危重病人的護(hù)理實踐

危重病人的護(hù)理實踐第1頁/共34頁急危重癥的處理技巧Contents危重癥的概述急危重癥的判斷與快速識別個人體會1234第2頁/共34頁什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)的臨終病人消耗性疾病晚期病人對于他們的治療不允許任何的延誤，也不給我們犯錯誤的機(jī)會第3頁/共34頁什么是急危重癥？第4頁/共34頁通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”）而最危重的情況莫過于心臟驟停。急危重癥的定義第5頁/共34頁病情嚴(yán)重程度——病情評估目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略的分為四級。病情判斷

Ⅰ級

Ⅱ級Ⅲ級

Ⅳ級生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進(jìn)行監(jiān)測加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對性的或較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療第6頁/共34頁這種方法沒有客觀量化指標(biāo)，醫(yī)生只能根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、技術(shù)能力和各方面條件進(jìn)行判斷，直接影響分級的準(zhǔn)確性，無法推廣。病情判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)1目前尚無可適合所有病人的標(biāo)準(zhǔn)2對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預(yù)測。第7頁/共34頁國內(nèi)一種簡易病情評估法A類

D類B類C類極危重生命體征三項異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項異常如高血壓急癥潛危生命體征一項異常如房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識血壓呼吸脈搏第8頁/共34頁

常見危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭

表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等第9頁/共34頁通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S急危重癥的快速識別要點體溫Ttemperature脈搏P

pulse呼吸Rrespiration血壓BPbloodpressure神志Cconsciousness瞳孔Aappleofone'seye尿量Uurine皮膚粘膜skin&membrane第10頁/共34頁1、體溫（T）：

正常值為36~37℃體溫超過37℃稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭第11頁/共34頁60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。正常＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房顫動的病人。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全異常脈搏(30s)：注意脈搏的節(jié)律是否規(guī)整、強(qiáng)弱能觸及橈動脈搏動收縮壓

：80mmHg；股動脈：70mmHg；頸內(nèi)動脈：60mmHg2、脈搏（P）：第12頁/共34頁3、呼吸（R）：正常12~20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。

頻率異常呼吸過快：＞20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸困難吸氣性呼吸困難常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸異常第13頁/共34頁正常呼吸呼吸過速，>20次/min呼吸過緩，<12次/min過度通氣，深呼吸Kussmaul呼吸，深而快的用力呼吸嘆息樣呼吸，頻繁的插深呼吸Biots呼吸,呼吸間插不規(guī)律的呼吸停頓Cheyne-stokes呼吸,呼吸深度周期變化，間插呼吸停頓第14頁/共34頁院系工作教學(xué)方面脈壓差增大，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，動脈硬化，甲亢等。輔助管理脈壓差縮小，常見于主動脈瓣狹窄，心包積液，末梢循環(huán)衰竭等。團(tuán)隊訓(xùn)練

注意點：

應(yīng)參照患者的基礎(chǔ)血壓，正常人右上肢血壓較左上肢高5～10mmHg；下肢血壓較上肢高20～40mmHg。4、血壓（BP）：第15頁/共34頁5、神志（C）：抑制狀態(tài)嗜睡－－最輕的意識障礙意識模糊－－時間、地點的定向力障礙昏睡－－強(qiáng)烈刺激后可喚醒，答非所問。輕度昏迷－－疼痛刺激有肢體收縮，淺反射存在。中度昏迷－－介于兩者之間深度昏迷－－全身肌肉松弛，深淺反射均消失。興奮性增高譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺）、躁動不安、言語雜亂

。常見于高熱、中毒、肝性腦病等。Glasgow評分RASS評分睜開眼睛，握手你叫什么名字？月份？年齡？100－7＝？第16頁/共34頁焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視

檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。第17頁/共34頁6、瞳孔（A）：

正常直徑2-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第18頁/共34頁7、尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等正常尿液血尿血紅蛋白尿膽紅素尿乳糜尿第19頁/共34頁尿量〈30ml/h，為腎血流灌注不足尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)尿量是腎功能改變最直接的指標(biāo)第20頁/共34頁8、皮膚黏膜（S）：紫紺表示嚴(yán)重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。第21頁/共34頁對急危重癥患者血糖的快速監(jiān)測的意義在于：①根據(jù)血糖指導(dǎo)臨床正確用藥，避免錯誤的治療和醫(yī)療糾紛。快速血糖測定值為隨機(jī)血糖，參考糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖≥11．1mmol／L時應(yīng)慎用葡萄糖，若病情需要應(yīng)用葡萄糖，則應(yīng)同時應(yīng)用胰島素。若血糖明顯升高>14．0mmol／L，則禁用葡萄糖液靜脈滴注；②快速血糖測定能及時排除由于糖尿病引起的酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷及低血糖昏迷，減少或避免了由于等待各種檢查、檢驗結(jié)果而延誤搶救時間和產(chǎn)生的醫(yī)療費用；③通過血糖測定，可以及時進(jìn)行糖尿病的診斷?！鸀r.急危重癥患者快速血糖測定的臨床意義探討[J]中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志2014,4(22):215-216補(bǔ)充：快速血糖第22頁/共34頁補(bǔ)充：指脈氧反應(yīng)氧合狀態(tài)正常范圍：95%—100%<80%,準(zhǔn)確性欠佳，需做血氣分析。避免影響監(jiān)測結(jié)果的比如指甲染色，污染，寒戰(zhàn)，運(yùn)動，肢端循環(huán)差，強(qiáng)光照射等第23頁/共34頁SPO2可以提供的信息很多，但其正常不代表組織不缺氧，尤其不代表呼吸功能是正常的，很多COPD的患者SPO2

正常，但二氧化碳潴留可以隨時導(dǎo)致心跳停止。痰液導(dǎo)致氣道梗阻時氧合下降，去除梗阻很重要，在非痰液梗阻時，還要排除其他原因，很多心跳停止前常常為呼吸停止，在呼吸停止時，可能心肺復(fù)蘇更重要比吸痰更重要。（氣道梗阻一般都有征象，必要氣道峰壓增高、潮氣量減小，聽診呼吸音改變。）第24頁/共34頁有生命危險的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡第25頁/共34頁三、急危重癥的處理技巧1、最重要的專業(yè)思路與對策2、最基本的五項急救首要措施3、CPR與電除顫第26頁/共34頁1、最重要的專業(yè)思路與對策判斷

但暫不診斷對癥救命但暫不對因

但暫不治病

對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”第27頁/共34頁“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第28頁/共34頁2、最基本的五項急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩第29頁/共34頁

3、CPR與電除顫復(fù)蘇成功與時間102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分鐘減少7-10%成功機(jī)會Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.第