強制性使用運動治療

強制性使用運動治療第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一概述第一節(jié)

第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一、基本概念強制性運動療法（constrained-induced

movementtherapy,CIMT）指在康復(fù)治療及生活環(huán)境中限制罹患腦卒中、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后的患者使用健側(cè)肢體，強制性反復(fù)使用患側(cè)肢體的一種康復(fù)治療技術(shù)。其機理是克服腦損傷患者患側(cè)肢體由于功能缺陷而逐漸形成的習(xí)得性失用，恢復(fù)被掩蓋了的運動功能，并通過大腦皮質(zhì)功能重組，使這種恢復(fù)得以長久保留第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一、基本概念失用性強化過程由于患側(cè)肢體的功能障礙，患者用健肢代替患肢活動，忽視了患側(cè)肢體功能，患肢得不到鍛煉，加重了患肢的功能障礙，導(dǎo)致患肢的失用，這種持續(xù)、惡性的強化被稱作失用性強化過程第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一、基本概念習(xí)得性失用由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損后傷通常會導(dǎo)致運動和感覺功能的抑制，這種抑制在損傷早期導(dǎo)致患側(cè)肢體失去運動功能，健側(cè)肢體代償性使用，從而使患側(cè)肢體失用。由于這種失用是損傷后學(xué)習(xí)而來的，故稱為習(xí)得性失用第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一、基本概念習(xí)得性使用中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，在病程中出現(xiàn)患側(cè)肢體習(xí)得性失用，通過強制性限制健側(cè)肢體的使用，學(xué)習(xí)使用患側(cè)肢體，促進患側(cè)肢體的功能恢復(fù)，稱為習(xí)得性使用第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一、基本概念塑型技術(shù)（shaping）指神經(jīng)元之間的相互聯(lián)系在內(nèi)、外環(huán)境因子的作用下發(fā)生改變，通過試圖性使用患側(cè)肢體出現(xiàn)的疼痛或異常運動模式，反饋性強化大腦的功能重組能力，激發(fā)腦細胞活動，從而改善患側(cè)肢體的運動功能第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一習(xí)得性失用的形成損傷卒中去神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運動功能運動嘗試不成功懲罰疼痛、失敗協(xié)調(diào)不能行為抑制能力掩飾習(xí)得性失用持續(xù)、惡化補償行為模式陽性強化加強無效行為進行更多運動努力更少運動大腦皮層代表區(qū)域縮小第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一習(xí)得性廢用的克服

強制性運動療法增加動機患側(cè)肢體使用陽性強化習(xí)得性失用掩飾肢體的使用與恢復(fù)使用性依賴皮層功能重組進一步實踐與強化更多使用性依賴皮層功能重組習(xí)得性失用逆轉(zhuǎn)患肢在生活環(huán)境中持續(xù)使用第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一二、發(fā)展情況60-70年代主要于實驗室內(nèi)使用，美國的Alabama(阿拉巴馬大學(xué))的Taub教授等通過對靈長類動物的實驗研究而發(fā)展起來的康復(fù)治療方法80年代經(jīng)過臨床驗證，發(fā)現(xiàn)此方法可以提高腦卒中患者慢性期的上肢運動功能目前CIMT療法已經(jīng)不局限于對腦卒中和腦外傷上肢的康復(fù)治療，已擴展到對失語癥、兒童腦癱、幻肢痛和局部手指張力障礙的康復(fù)治療第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一強制性試用運動療法的實施第二節(jié)

第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一一、CIMT的特點被稱為“塑型”的技術(shù)進行基于任務(wù)式的訓(xùn)練，每天進行數(shù)小時，持續(xù)2~3周這種技術(shù)產(chǎn)生從實驗室/臨床到實現(xiàn)生活活動中取得全面化的治療效果在90%的覺醒期限制健側(cè)或輕度癱瘓的肢體。其優(yōu)點是需要人力少、花費少、治療效果好第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一二、CIMT實施的注意事項在應(yīng)用強制性運動療法時必須做好患者家屬的思想工作，詳細介紹該康復(fù)技術(shù)的方法，取得家屬的配合與支持，使康復(fù)治療、康復(fù)護理等相關(guān)干預(yù)手段順利進行。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，技能的習(xí)得和改善取決于患者固有的康復(fù)潛力，但心理和精神因素也會影響學(xué)習(xí)和行為的神經(jīng)生理過程第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一三、CIMT功能評價Wolf運動功能試驗（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表前臂放到桌子（側(cè)面）前臂由桌子放到盒子（側(cè)面）在桌子上伸肘（側(cè)面）在桌子上有負荷伸肘（側(cè)面）手放到桌子上（正面）第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一四、CIMT功能評價Wolf運動功能試驗（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表手由桌子放到盒子（正面）在桌面屈肘拉回0.45kg的物體拿起易拉罐到嘴邊從桌面上拿起鉛筆從桌面上拿起曲別針第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT功能評價Wolf運動功能試驗（Wolfmotofunctiontest,WMFT）：如下表疊放3個棋子翻轉(zhuǎn)3張紙牌在鎖中轉(zhuǎn)動鑰匙疊毛巾提1.35kg籃子到旁邊桌第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT功能評價強制性運動結(jié)果的其他測量工具：上肢實際使用試驗（actualamountofusetest,AAUT）、ARA、FuglNeyerassessment(FMA)等測量量表第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一五、CIMT的臨床應(yīng)用入選標準（1）腦卒中、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾患及骨折術(shù)后（2）主動運動：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外兩個手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展>10°，重復(fù)3次/min第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT的臨床應(yīng)用入選標準（3）被動關(guān)節(jié)活動度：肩屈曲外展≥90°、外旋>45°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮<30°（4）患者18歲以上，可以理解和執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練程序的指令（5）具有獨立安全的轉(zhuǎn)移能力，如：坐位-站立、到衛(wèi)生間第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT的臨床應(yīng)用排除標準嚴重的關(guān)節(jié)活動受限嚴重的平衡及行走問題，所有時間需要輔助用具嚴重的認知問題過度痙攣嚴重的不可控制的醫(yī)療問題不愿意14天穿戴限制用具90%以上時間第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT的臨床應(yīng)用治療方案限制健側(cè)肢體的使用：在患者及家屬允許并接受的情況下，強制性運動療法應(yīng)在患者90%的清醒時間使用，僅在洗浴、上廁所、睡覺及可能影響平衡和安全的活動時才允許健手使用，對患者的安全問題給予特別的關(guān)注第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT的臨床應(yīng)用治療方案集中、強化訓(xùn)練患肢：患側(cè)上肢進行廣泛的大強度的訓(xùn)練，在治療師的指導(dǎo)下進行“Shaping”運動學(xué)習(xí)訓(xùn)練，根據(jù)每個患者功能缺損情況，選擇不同的塑型任務(wù)，制定個性化訓(xùn)練方案。常用的訓(xùn)練內(nèi)容包括：PT和OT的傳統(tǒng)訓(xùn)練器具，如：撿木釘、推滾筒、拋接球等；兒童玩具，如：搭積木、拼圖等訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去：如穿衣、系鞋帶、刷牙、吃飯等生活中涉及到的任務(wù)第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一六、CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用腦卒中后的下肢功能障礙大約90%卒中患者在慢性期存在步態(tài)異常，部分是由于損傷后早期到自然功能恢復(fù)之前形成的異常模式持續(xù)存在所引起。這種現(xiàn)象可以認為是“習(xí)得性誤用（learnedmisuse）”而不是“習(xí)得性失用”。克服習(xí)得性誤用，首先要糾正異常運動模式，然后代之以正常的協(xié)調(diào)運動第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用兒童腦癱和腦外傷所致的不對稱性上肢功能障礙在一特定的時間內(nèi)，使用一與上肢等長的玻璃纖維手套，限制受損較輕的上肢利用許多專門的適用于孩子不同階段的訓(xùn)練任務(wù)來訓(xùn)練較弱的上肢，重點使患兒獲得一些實用性運動技巧第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用兒童腦癱和腦外傷所致的不對稱性上肢功能障礙接受每天6小時，連續(xù)21天（包括周末）的強化訓(xùn)練，要求治療師在家、學(xué)校或其他場所與孩子建立一種親密的工作或合作關(guān)系，鼓勵家庭成員參與治療，以產(chǎn)生最大的運動行為和腦的可塑性改變第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用幻肢痛在患者截肢后，患者對身體不存在的部分感覺到疼痛即幻肢痛局部手指張力障礙CIMT治療的另一個新應(yīng)用是治療局部手指張力障礙，治療適應(yīng)證為手協(xié)調(diào)功能障礙第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT在其他領(lǐng)域的應(yīng)用慢性失語癥一些在運動功能康復(fù)時所應(yīng)用的CIMT康復(fù)程序也應(yīng)用于語言的治療，其中包括廣泛的、強化的實踐。在進行語言游戲時，強制性使用語言進行交流，抑制其他代償方式的交流，注重引導(dǎo)在日常生活中使用言語等第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一強制性運動療法的研究進展第三節(jié)

第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一與CIMT有關(guān)的腦功能重組研究的證據(jù)表明，人類成人大腦皮質(zhì)代表區(qū)域面積大小依賴于對該代表區(qū)使用數(shù)量的多少，而近年來使用經(jīng)顱磁刺激（trans?cranialmagneticstimulation，TMS）、腦磁成像(brainmagneticimaging，BMI)，功能性磁共振（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）及皮質(zhì)內(nèi)微刺激技術(shù)（intracorticalmicrostimulation,ICMS）提示，強制性運動療法的療效與大腦皮質(zhì)的功能重組有關(guān)第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一使用TMS和正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PositronEmissionComputedTomography，PET）研究CIMT療法前后腦內(nèi)功能重組的變化，發(fā)現(xiàn)在實施CIMT療法之后，PET檢查在動作任務(wù)的模式下，其小腦激活明顯降低，而患側(cè)大腦TMS興奮的面積增大第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一CIMT方法實施后發(fā)生了患肢的持續(xù)使用現(xiàn)象具有兩個既關(guān)聯(lián)又獨立的機制：首先，CIMT限制了健側(cè)肢體的活動，從而逆轉(zhuǎn)了在急性期或亞急性期所形成的習(xí)得性失用。其次，持續(xù)的反復(fù)使用患側(cè)上肢時對側(cè)大腦半球皮質(zhì)支配上肢的區(qū)域擴大，同時同側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)新的募集第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一目前所做的工作顯示，很大比例的腦卒中后慢性期患者運動功能有所減輕，而這種減輕是在使用CIMT療法后，反映出大腦可塑性的變化，因此可以增加腦卒中和其他神經(jīng)損害患者的治療效果第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一大量臨床實踐表明，強制性運動療法對于腦卒中超早期（3-7天）、早期（30天）的治療取得較為理想的效果，強制性運動療法結(jié)合其他治療方法應(yīng)用于臨床，對于達不到入選標準的患者，通過治療師對患者早期“一對一”的訓(xùn)練，可以達到抑制習(xí)得性失用的形成、減少殘疾的發(fā)生、促進功能恢復(fù)的治療目標第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一強制性治療在恢復(fù)患者運動功能方面有著較大的潛力,在治療慢性腦卒中上肢運動功能障礙方面,取得了顯著的成果。同時,習(xí)得性失用現(xiàn)象存在于很多疾病過程中,如手肌張力障礙、肢體骨折、脊髓損傷、腦癱等方面,作為克服習(xí)得性廢用的有效方法,有更廣闊的應(yīng)用前景課程總結(jié)第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期一然而,作為一