癥,最主要是壓瘡并發(fā)敗血癥及尿路感染，其次為呼吸系及心臟并發(fā)癥.3康復目的康復的目的是防止并發(fā)癥，提高生存率，促進功能恢復及盡量利用殘存功能以恢復生活自理、行動及工作能力。的康復是個艱巨的過程，除改善急救及早期治療質量外，需要康復醫(yī)療人員與骨科、內科、泌尿科醫(yī)師的緊密配合，并需要心理治療、康復工程、康復護理的通力合作。

4康復問題.肌肉癱瘓可以來源于失神經支配的肌肉失能，也可以由于長期不活動導致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運動功能障礙的主要原因。患者可以通過功能訓練、矯形器應用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復。.關節(jié)攣縮畸形長期缺乏活動后由于肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導致關節(jié)攣縮，甚至骨關節(jié)畸形，從而影響患者的步行和活動。糾正攣縮畸形是應用矯形器的必要前提。牽張訓練、理療、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。5.肌肉痙攣上運動神經元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導致肌肉張力過高、活動過度活躍或痙攣。痙攣的缺點：①導致較強的皮膚剪力，從而造成皮膚損傷或壓瘡。②關節(jié)活動限制而影響日常生活活動。③股內收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生。④誘發(fā)疼痛或不適。痙攣的優(yōu)點：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走。②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿。③下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓。④預防深靜脈血栓形成。

6.壓瘡是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等關系密切。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源,也使患者比較難以保持必要的訓練姿勢，甚至影響臥位。.膀胱和直腸障礙失神經支配性膀胱功能障礙嚴重影響患者日常生活護理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日?；顒印０螂子柧?、清潔導尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過飲食結構調整、各類通便藥物使用得到解決.疼痛脊髓損傷后的疼痛很常見，原因復雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質量。除了藥物外，理療、運動、作業(yè)治療、心理治療也十分常用。.自主神經調節(jié)障礙自主神經調節(jié)障礙包括自主神經功能喪失和過度反射，導致突發(fā)性嚴重高血壓?？刂谱灾魃窠浾系K往往是進行康復治療的必要前提。

7脊髓損傷康復的設施及條件病房內應寬敞,病床之間的間隙應不少于米,方便輪椅的出入和上下床.地面應防滑,廁所應寬大均以坐式馬桶為主,兩側要有扶手.洗澡間應有軟管噴頭同樣應有扶手所有走廊,床頭,廁所,洗澡間應安裝呼叫護士按鈕.床應有護欄,可搖起,床墊應有適當彈性,必要時配備防壓瘡墊.病區(qū)應配備體位墊.病房內要有空調,患者體溫調節(jié)能力差,出汗少,防止高溫時體溫控制不良.8早期護理(受傷開始至一個月內).現(xiàn)場急救：對脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時，要注意防止脊髓損傷加重。搬動病人前首先檢查肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部兩側加墊避免擺動，如檢查有神經癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉送醫(yī)院。

910早期護理.盡早解除脊髓壓迫癥狀對于脊髓橫斷完全性損傷病人，在小時內給予停止損傷病理變化的處理，如脊髓切開、局部冷凍、高壓氧、藥物應用等都可以改變脊髓損傷后繼發(fā)變化，利于截癱的部分恢復。.皮膚護理：

必須經常保持皮膚清潔，避免身體局部長時間受壓，要定時為病人翻身尤其要注意預防褥瘡，要經常視皮膚有無變紅破壞。褥瘡一旦出現(xiàn)，必須及時處理，防止擴大，并促進早日愈合

11早期護理.體位處理為防止攣縮畸形，患者宜臥于有墊褥的硬板床上.要鼓勵病人多采取俯臥位，逐漸增加俯臥時間，直到能在俯臥位睡眠，還不僅能防止和矯治下肢屈屈攣縮，亦有助于預防褥瘡發(fā)生和促進膀胱的排空。對痙攣較明顯的患者，還要在臥床或長時間坐位時經常用枕頭、軟墊等將兩膝適當分開。.保持呼吸道通暢,防止肺部感染.可以采用胸部輕叩擊和體位引流的方法促進排痰，提倡腹式呼吸。

12早期護理.二便處理.急性期輸液較多,應留置導尿管,處于開放狀態(tài),尿道口注意清潔護理,每周應更換尿管.大便應定時排,可口服緩瀉劑..心理護理由于脊髓損傷為突發(fā)性事件，在急性期，病情重，容易產生恐懼、焦慮等不良反應，應及時為患者提供心理支持和生活護理。13.配合師,鼓勵病人早期床上康復訓練.在生命體征穩(wěn)定之后就應立即開始全身各關節(jié)的被動活動，～次／，每一關節(jié)在各軸向活動若干次即可，以避免關節(jié)攣縮。要注意動作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動范圍應達到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關節(jié)外展要限制在°以內，以免損傷內收肌群。對膝關節(jié)的內側要加以保護，以免損傷內側副韌帶。在下胸段或腰椎骨折時，進行屈髖屈膝運動時要注意控制在無痛范圍之內，不可造成腰椎活動。禁止同時屈曲腕關節(jié)和指關節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱腰椎平面以上的患者髖關節(jié)屈曲及月國繩肌牽張運動需要特別強調，因為只有髖關節(jié)直腿屈曲達到或超過°時才有可能獨立坐在床上，這是各種轉移訓練和床上活動的基礎。高位脊髓損傷患者為了防止肩關節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓練對于恢復上肢功能意義重大，不可忽視。

14.直立適應性訓練逐步從臥位轉向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進。下肢可使用彈性繃帶，同時可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需一周的適應時間。適應時間長短與損傷平面相關。頸胸髓損傷的患者應該進行起立床訓練。

15恢復期護理(傷后到個月內)一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進入恢復期治療。.肌力訓練重點是肌力級的肌肉，可以采用漸進抗阻練習；肌力級時可以采用滑板運動或助力運動；肌力級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓練。訓練的目標是使肌力達到級以上,以恢復肌肉功能脊髓損傷者為了應用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓練、肱三頭肌和肱二頭肌訓練和握力訓練。對于采用低靠背輪椅者，還需要進行腰背肌的訓練。步行訓練的基礎是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內收肌等訓練。臥位時可采用舉重、支撐，坐位時利用倒立架、支撐架等。

16.肌肉與關節(jié)牽張包括月國繩肌牽張、內收肌牽張和跟腱牽張月國繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于°以實現(xiàn)獨立坐。內收肌牽張是為了避免患者因內收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進行步行訓練。牽張訓練是康復治療過程中必須始終進行的項目。牽張訓練還可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。

17.坐位訓練正確的獨立坐是進行轉移、輪椅和步行訓練的前提。床上坐位可分為長坐（膝關節(jié)伸直）和短坐（膝關節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐才能進行床上轉移訓練和穿褲、襪和鞋的訓練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關節(jié)活動超過度。坐位訓練還應包括平衡訓練，及軀干向前、后、左、右側平衡以及旋轉活動時的平衡。這種平衡訓練與中風和腦外傷時平衡訓練相似。

18.轉移訓練包括獨立轉移和幫助轉移。幫助轉移指患者在他人的幫助下轉移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭＊毩⑥D移指患者獨立完成轉移動作，包括從臥位到坐位轉移、床上或墊上橫向和縱向轉移、床至輪椅和輪椅至床的轉移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉移以及輪椅到地和地到輪椅的轉移等。在轉移時可以借助一些輔助具，例如滑板。

19.步態(tài)訓練.輪椅訓練注意每坐，必須用上肢撐起軀干，或側傾軀干，使臀部離開椅面減輕壓力，以免坐骨結節(jié)發(fā)生壓瘡。.消化系統(tǒng)護理飲食要有足夠的營養(yǎng)和維生素,多吃富含纖維素的食物.有利于大便的排出.注意鈣的補充.

20.小便訓練病情穩(wěn)定后,將留置導尿管改為間歇導尿法.制定飲水—排尿—導尿時間表，小時飲水總攝入量不超過。具體方案為:早中晚三餐飯飲水各,在各飲水到次日不再飲水.常用方法：

——恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手輕叩下腹部，產生排尿；

——屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸～次，然后深吸一口氣，屏住呼吸，向下用力作排便動作，直至尿流停止；

——擠壓法：先用指尖對膀胱進行深部按摩，再把手指握成拳狀置于臍下處，用力向下腹部加壓，直至尿流停止。

21.大便的護理：脊髓損傷后可能會失去控制排大便的能力。經過適當?shù)挠柧毢吞幚?，多?shù)患者的排便功能能夠改善。

常用的排便訓練方法有：

——用手指刺激肛門；

——用藥物塞肛；

——人工排除。

通常，排便訓練（每天或隔天一次）按病人的不同需要選擇上述其中一種方法。有些病人還需服用一些通便藥來協(xié)助排便。排便前半小時喝一杯飲品，以刺激腸蠕動。盡可能用坐廁或大便椅加上由右至左的腹部按摩，以增加腹內壓，亦有助于排便。

22心理護理脊髓損傷后，病人對突發(fā)情況一時茫然不知所措，對于病情的預后也是處于不了解或抱有不切實際的幻想。這一時期，醫(yī)學上稱之為“休克期”。隨著時間的延長，病人感到經醫(yī)院治療效果不明顯，但又不想承認現(xiàn)實，醫(yī)學上稱之為“否認期”。當數(shù)月過去，病人仍無好轉，而且殘疾帶來很多生活上的不便時，病人會變得痛苦，性情暴躁，向家人發(fā)泄情緒。醫(yī)學上稱之為“憤怒期”。如果家人在此期間能忍病人的種種異常表現(xiàn)，鼓勵病人正確對待疾病的后果，讓病人和外界殘疾人交往，樹立戰(zhàn)勝殘疾的信心，力爭回到社會上成為一個有用的人，病人就會轉而正視現(xiàn)實，承認現(xiàn)實，頑強地生活下去，進入醫(yī)學上所稱的“承受期”。23并發(fā)癥的處理(一)心血管問題及康復.心血管功能障礙及相關因素①神經損傷平面－胸髓平面以上的損傷可以導致心血管功能障礙。主要為交感神經調節(jié)失控和相應的副交感神經改變。平面以上損傷導致交感神經完全失去高級控制，機體的應激能力和血管舒縮能力異常。平面以下胸髓損傷導致部分交感神經失控，腰骶平面損傷不影響交感神經系統(tǒng)，但可以損害下肢血管控制能力。高位截癱或四肢癱的患者最常見的異常是低血壓和心動過緩，與心輸出量下降平行，一般認為與心臟的交感神經張力下降以及血管收縮機制障礙有關。血液淤積在腹部和下肢血管床。②時間因素－在脊髓休克恢復后，節(jié)段性交感神經功能逐步恢復，心血管功能也逐步得到恢復，最終達到穩(wěn)定平衡狀態(tài)。③年齡因素－老年性心臟功能減退在脊髓損傷后將進一步加劇。容易發(fā)生冠心病、高血壓病以及心衰。

24.常見心血管合并癥的處理①心律失常：常見心動過緩、室上性心律失常、原發(fā)性心臟驟停主要防治措施為：維持適當?shù)暮粑?，保證血氧含量，避免低氧血癥。減輕心臟負荷，包括心理治療，止痛，減少應激；應用能量保存技術，注意排便和排尿時的用力程度；保持足夠的血容量，維持水電介質平衡，定時測定液體出入量，保證重要器官灌注和心臟功能；避免刺激迷走神經，吸痰或處理氣管插管時動作輕柔，可先吸氧，然后吸痰；隨時備用阿托品，以防心動過緩；翻身小心，避免過分刺激；發(fā)現(xiàn)心律失?；蛟扔行呐K病病史者應該進行連續(xù)心電監(jiān)護；針對心律失常選擇適當?shù)乃幬镏委煛?/p>

25②水腫：多發(fā)生于下肢?？梢圆扇∵m當?shù)捏w位，下肢適當抬高（包括臥位和坐位）。頸以下水平損傷者可將床腳抬高～°。使用序貫收縮氣囊促進靜脈回流。使用下肢彈力襪或彈力繃帶?；贾茨Γ龠M肌肉內血液流動和淋巴回流。傷后盡可能早期被動活動活主動（不完全癱瘓者）癱瘓肢體。③體位性低血壓：常見于損傷后剛開始恢復活動時?？梢灾鸩教Ц叽差^，并逐步延長坐的時間；腹部可以采用彈力腹帶，減少腹腔血液淤滯；采用起立床逐步訓練直立體位；避免焦慮情緒；在輪椅坐位時，腰前傾有助于緩解體位性低血壓；必要時采用藥物保持心臟收縮力和血管張力，如多巴胺等，防止低血壓。

26④自主神經反射異常：多見于水平以上損傷，脊髓休克期過后即可發(fā)生主要病理生理為損傷平面以下交感神經興奮失控，主要誘因為膀胱充盈、直腸刺激、便秘、感染、痙攣、結石、器械操作等，引起脊髓交感神經節(jié)過度興奮，導致高血壓（可達）、頭痛、出汗、面紅、惡心、皮膚充血和心動過緩等。處理主要在于及時檢查發(fā)現(xiàn)并去除誘因，將患者移至床上取坐位。輕癥者可以口服鈣拮抗劑，較嚴重時可靜脈注射交感神經阻滯劑或硝酸甘油類藥物，以直接擴張血管，但要注意血壓反跳現(xiàn)象。如果血壓超過，而藥物效果不佳時，可以考慮采用硬膜外麻醉的方法阻斷交感神經節(jié)，控制血壓。

27⑤血栓性疾?。褐饕獮樯畈快o脈血栓.主要防治措施為：改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵早期活動；應用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流；保證水分攝入充分，防止脫水現(xiàn)象；肢體被動活動或按摩。一旦有血栓形成的跡象，應該及時進行檢查（超聲多普勒、血管造影），如果確診，應該進行肝素或其它藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗塞性合并癥。理療有一定幫助，包括：感應電療法：刺激小腿腓腸肌，每日一次，每次～分鐘，～次一療程；調制低頻電刺激：將波寬，頻率，調制頻率為每分鐘～的電流直接刺激腓腸肌，以能引起肌肉強烈收縮為度功能性電刺激():方法為交流電,波寬，電極放在腓腸肌的內外側頭，肌肉強烈收縮分鐘。

28(二)體溫調節(jié)障礙與康復脊髓損傷后體溫調節(jié)中樞對于體溫的調節(jié)作用失去控制，因而可以出現(xiàn)變溫血癥，即體溫受環(huán)境溫度的影響而變化。老年患者的體溫較低?！娴捏w溫并非罕見。對于這類患者體溫達到℃便可能為明顯高熱。損傷后早期的低體溫也相當常見，并可以導致機體功能的明顯下降。因此要注意定期測定體溫。在炎熱季節(jié)，由于汗腺功能障礙，脊髓損傷患者可以出現(xiàn)高熱。預防及治療措施為：

29.注意在氣溫變化時患者采取適當?shù)囊轮?。四肢癱患者當氣溫在℃時，如果沒有保暖衣物，體溫有可能在℃左右?；颊咄獬鰰r尤其要注意保暖。.保持皮膚干燥，防止受涼。麻痹肢體由于散熱障礙，所以會出現(xiàn)麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情況。.過度出汗有可能是交感神經神經系統(tǒng)過度興奮的表現(xiàn)，要注意是否發(fā)生植物神經過反射，最常見的誘因是膀胱或直腸充盈。.天氣炎熱時要注意散熱。高熱的藥物治療效果不佳，一般以物理降溫為主。.原因不明的發(fā)熱首先要考慮是否發(fā)生感染?；颊哂捎诟杏X障礙，所以發(fā)熱常常是感染最早或唯一的表現(xiàn)。此時應該針對感染進行治療。

30脊髓損傷水平與功能預后損傷水平最低位有功能肌肉活動能力生活活動能力

—

膈肌,斜方肌,三角肌,肱二頭肌

電動、特制輪椅驅動完全依賴

胸大肌輪椅驅動中度依賴

—

肱三頭肌

輪椅實用大部自理

上部肋間肌、上部背肌用連腰帶的支架、扶拐步行大部自理

腹、胸、背肌帶短腿支架、扶手杖基本自理

股四頭肌

步行，不用輪椅基本自理

31鍛煉方法截癱患者由于長期臥床，脊髓損傷平面以下的肌肉癱瘓，肌力下降，肌肉萎縮，為了進行整體鍛煉達到離床練站、走或者在能走之后使進一步提高，都需要在早期進行床上的肢體、腰、背、腹等肌肉的鍛煉。患者功能鍛煉過程中有關的幾組肌群中，起止于骨盆諸肌肉的鍛煉是康復的主要方面。應當積極加強鍛煉。

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一.床上鍛煉（一）整體鍛煉

、上肢鍛煉：上肢做伸、屈等動作，或借助啞鈴、拉力器以增強上肢的臂力，或練習俯臥撐。為練坐、站、走打基礎。

、下肢鍛煉：仰臥時可將雙下肢懸空吊起，借助滑輪的滾動，練習屈膝、屈髖動作；俯臥時練習屈、伸膝動作。

3435、腹部肌肉鍛煉：床頭拉繩或利用帶鉤的手杖鉤在床頭上練習起坐。進而練習自由仰臥起坐仰臥抬骨盆。

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、練習左右翻身；

、練習俯臥背屈37

（二）鍛煉“坐”

、鍛煉程序：

臥床靠坐扶坐自坐床邊垂足坐。

、保護方法：

（）開始練坐時，后背靠的物品最好第一層軟，第二層硬。例如用棉被和木椅作靠背架較適宜，靠坐時病人身體的角度逐漸升高到度。

（）病人長期臥床，為了防止褥瘡，開始練坐時，最好墊以氣圈或海綿墊，膝與踝及腿的兩側均用小棉墊墊平，以防止下肢各關節(jié)的畸形。若為高位截癱病人，練坐時應特別注意左右平衡，防止摔倒和體位性休克的發(fā)生。

（）練習翻身時，要注意側身上方的腿，應用小棉墊墊起，膝部要懸空，以防壓迫肢體發(fā)生褥瘡。38二、離床鍛煉

由于患者長期臥床，已不適應坐、站、走等突然的體位改變，因而必須做好床上鍛煉的準備工作，為練站、走等離床鍛煉打好基礎。

在癱瘓肢體隨意運動沒有恢復以前，患者要依靠輔助工具進行鍛煉，開始往往是以上帶下，以健帶患（多為提骨盆步態(tài)）。因此在鍛煉時不僅要注意脊髓損傷平面以下癱瘓肢體運動的改善，而且更要重視帶動癱瘓肢體健康部位肌力的加強。如腰部、膝部肌肉，特別是起止于骨盆等肌群肌力的加強，對保持身體平衡、帶動患肢，對練站、練走都是很重要的。

39（一）鍛煉“站”

、鍛煉程序：404142保護：（）開始練習扶物靠站時，足跟距離墻壁約厘米，兩足的間距與肩寬相等，肩、髖、踝三點成一條與地面垂直線，以防膝后弓。（）練靠站時應特別注意膝部的保護，否則由于膝軟打彎而摔倒。保護的方法用手推雙膝或擋木板拴橫帶皆可。（）為選用橫帶護膝法時，橫帶可以逐漸升高，以增強膝部力量的鍛煉。（）練習懸空站時，要特別注意臀部和膝部的保護。43（二）鍛煉“走”、鍛煉程序：扶雙杠走扶拐護膝走扶雙拐走扶雙棍走扶單棍走自走44454647、配合運動：

（）扶雙杠左、右側橫走。

（）扶床頭或雙杠練習蹲站動作。

（）在床邊練習坐、站動作。

（）用拐或棍練習蹲、站動作。

（）用拐或棍練習單側腿的動作。

（）床邊坐，雙腿