發(fā)熱基層衛(wèi)生講課

發(fā)熱基層衛(wèi)生講課第1頁/共133頁感染性發(fā)熱的定義

由各種病原體侵入機體所引起的感染，不論是急性還是慢性、局限性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)病機制：

是由于病原微生物的代謝產(chǎn)物或其毒素作用于白細(xì)胞而產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源其分子質(zhì)量小，可通過血-腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移，從而引起發(fā)熱。

——————————————————————————————————第2頁/共133頁發(fā)熱的分度低熱：37.3~38℃中等度熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：41℃以上——————————————————————————————————第3頁/共133頁發(fā)熱的熱程急性發(fā)熱：自然熱程在2周以內(nèi)多為感染性發(fā)熱一般體溫較高長程發(fā)熱：自然熱程持續(xù)4周以上常見于結(jié)核、淋巴瘤或其它系統(tǒng)性疾病——————————————————————————————————第4頁/共133頁臨床常見熱型稽留熱(continuedfever)：體溫明顯升高達39～40℃以上，24小時內(nèi)體溫波動相差不超過1℃。

常見于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等的癥狀明顯期。弛張熱(remittentfever)

：24小時內(nèi)體溫波動相差超過2℃，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型。

常見于傷寒的緩解期、敗血癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肝膿腫等。——————————————————————————————————第5頁/共133頁臨床常見熱型間歇熱(intermittentfever)：體溫驟然升達高峰，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。不規(guī)則熱(irregularfever)：

發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。——————————————————————————————————第6頁/共133頁感染性發(fā)熱的診斷思路病史特點：誘因、熱型、伴隨癥狀體檢：全面查體實驗室檢查：一般性項目指示性指標(biāo)病因?qū)W（病原學(xué)）檢查——————————————————————————————————第7頁/共133頁感染性發(fā)熱的治療對癥治療補液退熱病因?qū)W治療抗生素治療抗病毒治療——————————————————————————————————第8頁/共133頁急性感染性發(fā)熱常見病傷寒麻疹流行性乙型腦炎肺炎肺結(jié)核——————————————————————————————————第9頁/共133頁傷寒第10頁/共133頁傷寒（typhoidfever）：是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病主要病變：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)好發(fā)部位：回腸下段淋巴組織病變最明顯臨床特征：持續(xù)高熱、相對緩脈、特殊中毒癥狀消化道癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔定義——————————————————————————————————第11頁/共133頁病原學(xué)傷寒沙門菌屬于沙門菌屬D群，革蘭染色陰性，短桿狀，有鞭毛主要抗原：脂多糖菌體抗原（O抗原）

鞭毛抗原（H抗原）主要致病因素：菌體裂解時釋放的內(nèi)毒素——————————————————————————————————第12頁/共133頁

鞭毛電鏡下的傷寒沙門菌第13頁/共133頁流行病學(xué)1.傳染源：病人及帶菌者2.傳播途徑：經(jīng)消化道途徑的接觸傳播3.人群易感性：普遍易感病后可獲得持久性免疫力傷寒、副傷寒之間無交叉免疫

4.流行特征：全年均可見，以夏秋季最多?！?4頁/共133頁傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存

——清除困難，易復(fù)發(fā)

引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)

——肝脾腫大

菌血癥和內(nèi)毒素血癥

——全身中毒癥狀

膽囊感染

——可長期攜帶，慢性帶菌者病理——————————————————————————————————第15頁/共133頁臨床表現(xiàn)

（一）典型傷寒（二）臨床類型（三）其他臨床類型（四）復(fù)發(fā)與再燃（五）并發(fā)癥——————————————————————————————————第16頁/共133頁（一）典型傷寒潛伏期：一般10～14天臨床分期：四期初期極期緩解期恢復(fù)期——————————————————————————————————第17頁/共133頁1.初期：病程第1周起病緩慢，體溫呈階梯狀上升，1周內(nèi)達39℃～40℃伴隨癥狀：畏寒、全身不適、食欲不振、腹瀉第18頁/共133頁2.極期：病程第2～3周發(fā)熱：稽留熱型，持續(xù)10～14天或更長循環(huán)系統(tǒng)癥狀：體溫高而脈率相對緩慢消化道癥狀：納差、腹瀉、便秘及明顯腹脹。舌苔厚膩，舌尖及邊緣質(zhì)紅無苔，有“傷寒舌”之稱。第19頁/共133頁第20頁/共133頁2.極期：病程第2～3周肝脾腫大：半數(shù)以上于病程第1出現(xiàn)，部分伴肝功能損害皮疹：病程第1周末于胸腹部及背部出現(xiàn)玫瑰疹（直徑約2～4mm，散在分布，多在2～4天內(nèi)消退）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽力減退等特殊面容，重者有譫妄、昏迷、腦膜刺激征等。第21頁/共133頁傷寒“玫瑰疹”“傷寒舌”第22頁/共133頁3、緩解期：病程第3～4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生并發(fā)癥：腸出血及腸穿孔第23頁/共133頁4、恢復(fù)期：病程第5周體溫正常，癥狀消失約1個月左右逐漸恢復(fù)健康第24頁/共133頁（二）臨床類型輕型：中毒癥狀輕，病程短普通型：具有典型臨床過程者

遷延型：持續(xù)時間長，肝脾腫大明顯逍遙型：癥狀輕

部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀

暴發(fā)型：急起病，重癥——————————————————————————————————第25頁/共133頁小兒傷寒不典型，起病急常有上呼吸道癥狀少見腸出血和腸穿孔老年傷寒不典型，發(fā)熱不高，易虛脫病程遷延，病死率高（三）其他臨床類型

——————————————————————————————————第26頁/共133頁再燃

病后2～3周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時，體溫又再升高血培養(yǎng)陽性原因：菌血癥未完全控制復(fù)發(fā)

熱退后1～2周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)陽性原因：免疫功能低下，或抗菌治療不徹底（四）復(fù)發(fā)與再燃

——————————————————————————————————第27頁/共133頁（五）并發(fā)癥1.腸出血較常見的腸道并發(fā)癥2.腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥3.其他并發(fā)癥中毒性肝炎、心肌炎、支氣管炎等——————————————————————————————————第28頁/共133頁實驗室檢查及其他檢查血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失肥達反應(yīng)陽性（第2周起出現(xiàn)）細(xì)菌學(xué)檢查早期以血培養(yǎng)為主（第1-2周陽性率高）血培養(yǎng)陰性或診斷困難可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)——————————————————————————————————第29頁/共133頁診斷要點

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)高熱（39～41℃）1～2周出現(xiàn)特殊中毒面容、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大外周血白細(xì)胞計數(shù)低下、嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失、骨髓涂片有傷寒細(xì)胞——————————————————————————————————第30頁/共133頁確診標(biāo)準(zhǔn)疑似病例從血、骨髓、尿、糞便或玫瑰疹刮取物標(biāo)本中分離到傷寒桿菌即可確診。診斷要點

——————————————————————————————————第31頁/共133頁治療要點（一）病原治療（二）對癥治療（三）并發(fā)癥治療——————————————————————————————————第32頁/共133頁（一）病原治療

喹諾酮類：首選藥物頭孢菌素類：孕婦與兒童可選用

退熱后繼續(xù)用10～14天，總療程2～3周

第33頁/共133頁（二）對癥治療

高熱：物理降溫為主便秘：開塞露或生理鹽水灌腸，忌用瀉藥

腹脹：松節(jié)油腹部熱敷毒血癥狀嚴(yán)重或有心肌損害：加用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素，但有明顯腹脹者慎用，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。第34頁/共133頁（三）并發(fā)癥治療

腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血、內(nèi)科治療無效：考慮手術(shù)腸穿孔 禁食禁水，胃腸減壓靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療

第35頁/共133頁

麻疹第36頁/共133頁定義由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病傳染性極強(乙類傳染病)臨床特征：發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜炎、口腔麻疹粘膜斑（Koplikspots）及皮膚斑丘疹——————————————————————————————————第37頁/共133頁病原學(xué)麻疹病毒，副粘液病毒科，麻疹病毒屬，球狀或絲狀麻疹病毒只有一個血清型，抗原性較穩(wěn)定體外抵抗力較弱，能耐受干燥和寒冷，對熱、紫外線及一般消毒劑敏感，56℃30分鐘即可滅活——————————————————————————————————第38頁/共133頁第39頁/共133頁傳染源病人為唯一傳染源出疹前后5天均有傳染性——————————————————————————————————第40頁/共133頁傳播途徑病毒主要由口、鼻、咽和眼分泌物排出經(jīng)呼吸道飛沫傳播有可能通過密切接觸傳播——————————————————————————————————第41頁/共133頁易感人群普遍易感麻疹病后免疫力持久，二次發(fā)病者極少見活疫苗接種后抗體水平較低，持續(xù)時間短，可能感染——————————————————————————————————第42頁/共133頁流行特征地區(qū)性季節(jié)性強度性周期性近年趨勢——————————————————————————————————第43頁/共133頁發(fā)病機理麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時，致敏T、B淋巴細(xì)胞，引起延遲型變態(tài)反應(yīng)，形成細(xì)胞損害及局部炎癥——————————————————————————————————第44頁/共133頁麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼結(jié)膜引流淋巴結(jié)病毒增殖3天初期病毒血癥病毒散布各處淋巴組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織3天次期病毒血癥病毒散布全身36h發(fā)熱及卡他性炎癥第45頁/共133頁36h麻疹粘膜斑出現(xiàn)72h皮疹開始出現(xiàn)24h全身皮疹出齊皮疹開始消退72h皮疹盡退，留棕色遺痕第46頁/共133頁麻疹的免疫體液免疫細(xì)胞免疫非特異性免疫免疫力持久的原因——————————————————————————————————第47頁/共133頁臨床表現(xiàn)潛伏期

6-21天，平均10天左右。經(jīng)被動免疫預(yù)防者，可延至3-4周典型經(jīng)過分三期每期約3天（簡記為3、3、3天）全程9-12天——————————————————————————————————第48頁/共133頁前驅(qū)期發(fā)熱及全身癥狀，一般體溫38-39℃眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、咽部不適及咳嗽皮疹：少數(shù)在病初1-2日內(nèi)在頸、胸部出現(xiàn)類似玫瑰疹、風(fēng)疹或猩紅熱樣皮疹，數(shù)小時即消失，同時可在口腔內(nèi)出現(xiàn)棕紅色細(xì)小的粘膜疹——————————————————————————————————第49頁/共133頁麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）時間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現(xiàn)2-3天后消失部位：先出現(xiàn)于雙側(cè)第二磨牙對側(cè)的頰粘膜上

1-2天內(nèi)迅速增多融合，可遍布唇、頰、齦粘膜形成表淺的糜爛，似鵝口瘡形態(tài)：針尖大小，細(xì)鹽粒樣，灰白色斑點，直徑約0.5-1mm，微隆起，周圍有紅暈——————————————————————————————————第50頁/共133頁麻疹粘膜斑第51頁/共133頁出疹期時間：多在第3-4天，少數(shù)可于第2-7天出疹順序：耳后及發(fā)際前額、面、頸部胸、背、腹及四肢

2-3天遍及全身最后達手掌、腳心特點：淡紅色斑丘疹，大小不等，直徑約2-5mm，壓之褪色隨后疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形第四天皮疹出透，呈深紅棕色或暗紅棕色，相互融合——————————————————————————————————第52頁/共133頁第53頁/共133頁全身癥狀：

出疹時加重，體溫高達40℃，眼部及呼吸道癥狀加重，呼吸急促，干咳頻作，肺部可聞及少量散在的大水皰音胸部X線檢查：

多數(shù)病人可見廣泛的大小一致的粟粒樣肺部浸潤，但胸部體征可不明顯其他：

脾腫大，淋巴結(jié)輕度腫大，回盲部淋巴結(jié)腫痛，重癥可有顯著腹瀉，大便可含少許膿細(xì)胞出疹期——————————————————————————————————第54頁/共133頁恢復(fù)期約病程6天體溫下降卡他癥狀基本消失中毒癥狀減輕皮疹按出疹順序消退，局部可有細(xì)小脫屑及棕色色素沉著——————————————————————————————————第55頁/共133頁成人麻疹的特點病情重，全身中毒癥狀較明顯Koplik’斑出現(xiàn)率高(>70%)，持續(xù)時間長,可至8天以上皮疹多而密集，約半數(shù)患者皮疹有出血傾向肝損害發(fā)生率高，胃腸道癥狀及骨骼肌疼痛較多見并發(fā)癥少見，預(yù)后良好——————————————————————————————————第56頁/共133頁特殊類型輕型重型皰疹型麻疹異型麻疹——————————————————————————————————第57頁/共133頁并發(fā)癥肺炎心肌炎喉炎腦炎——————————————————————————————————第58頁/共133頁臨床診斷——典型麻疹易感者麻疹病人接觸史臨床表現(xiàn)——————————————————————————————————第59頁/共133頁實驗室診斷——非典型麻疹血清學(xué)檢查（特異性IgM、IgG抗體）病毒分離、病毒抗原檢測——————————————————————————————————第60頁/共133頁治療無特殊治療加強護理對癥處理防治并發(fā)癥——————————————————————————————————第61頁/共133頁預(yù)防管理傳染原源（早診斷、早隔離、早報告）切斷傳播途徑保護易感人群主動免疫：接種麻疹減毒活疫苗（保護效應(yīng)4-6年）對象：嬰幼兒、未患過麻疹的兒童、成人被動免疫：接觸患者5天內(nèi)注射人血丙種球蛋白對象：體弱、妊娠女性、年幼的易感者——————————————————————————————————第62頁/共133頁

流行性乙型腦炎（乙腦）第63頁/共133頁

概述

定義：由乙腦病毒所引起的以中樞系統(tǒng)損害為主的急性傳染病典型臨床特征：高熱、驚厥、呼吸衰竭——————————————————————————————————第64頁/共133頁病原學(xué)黃病毒科，呈球形，核心為單股正鏈RNA?？乖€(wěn)定，較少變異病毒抵抗力不強，對熱、一般消毒劑敏感第65頁/共133頁

乙型腦炎病毒在組織細(xì)胞內(nèi)繁殖的情況

三個空泡內(nèi)存在大量成熟病毒顆粒，其大小在40-50毫微第66頁/共133頁流行病學(xué)傳染源：感染后的家畜（豬）和家禽患者和隱性感染者傳播途徑：通過蚊蟲叮咬傳播流行特征：夏季多發(fā)，散發(fā)性，農(nóng)村多見人群易感性：普遍易感免疫：感染后可獲得持久免疫力——————————————————————————————————第67頁/共133頁

發(fā)病機理及病理改變發(fā)病機理：乙腦病毒蚊蟲叮咬皮膚血液中樞NS血腦屏障病毒血癥腦炎隱性感染者——————————————————————————————————第68頁/共133頁病理改變?nèi)庋塾^察：腦組織充血、水腫點狀出血壞死軟化灶鏡下基本改變：神經(jīng)細(xì)胞變性與壞死

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腦組織內(nèi)血管周圍有多量的淋巴細(xì)胞浸潤并形成袖套浸潤第69頁/共133頁臨床表現(xiàn)潛伏期：10~14天典型分期（4期）：初期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期

——————————————————————————————————第70頁/共133頁1、初期：起病急，發(fā)熱，頭痛、嘔吐，嗜睡

2、極期：高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭——————————————————————————————————臨床表現(xiàn)第71頁/共133頁高熱：體溫達40℃以上

體溫越高，持續(xù)時間越長，病情越重意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷

昏迷越深，持續(xù)時間越長，說明病情越重驚厥或抽搐：

全身或局部肌肉陣發(fā)性或強直性的痙攣呼吸衰竭（中樞性）：呼吸節(jié)律不規(guī)則

最嚴(yán)重的癥狀，最主要的死因臨床表現(xiàn)——————————————————————————————————第72頁/共133頁

中樞性呼衰原因：延髓呼吸中樞受到損害腦水腫腦疝低血鈉性腦病第73頁/共133頁3、恢復(fù)期：體溫逐漸降至正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)4、后遺癥期：部分病人可留有后遺癥，如失語、癡呆、癱瘓、精神失常等臨床表現(xiàn)——————————————————————————————————第74頁/共133頁并發(fā)癥

支氣管肺炎肺不張金葡菌敗血癥大腸桿菌尿路感染上消化道大出血第75頁/共133頁實驗室檢查血象：WBC：10~20x109/L，N%>80%腦脊液：外觀無色透明；壓力正?；蛟龈?；WBC:50—500/ml，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)輕度增高，糖和氯化物正常血清學(xué)檢查：

特異性IgM抗體：病后3-4天出現(xiàn)，2周達高峰——————————————————————————————————第76頁/共133頁診斷與鑒別診斷診斷：流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查鑒別診斷：其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（結(jié)腦、化腦、流腦）、菌痢

第77頁/共133頁

流腦

化腦

結(jié)腦

乙腦起病形式

急有原發(fā)感染灶

緩急，高熱、昏迷多見流行季節(jié)

冬春

無

無

夏秋皮膚粘膜

有出血點少有出血點

無出血點

無出血點外周血WBC

明顯增高

明顯增高

正常

增高腦脊液

外觀

混濁

混濁

微渾

澄清

壓力

明顯增高

明顯增高

明顯增高

正?；蛟龈遅BC1000/mm3以上，以N為主。

同流腦50~500/mm3以L為主。50~500/mm3早期N，晚L

蛋白質(zhì)

明顯增高

明顯增高

明顯增高

輕度增高糖、氯化物

減少

減少

減少

正常薄膜形成

無

無

有

無涂片G–雙球菌相應(yīng)致病菌

抗酸桿菌

無致病菌第78頁/共133頁治療缺乏特效治療方法對癥治療為主把好“高熱、驚厥、呼衰“三關(guān)”第79頁/共133頁1、高熱：采用物理降溫為主，輔以藥物降溫

2、驚厥：應(yīng)針對不同原因給予相應(yīng)處理高熱：降溫腦水腫：20%甘露醇脫水呼吸道痰阻：上氧，吸痰，必要時氣管插管或氣管切開腦實質(zhì)病變：選用鎮(zhèn)靜劑第80頁/共133頁3、呼吸衰竭：保持呼吸道通暢：翻身拍背促進痰液排除，吸痰；霧化吸入；解除支氣管痙攣，必要時行氣管插管或氣管切開興奮呼吸中樞：可拉明、絡(luò)貝林等呼吸興奮劑改善腦微循環(huán)：可用東莨菪堿、納諾酮等第81頁/共133頁

預(yù)防

防蚊滅蚊預(yù)防接種：在流行前1個月預(yù)防接種乙腦減毒活疫苗第82頁/共133頁社區(qū)獲得性肺炎第83頁/共133頁定義社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：

醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第84頁/共133頁病原學(xué)細(xì)菌、真菌、支原體、病毒和寄生蟲均可引起肺炎，以細(xì)菌最多見，肺炎鏈球菌居首位。對病原學(xué)的判斷是經(jīng)驗性治療的基礎(chǔ)。第85頁/共133頁病原學(xué)判斷特殊人群病原學(xué)特征：酗酒者：肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌

居住于養(yǎng)老院的老年患者：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體

第86頁/共133頁肺炎的病原學(xué)判斷特殊人群病原學(xué)特征：結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫等)：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌

近期應(yīng)用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌

第87頁/共133頁肺炎的病原學(xué)判斷特殊人群病原學(xué)特征：合并流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

接觸鳥類：新型隱球菌、鸚鵡熱衣原體有可疑吸入因素：厭氧菌

第88頁/共133頁臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核等其它肺部疾病第89頁/共133頁肺炎的分類大葉性肺炎：病變局限肺葉、肺段常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等小葉性肺炎：病變?yōu)橐粋€或多個肺小葉實變常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等間質(zhì)性肺炎：病灶呈斑片狀或彌漫性常見病原體為肺炎支原體、衣原體、病毒、肺孢子蟲第90頁/共133頁肺炎的影像學(xué)檢查

大葉性肺炎第91頁/共133頁肺炎的影像學(xué)檢查

小葉性肺炎第92頁/共133頁肺炎的影像學(xué)檢查

間質(zhì)性肺炎第93頁/共133頁病原學(xué)診斷初始經(jīng)驗性抗菌治療無反應(yīng)者，應(yīng)做進一步病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、痰涂片、痰培養(yǎng)。第94頁/共133頁肺炎的病情評價評估病情嚴(yán)重程度，判斷是否需住院治療：指標(biāo)計分新出現(xiàn)的意識障礙1尿素血癥（BUN>7mmol/L）1呼吸頻率>30次/分1血壓：舒張壓<60mmHg，收縮壓<90mmHg1年齡≥65歲英國胸科學(xué)會CURB-65計分法：積分≥2分，需住院治療第95頁/共133頁肺炎的病情評價重癥肺炎：出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診斷意識障礙呼吸頻率≥30次/minPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療需收入ICU治療第96頁/共133頁肺炎的治療原則抗感染治療并發(fā)癥的處理第97頁/共133頁抗生素經(jīng)驗性選擇經(jīng)驗性用藥人群判斷：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需人院治療、但不必收住ICU的患者第98頁/共133頁抗生素經(jīng)驗性選擇1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等經(jīng)驗性用藥：（1）青霉素類；（2)多西環(huán)素；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）第99頁/共133頁抗生素經(jīng)驗性選擇2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等經(jīng)驗性用藥：（1）第二代頭孢菌素，單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦），單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類

第100頁/共133頁抗生素經(jīng)驗性選擇3、需入院治療、但不必收住ICU的患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等經(jīng)驗性用藥：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素，單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第三代頭孢（如頭孢噻肟、頭孢曲松）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類第101頁/共133頁并發(fā)癥處理類肺炎性胸腔積液發(fā)生率約40%，病死率高于單純性肺炎如臥位胸片測積液寬度大于1cm，應(yīng)行診斷性胸穿，送檢胸水，如為膿胸或革蘭染色、培養(yǎng)陽性，需置管引流呼吸衰竭、感染性休克、多器官衰竭機械通氣第102頁/共133頁CAP療效評估初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進行評價有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為：體溫下降；呼吸道癥狀亦可以有改善；白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療；癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。第103頁/共133頁CAP治療無效處理

初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥處理：審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、禽流感處理：應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細(xì)菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。第104頁/共133頁CAP治療無效處理

初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認(rèn)，進行相應(yīng)處理。CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。第105頁/共133頁CAP的出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)：體溫正常超過24h平靜時心率≤100次/min平靜時呼吸≤24次/min收縮壓≥90mmHg不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正?？梢越邮芸诜幬镏委?，無精神障礙等情況第106頁/共133頁

肺結(jié)核第107頁/共133頁結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見傳染源：排菌者傳播途徑：

呼吸道傳播為主

其他途徑包括消化道、生殖道等第108頁/共133頁分類具體類型原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核血型播散性肺結(jié)核浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等結(jié)核性胸膜炎干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等結(jié)核病分類(1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))第109頁/共133頁肺結(jié)核——臨床表現(xiàn)癥狀：①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀②發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕約有20％的活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀查體：肺部體征常不明顯有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音第110頁/共133頁肺結(jié)核——輔助檢查1、結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗兒童普種卡介苗，陽性對其診斷結(jié)核病意義不大對未接種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超敏狀態(tài)，發(fā)病幾率高，可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征第111頁/共133頁肺結(jié)核——輔助檢查2、細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片檢查（抗酸染色）痰分離培養(yǎng)法：靈敏度高，是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第112頁/共133頁菌陰肺結(jié)核定義：3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)②抗結(jié)核治療有效③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患④PPD(5TU)強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性⑤痰結(jié)核菌PCR探針檢測呈陽性⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變具備其中的3項可確診第113頁/共133頁肺結(jié)核——輔助檢查3、胸部X線①多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段②病變可局限也可多肺段侵犯③x線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變)，也可伴有鈣化④易合并空洞第114頁/共133頁肺結(jié)核——輔助檢查3、胸部X線⑤可伴有支氣管播散灶⑥可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連⑦呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多<3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征⑧病變吸收慢(<14個月變化較小)第115頁/共133頁肺結(jié)核——胸部X線第116頁/共133頁肺結(jié)核——胸部X線胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第117頁/共133頁肺結(jié)核——胸部X線第118頁/共133頁肺結(jié)核——胸部X線急性V.S.慢性血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核第119頁/共133頁肺結(jié)核——胸部X線慢性纖維空洞性肺結(jié)核第120頁/共133頁結(jié)核性胸膜炎定義：是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或