危重癥患者評(píng)估

危重癥患者評(píng)估第1頁(yè)/共95頁(yè)第2頁(yè)/共95頁(yè)第3頁(yè)/共95頁(yè)第4頁(yè)/共95頁(yè)溫度液體輸入的溫度問(wèn)題；心律失常，高凝狀態(tài)，高血糖；體溫的問(wèn)題:連續(xù)監(jiān)測(cè)的意義;（稽留熱，弛張熱，間歇熱，回歸熱……）預(yù)防用退燒藥問(wèn)題;亞低溫（33-34.5℃）?？蛇_(dá)到與中度低溫相同的效果，且全身副作用更少，更易實(shí)施和控制。第5頁(yè)/共95頁(yè)心電監(jiān)測(cè)心電圖有效監(jiān)測(cè)心率心律P波PR間期QRS波群T波QT間期（易忽略）第6頁(yè)/共95頁(yè)第7頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析P波

心臟的興奮發(fā)源于竇房結(jié)，最先傳至心房，故心電圖各波中最先出現(xiàn)的是代表左右兩心房興奮過(guò)程的P波。P波形小而圓鈍，隨各導(dǎo)聯(lián)而稍有不同。第8頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析P－R段

是從P波終點(diǎn)到QRS波起點(diǎn)之間的曲線(xiàn)，通常與基線(xiàn)同一水平。P－R段由電活動(dòng)經(jīng)房室交界傳向心室所產(chǎn)生的電位變化極弱，在體表難于記錄出。第9頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析P－R間期

是從P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間距離，代表心房開(kāi)始興奮到心室開(kāi)始興奮所需的時(shí)間。第10頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析QRS復(fù)合波

典型的QRS復(fù)合波包括三個(gè)相連的波動(dòng)。第一個(gè)向下的波為Q波，繼Q波后一個(gè)狹高向上的波為R波，與R波相連接的又一個(gè)向下的波為S波。QRS復(fù)合波所占時(shí)間代表心室肌興奮傳播所需時(shí)間。第11頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析ST段

由QRS波群結(jié)束到T波開(kāi)始的平線(xiàn)，反映心室各部均在興奮而各部處于去極化狀態(tài)，故無(wú)電位差。任何正常心前導(dǎo)聯(lián)中，ST段下降不應(yīng)低于0.05毫伏。第12頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析T波

是繼QRS波群后的一個(gè)波幅較低而波寬較長(zhǎng)的電波，反映心室興奮后再極化過(guò)程。再極化過(guò)程同心肌代謝有關(guān)，因而較去極化過(guò)程緩慢，占時(shí)較長(zhǎng)。T波與S－T段同樣具有重要的診斷意義。第13頁(yè)/共95頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)心電圖波形解析U波

在T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)寬而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波寬約0.20秒。血鉀不足，甲狀腺功能亢進(jìn)和強(qiáng)心藥洋地黃等都會(huì)使U波加大。第14頁(yè)/共95頁(yè)重癥心電圖的識(shí)別第15頁(yè)/共95頁(yè)心包積液QRS波低電壓

電交替

P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)。心臟收縮時(shí)有呈螺旋形擺動(dòng)。當(dāng)大量心包積液時(shí)，心臟似懸浮于液體中，擺動(dòng)幅度明顯增大，如心臟以心率一半的頻率作“逆鐘向轉(zhuǎn)-然后回復(fù)”的反復(fù)規(guī)律性運(yùn)動(dòng)時(shí)，引起心臟電軸的交替改變。心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。第16頁(yè)/共95頁(yè)電交替現(xiàn)象第17頁(yè)/共95頁(yè)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后第18頁(yè)/共95頁(yè)

將室性逸搏與室性早搏進(jìn)行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)。室性早搏室性逸搏第19頁(yè)/共95頁(yè)多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat第20頁(yè)/共95頁(yè)短陣室性心動(dòng)過(guò)速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-Tphenomenon返回第21頁(yè)/共95頁(yè)肺栓塞的心電圖正常心電圖不能排除肺栓塞。只有較大的肺栓塞患者中，心電圖可顯示出特征性異常，如Sl、Qlll、Tlll，右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和電軸右偏。第22頁(yè)/共95頁(yè)心室撲動(dòng)ventricularflutter心電圖特征1.無(wú)正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2.撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min第23頁(yè)/共95頁(yè)心室撲動(dòng)ventricularflutter

目前多數(shù)人認(rèn)為心室撲動(dòng)是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動(dòng)的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個(gè)條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動(dòng)落在易顫期。由于心室撲動(dòng)的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。第24頁(yè)/共95頁(yè)心室顫動(dòng)ventricularfibrillation

心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達(dá)200－500次/min返回第25頁(yè)/共95頁(yè)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。第26頁(yè)/共95頁(yè)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。

第27頁(yè)/共95頁(yè)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第28頁(yè)/共95頁(yè)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏第29頁(yè)/共95頁(yè)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏返回第30頁(yè)/共95頁(yè)預(yù)激綜合征又稱(chēng)Wolff-Parkinson-White綜合征心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全體解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室旁路發(fā)生機(jī)制：折返第31頁(yè)/共95頁(yè)預(yù)激綜合征PR間期縮短預(yù)激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變第32頁(yè)/共95頁(yè)預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變。“Δ”（delta）波JP-J正常第33頁(yè)/共95頁(yè)第34頁(yè)/共95頁(yè)Spo2正常值95-100%Spo2%PaO2mmHg9580906075453220第35頁(yè)/共95頁(yè)氧離曲線(xiàn)(oxygendissociationcurve)或氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)是表示PO2與Hb氧結(jié)合量或Hb氧飽和度關(guān)系的曲線(xiàn)。該曲線(xiàn)既表示不同PO2時(shí)，O2與Hb的結(jié)合情況。

第36頁(yè)/共95頁(yè)第37頁(yè)/共95頁(yè)第38頁(yè)/共95頁(yè)第39頁(yè)/共95頁(yè)第40頁(yè)/共95頁(yè)第41頁(yè)/共95頁(yè)第42頁(yè)/共95頁(yè)血壓的意義收縮壓舒張壓平均壓第43頁(yè)/共95頁(yè)血壓的測(cè)量假性高血壓:Osler:手法袖帶法測(cè)壓時(shí)，當(dāng)袖帶測(cè)壓超過(guò)患者收縮壓時(shí)，如能清楚捫到患者橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，則為Osler手法陽(yáng)性，反之為陰性。)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：袖帶壓比直接測(cè)壓收縮壓>10毫米汞柱，舒張壓>15毫米汞柱收縮壓高而舒張壓正常的機(jī)理.主動(dòng)脈瓣狹窄，血壓可極高主動(dòng)脈瓣返流，舒張壓聽(tīng)不情第44頁(yè)/共95頁(yè)橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯袖帶放于前臂上，在橈動(dòng)脈處聽(tīng)診第45頁(yè)/共95頁(yè)危重病患者最好采取動(dòng)脈直接測(cè)壓間接測(cè)壓值有趨于“正?！钡膬A向，與動(dòng)脈直接測(cè)壓相差高時(shí)可達(dá)30-50mmHg。目前間接測(cè)壓法不適宜休克病人,盡可能采用“直接測(cè)壓”。第46頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):血壓讀數(shù)只要管路通暢,傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確Chulay,M.,&Holland,S(1997).Asktheexperts.CriticalCareNurse,17(3),14-16.第47頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓與無(wú)創(chuàng)血壓的區(qū)別

測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)的血液量第48頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):壓力波形收縮期升支(anacroticlimb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓第49頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):壓力波形升支肩部

(anacroticshoulder)波形的圓頂部分主要反映了容量移動(dòng)的結(jié)果波形峰值即為收縮壓第50頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):壓力波形重脈波

(dicroticlimb)重搏切跡

(dicroticnotch)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向波重搏切跡位置主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間動(dòng)脈壓測(cè)定部位第51頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):壓力波形重搏切跡后的波形受到動(dòng)脈順應(yīng)性和心率的影響在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓第52頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):技術(shù)要點(diǎn)沖洗液體為500ml0.9%NS通過(guò)管路與傳感器相連接加壓袋內(nèi)壓力為300mmHg持續(xù)沖洗速度3–5ml/hr防止動(dòng)脈血液返流或堵塞管路第53頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):參考平面與調(diào)零動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)必須以左心房水平作為參考平面

(leveling)將大氣壓設(shè)置為0 (zeroing)第54頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):參考平面將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的氣液平面(通常為傳感器頂端的三通)與心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)對(duì)齊心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)(phlebostaticaxis)第四肋間線(xiàn)與腋中線(xiàn)交點(diǎn)第55頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):調(diào)零操作:氣液平面與大氣相通按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的調(diào)零功能鍵作用:將大氣壓作為零點(diǎn)將氣液平面作為零點(diǎn)消除零點(diǎn)漂移(zerodrift)第56頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):傳感器位置護(hù)士必須了解傳感器位置的重要性不準(zhǔn)確的讀數(shù)可以導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療對(duì)患者造成危害第57頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):參考平面與調(diào)零準(zhǔn)確性每當(dāng)氣液平面與參考點(diǎn)的相對(duì)位置改變時(shí),均應(yīng)重新確定參考平面并調(diào)零消除靜水壓的影響一致性體表標(biāo)志點(diǎn)應(yīng)當(dāng)特殊標(biāo)明第58頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):管路傳感器與動(dòng)脈插管間的管路長(zhǎng)度影響監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)順應(yīng)性差長(zhǎng)度<120cm半徑足夠大管路需要傳導(dǎo)來(lái)自插管尖端的液體搏動(dòng)管路過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短,過(guò)硬或過(guò)軟都會(huì)影響讀數(shù)的準(zhǔn)確性Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniquesinbedsidehemodynamicmonitoring.(5thed).StLouis:Mosby.第59頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):管路預(yù)沖首先利用袖帶產(chǎn)生的壓力排除沖洗液中的空氣然后,沖洗整個(gè)管路系統(tǒng)常見(jiàn)的空氣存留部位三通,各種接頭以及傳感器在預(yù)沖及導(dǎo)管使用過(guò)程中需特別注意第60頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):防止管路進(jìn)氣開(kāi)放管路進(jìn)行取血或調(diào)零后,應(yīng)當(dāng)立即快速?zèng)_洗整個(gè)管路系統(tǒng),包括取血或調(diào)零所使用的三通將所有連接處旋緊,確?？諝獠粫?huì)進(jìn)入避免增加三通或延長(zhǎng)管保持沖洗液袋中液體不會(huì)走空,并保持袖帶壓力為300mmHg定期輕彈并沖洗管路和三通第61頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):氣泡管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的最常見(jiàn)原因氣泡通常會(huì)使機(jī)械信號(hào)的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減導(dǎo)致波形衰減,壓力讀數(shù)錯(cuò)誤即使1mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真第62頁(yè)/共95頁(yè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè):技術(shù)要點(diǎn)使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成其實(shí)并無(wú)必要研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水“與肝素抗凝相比,加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓,而不需要肝素化Gamby,A.,&Bennett,J(1995).Afeasibilitystudyoftheuseofnon-heparinised0.9%sodiumchloridefortransducedarterialandvenouslines.IntensiveandCriticalCareNursing,11(3),148–150.第63頁(yè)/共95頁(yè)第64頁(yè)/共95頁(yè)第65頁(yè)/共95頁(yè)失血量的評(píng)估第66頁(yè)/共95頁(yè)第67頁(yè)/共95頁(yè)第68頁(yè)/共95頁(yè)第69頁(yè)/共95頁(yè)第70頁(yè)/共95頁(yè)第71頁(yè)/共95頁(yè)第72頁(yè)/共95頁(yè)第73頁(yè)/共95頁(yè)第74頁(yè)/共95頁(yè)水電解質(zhì)和酸堿平衡第75頁(yè)/共95頁(yè)不同血鉀濃度時(shí)心電圖的改變復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長(zhǎng)自律性↑→房性、室性期前收縮第76頁(yè)/共95頁(yè)低鉀心電圖表現(xiàn)血鉀降至3.5mmol/L時(shí)，T波寬而低，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性期前收縮或房、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)，甚至心室顫動(dòng)、心臟驟停。嚴(yán)重者因血管擴(kuò)張可致血壓下降。第77頁(yè)/共95頁(yè)高鉀心電圖表現(xiàn)血清鉀>6mmol/L時(shí)，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時(shí)，PR間期延長(zhǎng)，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；>9～10mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長(zhǎng)，T波高尖；進(jìn)而心室顫動(dòng)第78頁(yè)/共95頁(yè)低鉀和高鉀的心電圖對(duì)比第79頁(yè)/共95頁(yè)高鉀血癥的治療停止一切鉀的輸入注射鈣劑10%CaCl或葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對(duì)心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60min。也可將10%CaCl或葡萄糖酸鈣20-30ml加入5-10%GS中靜脈滴入，但效果差。葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈內(nèi)注射?？墒辜?xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。30分鐘后見(jiàn)效，持續(xù)約4-6小時(shí)，可使鉀降低0.5-1.2mmol/L,注意低血糖。注射鈉鹽伴有低鈉血癥：3-5%NaCl100-150ml無(wú)有低鈉血癥：應(yīng)用5%碳酸氫鈉100-150ml,（不能與鈣劑一起注射）不僅能通過(guò)提高血漿pH，并且還能通過(guò)對(duì)K+的直接作用而促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第80頁(yè)/共95頁(yè)聚苯乙烯磺酸鈉交換樹(shù)脂利尿藥血液透析第81頁(yè)/共95頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治龇中驮瓌t第82頁(yè)/共95頁(yè)常見(jiàn)分型第83頁(yè)/共95頁(yè)分型中的復(fù)雜品種第84頁(yè)/共95頁(yè)常見(jiàn)的酸堿失衡呼吸性酸中毒(pH<7.35;CO2>45;)二氧化碳增加，碳酸過(guò)多，氫離子濃度升高病因：通氣不足肺不張，肺炎，囊性纖維化，呼吸功能衰竭，氣道梗阻，胸壁損傷，藥物過(guò)量，呼吸肌麻痹，顱腦損傷，肥胖癥狀和體征：neurologicalchangesandrespiratorydepressionConfusion,dizziness,lethargy,headache,ventriculardysrhythmias,warmflushedskin,musculartwitching第85頁(yè)/共95頁(yè)常見(jiàn)的酸堿失衡呼吸性堿中毒(pH>7.45;CO2<35;)

二氧化碳降低，氫離子濃度降低病因：過(guò)度通氣哮喘，肺炎，呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，焦慮，高代謝狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，水楊酸過(guò)量癥