醫(yī)藥衛(wèi)生腦缺血側(cè)枝循環(huán)治療

醫(yī)藥衛(wèi)生腦缺血側(cè)枝循環(huán)治療第1頁(yè)/共62頁(yè)腦側(cè)枝循環(huán)的定義與背景腦側(cè)枝循環(huán)的分級(jí)病理狀態(tài)下常見(jiàn)側(cè)支血管的變化腦側(cè)枝循環(huán)的影像學(xué)檢查與評(píng)估腦側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)和可能的策略丁苯酞在改善腦側(cè)枝循環(huán)中的價(jià)值第2頁(yè)/共62頁(yè)一、定義與背景廣義的腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)某一血管的功能發(fā)生障礙時(shí)，維持腦內(nèi)血流的輔助血管網(wǎng)絡(luò)，包括動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)和靜脈側(cè)支循環(huán)。但通常所講的腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過(guò)其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦側(cè)支循環(huán)作為腦儲(chǔ)備能力之一的結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備，側(cè)支循環(huán)的核心為側(cè)支血管的存在、發(fā)生、形成與募集。第3頁(yè)/共62頁(yè)側(cè)支循環(huán)的路徑——是決定是否發(fā)生或什么時(shí)候發(fā)生卒中的基本因素[1]。側(cè)支循環(huán)不僅影響溶栓治療的臨床結(jié)局，也是許多干預(yù)治療措施的療效決定因子。遺憾的是，側(cè)支循環(huán)并未能引起研究者們的真正重視，對(duì)其病理生理及治療潛能的認(rèn)識(shí)未隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而取得突破性進(jìn)展，臨床亦未出現(xiàn)靶向側(cè)支循環(huán)的有效治療方法與手段。第4頁(yè)/共62頁(yè)在經(jīng)歷了神經(jīng)保護(hù)研究的失望與溶栓治療等卒中干預(yù)措施的遺憾后，在體循環(huán)側(cè)支治療策略成功的啟發(fā)下，人們重又把目光投向了腦側(cè)支循環(huán)，這在2007年的國(guó)際卒中大會(huì)上即可見(jiàn)一斑，這次會(huì)議上專門為側(cè)支循環(huán)設(shè)立了三個(gè)分會(huì)場(chǎng)。第5頁(yè)/共62頁(yè)二、側(cè)枝循環(huán)的分級(jí)

動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以來(lái)自硬膜內(nèi)、硬膜或硬膜外血管，根據(jù)開放層次大致可分為三級(jí)：一級(jí)側(cè)支循環(huán):主要由Willis環(huán)的血管構(gòu)成二級(jí)側(cè)支循環(huán):眼動(dòng)脈、軟腦膜及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合三級(jí)側(cè)支循環(huán):通過(guò)血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管第6頁(yè)/共62頁(yè)1．一級(jí)側(cè)支血管——Willis環(huán)Willis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支代償途徑，它將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系在一起。前交通動(dòng)脈平衡兩側(cè)大腦前部區(qū)域的血液供應(yīng)。后交通動(dòng)脈可為前、后循環(huán)提供側(cè)支代償。第7頁(yè)/共62頁(yè)1．一級(jí)側(cè)支血管——Willis環(huán)第8頁(yè)/共62頁(yè)1．一級(jí)側(cè)支血管——Willis環(huán)第9頁(yè)/共62頁(yè)1．一級(jí)側(cè)支血管——Willis環(huán)第10頁(yè)/共62頁(yè)1．一級(jí)側(cè)支血管——Willis環(huán)Willis環(huán)完整且各血管發(fā)育均衡者不足一半，多數(shù)存在變異[2]。約50％人群的Willis環(huán)至少一條動(dòng)脈缺如或發(fā)育不良（很小或未完全發(fā)育）,這種變異減弱了其側(cè)支代償能力，導(dǎo)致患者卒中或短暫腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。第11頁(yè)/共62頁(yè)常見(jiàn)的Willis環(huán)解剖變異及比例單側(cè)動(dòng)脈缺如者圖中未特指?jìng)?cè)別，也可發(fā)生在另一側(cè)第12頁(yè)/共62頁(yè)有學(xué)者將Willi環(huán)形態(tài)分為4種類型:Ⅰ型：Willis環(huán)完整；Ⅱ型：Willis環(huán)前循環(huán)完整,后循環(huán)不完整；Ⅲ型：Willis環(huán)后循環(huán)完整,前循環(huán)不完整；Ⅳ型：Willis環(huán)前、后循環(huán)均不完整。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，常見(jiàn)的Willis環(huán)解剖變異及比例如圖1所示[2]。但由于檢查手段與研究方法等的不同，各種變異所占比例在不同報(bào)道中略有差異[1,4,5]。此外，Willis環(huán)側(cè)支代償血管可能隨需求變化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)行為（圖2），如以前發(fā)育不全的節(jié)段逐漸延長(zhǎng)，或者偶爾某部分退化[6]。1．一級(jí)側(cè)支血管——Willis環(huán)第13頁(yè)/共62頁(yè)圖2

MCA狹窄后MRA掃描示大腦后動(dòng)脈管腔明顯呈進(jìn)行性改變第14頁(yè)/共62頁(yè)１７床：女,62歲.有高血壓病史15年。左下肢麻木無(wú)力3天入院，發(fā)病后癱瘓呈進(jìn)行性加重，入院時(shí)神志清，右面舌中樞性癱，右偏癱0級(jí)。腦CT證實(shí)為右額葉梗死，腦MRA顯示右ACA閉塞，右MCA高度狹窄，A1段缺如第15頁(yè)/共62頁(yè)２．二級(jí)側(cè)支血管2.1軟腦膜血管吻合軟膜血管來(lái)自大腦前、中、后動(dòng)脈分支到達(dá)皮質(zhì)表面所形成的軟腦膜動(dòng)脈網(wǎng)。依據(jù)管徑將軟膜血管分為4組：(1)260～280μm中央動(dòng)脈(2)150～180μm的周圍動(dòng)脈(3)分支刷毛樣小動(dòng)脈(4)管徑明顯減小的另一型皮質(zhì)小動(dòng)脈。

腦皮質(zhì)血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型：(1)大管徑的端-端吻合，管徑25～90μm不等；(2)小管徑的直線型吻合，平均管徑10μm[7]。第16頁(yè)/共62頁(yè)2.2皮質(zhì)內(nèi)血管吻合皮質(zhì)內(nèi)血管由軟腦膜動(dòng)脈的各級(jí)分支及其終支呈直角垂直穿入腦皮質(zhì)而形成，據(jù)穿入的深度，將皮質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈分為皮質(zhì)短動(dòng)脈、皮質(zhì)中動(dòng)脈、皮質(zhì)長(zhǎng)動(dòng)脈、皮質(zhì)下動(dòng)脈和髓質(zhì)動(dòng)脈，這些動(dòng)脈在皮質(zhì)內(nèi)分布范圍各有側(cè)重[8]。有學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈吻合不存在，但有較多學(xué)者提出皮質(zhì)內(nèi)有血管吻合，并且在預(yù)防皮質(zhì)微血管梗死中可能發(fā)揮著重要的作用。第17頁(yè)/共62頁(yè)2.3硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合經(jīng)皮質(zhì)血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供，以皮質(zhì)及皮質(zhì)下受益為主。腦膜中動(dòng)脈與ACA,MCA,PCA皮質(zhì)終末支的吻合大腦鐮前動(dòng)脈與ACA的吻合腦膜后動(dòng)脈與SCA,PICA間的吻合等。當(dāng)腦組織供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞時(shí)，該類吻合可一定程度提供吻合支鄰近的腦組織血流。第18頁(yè)/共62頁(yè)2.４顱內(nèi)外血管的吻合顱外代償可通過(guò)相關(guān)的肌支及穿支向腦組織提供側(cè)支灌注，主要有：頸外動(dòng)脈上頜內(nèi)動(dòng)脈分支和面動(dòng)脈的終末支與眼動(dòng)脈間的吻合為主，翼管動(dòng)脈可直接溝通頸內(nèi)、外動(dòng)脈；枕動(dòng)脈既可在頸外動(dòng)脈與椎動(dòng)脈間架起血管“橋梁”，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內(nèi)血管建立聯(lián)系；而顳淺動(dòng)脈、圓孔動(dòng)脈等也可提供額外側(cè)支血流[9]。第19頁(yè)/共62頁(yè)３．三級(jí)側(cè)支血管三級(jí)側(cè)支血管:

通過(guò)血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，依腦動(dòng)脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產(chǎn)生的速度、數(shù)量而不同。第20頁(yè)/共62頁(yè)正常情況下，腦兩側(cè)及前后循環(huán)的血液壓力相近，前、后交通動(dòng)脈僅作為具有代償潛力的血管而存在。當(dāng)某局部腦血流量改變，壓力平衡遭破壞，血流可經(jīng)Willis環(huán)改變流向、重新分配以獲得新的平衡。Willis環(huán)被認(rèn)為是頸動(dòng)脈疾病的重要側(cè)支代償來(lái)源。頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞患者能通過(guò)Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈和同側(cè)后交通動(dòng)脈的側(cè)支代償來(lái)維持腦灌注壓、滿足代謝需求[10-18]，如Willis環(huán)完整的比例較高，良好的側(cè)支循環(huán)可有效降低該類患者半球卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)性。３.1頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞三、病理狀態(tài)下常見(jiàn)側(cè)支血管的變化第21頁(yè)/共62頁(yè)經(jīng)Willis環(huán)代償有4種方式：(1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動(dòng)脈代償；(2)僅由后交通動(dòng)脈代償；(3)由前、后交通動(dòng)脈共同代償；(4)無(wú)代償。圖5單側(cè)ICA阻塞、對(duì)側(cè)ICA狹窄＜70％時(shí)同側(cè)Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式。注：A1段即為大腦前動(dòng)脈的A1段第22頁(yè)/共62頁(yè)研究發(fā)現(xiàn)[19，20]，僅血管直徑＞1mm時(shí)才能有效提供頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的側(cè)支血流，這也是許多學(xué)者將圖像上直徑＞1mm的血管定為側(cè)支循環(huán)存在并開放的原因。較粗的后交通動(dòng)脈(直徑＞1mm)可預(yù)防同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的分水嶺梗死[21]及大腦后動(dòng)脈或其分支栓塞引起的枕葉梗死[22]。有學(xué)者認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)只有后交通動(dòng)脈與缺血性腦梗塞的發(fā)生有特征性聯(lián)系，前交通動(dòng)脈對(duì)是否發(fā)生梗死影響不大[23]。第23頁(yè)/共62頁(yè)此外，Willis環(huán)不能滿足需求時(shí)則可通過(guò)眼動(dòng)脈“攝取”來(lái)自頸外動(dòng)脈的血液建立側(cè)支代償[24，25]。嚴(yán)重頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時(shí)，枕動(dòng)脈可在顱外將之與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)建立聯(lián)系。第24頁(yè)/共62頁(yè)相對(duì)大腦前、后動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈是研究較多的腦內(nèi)大動(dòng)脈。目前認(rèn)為，大腦中動(dòng)脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動(dòng)脈閉塞后10s內(nèi)迅速募集形成（圖8、9），主要通過(guò)來(lái)自大腦前動(dòng)脈、亦可來(lái)自大腦后動(dòng)脈的血流逆灌來(lái)實(shí)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈皮層供血區(qū)的灌注（圖10）[32]。3.2大腦中動(dòng)脈近端栓塞第25頁(yè)/共62頁(yè)圖9

DSA顯示的軟腦膜側(cè)支第26頁(yè)/共62頁(yè)

男患,47歲，有高血壓病史多年，在發(fā)作2次右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱,肌力3-4級(jí)。MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段的2支閉塞，DSA證實(shí)MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動(dòng)脈的軟腦膜支反流供血。第27頁(yè)/共62頁(yè)大腦中動(dòng)脈分支亦有約半數(shù)血管可能發(fā)生逆灌進(jìn)行血供的重新分配（圖11）[31]。至于皮層下的基底部位有無(wú)側(cè)支代償或代償?shù)臋C(jī)制與能力如何，受現(xiàn)今的影像學(xué)手段及實(shí)驗(yàn)方法的限制[31]，尚未明了。一般認(rèn)為，基底節(jié)區(qū)側(cè)支代償少，故動(dòng)脈近段一旦栓塞就會(huì)發(fā)生不可逆的梗死[26]。第28頁(yè)/共62頁(yè)圖11大腦中動(dòng)脈栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的側(cè)支募集示意圖

注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為血流速，基線時(shí)為正

第29頁(yè)/共62頁(yè)軟腦膜支吻合支的存在形式及開放程度等與腦血管狹窄或閉塞的形成速度及狹窄程度等相關(guān)。即除與先天腦血管發(fā)育完善程度主要相關(guān)外，也與血壓、血液黏度及流經(jīng)可提供側(cè)支代償?shù)哪X血管血流量等相關(guān)[31]。如在缺血伊始即被募集，且血流充足，則原來(lái)很細(xì)的血管可重塑成較大的供血血管[33]。第30頁(yè)/共62頁(yè)3.３皮層小動(dòng)脈單處栓塞皮質(zhì)表面小動(dòng)脈栓塞后，1s內(nèi)即發(fā)生栓塞小動(dòng)脈的第一分支即中央分支內(nèi)的血流逆灌，維持著栓塞下游區(qū)域的血液灌注（圖6）。圖6頂葉表層單一小動(dòng)脈栓塞后下游血流方向改變表明存在側(cè)支血管募集第31頁(yè)/共62頁(yè)3.４皮層表面小交通動(dòng)脈栓塞（圖7）：(1)栓塞小動(dòng)脈與其他動(dòng)脈呈環(huán)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)接時(shí)，募集栓塞下游第一分支，代償血液來(lái)自與栓塞動(dòng)脈平級(jí)動(dòng)脈；(2)栓塞小動(dòng)脈與其他動(dòng)脈呈樹枝狀連接時(shí)，下游第一分支及部分更遠(yuǎn)端的分支，血液來(lái)自栓塞的上游血管參與側(cè)支代償，同級(jí)血管則不參與；(3)如果栓塞位于2個(gè)較大動(dòng)脈分支的匯合處下游，則栓塞下游的血管與上游血管之一都可被募集，參與逆灌代償。不管側(cè)支血管如何募集，皮層的側(cè)支血流可來(lái)自經(jīng)由軟腦膜吻合支的大腦前動(dòng)脈的血液，亦可來(lái)自MCA其他分支，甚至硬腦膜血管。第32頁(yè)/共62頁(yè)圖7皮質(zhì)表面單一小動(dòng)脈局部栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的的側(cè)支募集示意圖

注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為流速

第33頁(yè)/共62頁(yè)圖7皮質(zhì)表面單一小動(dòng)脈局部栓塞后，雙光子激光掃描血管成像（TPLSM）觀察到的的側(cè)支募集示意圖

注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數(shù)值為流速

第34頁(yè)/共62頁(yè)CTA、MRA及DSA等可較準(zhǔn)確觀察Willis環(huán)各組成血管及頸內(nèi)動(dòng)脈的管徑、外形、分布及走向等；DSA檢查可以明確顯示血流方向，對(duì)前、后交通動(dòng)脈有無(wú)開放及代償范圍、程度等作出判斷；TCD可檢測(cè)主要血管的血流速、峰值、搏動(dòng)指數(shù)等，在認(rèn)識(shí)Willis環(huán)在腦血流動(dòng)力學(xué)方面，如血流重新分配、大腦半球間及前后循環(huán)間側(cè)支代償?shù)龋哂幸欢ㄒ饬x。１．一級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估四．腦側(cè)枝循環(huán)的影像學(xué)檢查與評(píng)估第35頁(yè)/共62頁(yè)Xe-CT、SPECT、PET、CT灌注、MR灌注成像等都可通過(guò)觀察腦血流來(lái)推測(cè)側(cè)支狀態(tài)，但不能判定側(cè)支血流來(lái)源。動(dòng)脈血流平均通過(guò)時(shí)間（MTT）延長(zhǎng)可能是側(cè)支存在的指征。其他如傳統(tǒng)CT、MRI中血管增強(qiáng)亦可能提示側(cè)支血流，MRI的FLAIR序列可有側(cè)支表現(xiàn)（圖12），但這些都為間接證據(jù)。２．二級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估第36頁(yè)/共62頁(yè)近有研究表明，雙光子激光掃描微血管成像（TPLSM）可顯示皮層表面的小動(dòng)脈管徑及血流方向[31]；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超早期卒中患者溶栓前存在MRA“延遲灌注征”，并認(rèn)為是軟腦膜側(cè)支血流的標(biāo)志[37]；第37頁(yè)/共62頁(yè)CTA源圖像（CTA-SI）可在造影劑到達(dá)腦血管過(guò)程中的某個(gè)特定時(shí)期（即CTA后處理）可生動(dòng)地顯示腦血管結(jié)構(gòu)（包括Willis側(cè)支、眼動(dòng)脈及軟腦膜小血管），觀察側(cè)支血流的范圍[34-36]。第38頁(yè)/共62頁(yè)動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)灌注加權(quán)成像（DSC-PWI）能提供非侵襲性、生理狀態(tài)下的腦組織微循環(huán)血供圖,通過(guò)計(jì)算了解正常腦組織及病損組織的局部血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并證實(shí)了遲發(fā)性再灌注區(qū)與半暗帶的解剖結(jié)構(gòu)重疊，佐證了側(cè)支代償?shù)囊饬x[30]。給予吸入CO2、注射乙酰唑胺、屏氣等擴(kuò)血管刺激后，用TCD檢測(cè)腦血管反應(yīng)性可提供血管反應(yīng)性及側(cè)支狀態(tài)方面的信息。但TCD的結(jié)果及結(jié)果解讀受操作者影響較大，且有顳窗限制。３．三級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估？第39頁(yè)/共62頁(yè)當(dāng)前的血管成像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化，可操作性不強(qiáng)，其中應(yīng)用較廣泛的是美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)和介入放射學(xué)學(xué)會(huì)制定的側(cè)支血流分級(jí)系統(tǒng)（表1），后又有學(xué)者將之簡(jiǎn)化（表2）美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)和介入放射學(xué)學(xué)會(huì)制定的側(cè)支血流分級(jí)系統(tǒng)第40頁(yè)/共62頁(yè)側(cè)支代償分級(jí)與梗死發(fā)生率的關(guān)系有癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者中，接受藥物治療后無(wú)側(cè)支代償者的2年內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為27.8％，而有側(cè)支代償者為11.3％，二者差異顯著；有側(cè)支代償者發(fā)生TIA的風(fēng)險(xiǎn)也大大低于無(wú)側(cè)支者。手術(shù)（介入或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合）后側(cè)支代償對(duì)腦缺血發(fā)病率的影響尚未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有側(cè)支者預(yù)后優(yōu)于無(wú)側(cè)支者的趨勢(shì)相當(dāng)明確[38]。五、腦側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)和可能的策略第41頁(yè)/共62頁(yè)側(cè)枝代償保護(hù)側(cè)枝血管促進(jìn)側(cè)枝血管形成恢復(fù)側(cè)枝管徑側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)第42頁(yè)/共62頁(yè)保護(hù)側(cè)支血管血管保護(hù)是近10年中形成發(fā)展起來(lái)的一個(gè)與腦保護(hù)迥異的概念如何保護(hù)腦缺血后側(cè)支血管結(jié)構(gòu)和功能的完整性是建立良好側(cè)支代償?shù)南葲Q條件血管內(nèi)皮功能失調(diào)足以影響急性缺血性腦卒中最終的組織損傷程度血管保護(hù)措施被定義為促進(jìn)內(nèi)皮功能以及阻抑血管平滑肌細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)、血栓形成和內(nèi)皮凋亡的措施第43頁(yè)/共62頁(yè)血管保護(hù)策略目的是維持了缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整，還可以預(yù)防腦梗死后繼發(fā)水腫、出血，也是促進(jìn)康復(fù)的合理方法。目前已發(fā)現(xiàn)某些初始時(shí)并非旨在保護(hù)腦血管的卒中治療藥物被發(fā)現(xiàn)具有血管保護(hù)效應(yīng)，能促進(jìn)側(cè)支代償。如預(yù)防性服用他汀類降血脂藥物的患者側(cè)支循環(huán)的評(píng)級(jí)，推測(cè)其機(jī)制可能與他汀能保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞繁殖和遷移等機(jī)制有關(guān)，而與其降血脂作用無(wú)必然聯(lián)系第44頁(yè)/共62頁(yè)急性期因血管的病理生理主要為血流動(dòng)力學(xué)和代謝改變導(dǎo)致血腦屏障的破壞和血管緊張素的失調(diào)，其主要靶點(diǎn)為血管活性因子；亞急性期血管損傷的重要機(jī)制是炎癥反應(yīng)，故多環(huán)節(jié)炎性因子構(gòu)成了亞急性期的主要血管保護(hù)靶點(diǎn)；慢性期的血管保護(hù)措施則著重于抑制細(xì)胞凋亡。缺血性腦卒中后的不同時(shí)期，血管保護(hù)的靶點(diǎn)不同第45頁(yè)/共62頁(yè)恢復(fù)側(cè)枝血管管徑側(cè)支管徑因其對(duì)血流量的作用而直接影響了側(cè)支代償能否滿足組織代謝需求，因此恢復(fù)或擴(kuò)張側(cè)支血管的管徑可有效促進(jìn)側(cè)支代償。第46頁(yè)/共62頁(yè)目前已發(fā)現(xiàn)某些初始時(shí)并非旨在保護(hù)腦血管的卒中治療藥物被發(fā)現(xiàn)具有血管保護(hù)效應(yīng)，能促進(jìn)側(cè)支代償。如預(yù)防性服用他汀類降血脂藥物的患者側(cè)支循環(huán)的評(píng)級(jí)，推測(cè)其機(jī)制可能與他汀能保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞繁殖和遷移等機(jī)制有關(guān)，而與其降血脂作用無(wú)必然聯(lián)系。丁苯酞可能成為一種新的改善側(cè)支循環(huán)的藥物第47頁(yè)/共62頁(yè)理想的改善側(cè)枝循環(huán)藥物的特征保護(hù)血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)或擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán)管徑迅速促進(jìn)側(cè)枝血管的再生安全，不良反應(yīng)少丁苯酞具備上述特征六、丁苯酞在改善腦側(cè)枝循環(huán)中的價(jià)值第48頁(yè)/共62頁(yè)LiuCL,LiaoSJ,ZengJS,etal.dl-3n-butylphthalidepreventsstrokeviaimprovementofcerebralmicrovesselsinRHRSP.JournaloftheNeurologicalSciences.2007;260:106-113.血管內(nèi)沉積的實(shí)質(zhì)成份微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，細(xì)胞間連結(jié)松散，基膜擰曲裂開恩必普治療組保護(hù)血管結(jié)構(gòu)、抑制炎癥反應(yīng)第49頁(yè)/共62頁(yè)提高PGI2/TXA2比值，減少血管痙攣閻超華，馮亦璞?！抖』教獙?duì)原代培養(yǎng)的大鼠皮層神經(jīng)細(xì)胞外液6-keto-PGF1α和TXB2及其比值的影響》。藥學(xué)學(xué)報(bào)ActaPharmaceuticaSinica1998,33(12):881-885第50頁(yè)/共62頁(yè)明顯恢復(fù)缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈管徑,增加血流源自：丁基苯酞對(duì)局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環(huán)障礙的影響藥學(xué)學(xué)報(bào)1999，34（3）：172－175恩必普20mg/kg觀察管徑40-70μm第51頁(yè)/共62頁(yè)52增加缺血區(qū)軟腦膜側(cè)枝血流速度************p<0.001與溶劑對(duì)照組比較源自：丁基苯酞對(duì)局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環(huán)障礙的影響藥學(xué)學(xué)報(bào)1999，34（3）：172－175ischemia***第52頁(yè)/共62頁(yè)53黃如訓(xùn)廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消旋丁苯酞對(duì)腦梗塞區(qū)域毛細(xì)血管的作用機(jī)制研究01020304050607012