病案質(zhì)量管理匯報

歡迎市病案質(zhì)控中心領(lǐng)導(dǎo)蒞臨我院指導(dǎo)工作當(dāng)前1頁，總共60頁。一、醫(yī)院基本情況二、病案管理及質(zhì)量控制三、信息化建設(shè)情況四、下一步工作重點(diǎn)匯報提綱當(dāng)前2頁，總共60頁。一、醫(yī)院基本情況當(dāng)前3頁，總共60頁。

武清區(qū)人民醫(yī)院位于武清城區(qū)，始建于1949年，1995年通過二級甲等醫(yī)院評審，2012年11月28日通過驗(yàn)收，2013年6月4日市衛(wèi)生局批準(zhǔn)調(diào)整為三級醫(yī)院，是區(qū)內(nèi)唯一一家綜合三級醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院和天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的教學(xué)醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研與急救為一體的區(qū)域醫(yī)療中心。醫(yī)院占地面積3.96萬平方米建筑面積5.4萬平方米醫(yī)院編制床位670張,開設(shè)床位700張?jiān)O(shè)有臨床科室39個（含醫(yī)技科室15個，20個病區(qū)）（一）醫(yī)院基本情況當(dāng)前4頁，總共60頁。員工總數(shù)1254人醫(yī)師399人護(hù)理452人醫(yī)技109人醫(yī)護(hù)技人員技術(shù)職稱高級125人中級263人碩博士研究生99人（二）人員現(xiàn)狀當(dāng)前5頁，總共60頁。

（三）業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)情況當(dāng)前6頁，總共60頁。當(dāng)前7頁，總共60頁。當(dāng)前8頁，總共60頁。二、病案管理及質(zhì)量控制當(dāng)前9頁，總共60頁?？剖衣毮?/p>

病案管理工作衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作病歷質(zhì)量控制病歷利用服務(wù)電子病歷建設(shè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)評價科室簡介

科室現(xiàn)有職工12人，其中：總檢醫(yī)師3人，病案管理5人，編碼員4人。

病病案管理及質(zhì)量控制科室質(zhì)控小組病案管理委員會醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師醫(yī)院行政職能部門當(dāng)前10頁，總共60頁。病案管理委員會醫(yī)務(wù)處病案統(tǒng)計(jì)科病歷總檢25個臨床科室主管副院長：趙海松負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)處處長：宋曉東負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)科科長：宋曉東負(fù)責(zé)各臨床科室質(zhì)檢醫(yī)師負(fù)責(zé)垂直領(lǐng)導(dǎo)、注重縱向溝通病案管理及質(zhì)量控制病案管理及質(zhì)量控制體系當(dāng)前11頁，總共60頁。病案管理及質(zhì)量控制病案管理人員：共有員工12人，其中總檢醫(yī)師3人，病案管理5人（整理、裝訂、統(tǒng)計(jì)、復(fù)印等工作)，編碼員4人。流程：病人出科-科室初檢-病案總檢-病案室裝訂存檔，要求5天內(nèi)存檔。場地：病案統(tǒng)計(jì)科占地480平方米，

病歷存檔30年。編碼員管理：負(fù)責(zé)簽收病歷、疾病編碼、病歷歸檔當(dāng)前12頁，總共60頁。病案管理及質(zhì)量控制病歷質(zhì)控方法標(biāo)準(zhǔn)：制定實(shí)施《病歷書寫規(guī)范》、《病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷獎罰標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷反饋表》，以完善病歷質(zhì)控依據(jù)。質(zhì)控：建立病歷質(zhì)量四級管理體制，建立病歷質(zhì)量再評估、重評估機(jī)制，嚴(yán)把病歷總檢人員工作質(zhì)量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。反饋：利用多種途徑，每天反饋病歷缺陷，臨床科室與病案統(tǒng)計(jì)科雙向溝通病歷缺陷問題。當(dāng)前13頁，總共60頁。參照標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前14頁，總共60頁。病案管理病歷質(zhì)控方法重點(diǎn)把控4個環(huán)節(jié)：

帶組醫(yī)生每天審核現(xiàn)崗病歷，科室病歷質(zhì)檢醫(yī)師每月審核本科室出科病歷，科主任每月檢查本科室出院病歷質(zhì)量；

病案統(tǒng)計(jì)科病歷總檢醫(yī)師審核全部終末病歷;醫(yī)務(wù)部每天抽查各病區(qū)和門診醫(yī)師病歷;病案委員會每月抽查全院每一位住院醫(yī)師病歷書寫情況。

做到：

嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)規(guī)范

強(qiáng)化溝通雙向反饋

層層落實(shí)責(zé)任到人當(dāng)前15頁，總共60頁。病案管理病歷質(zhì)控方法科室在確保病歷甲級率100%的基礎(chǔ)上，運(yùn)用缺陷管理方法控制病歷質(zhì)量，并從3方面內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控、反饋，4級病歷質(zhì)量管理，重點(diǎn)抓科室一級病案質(zhì)量監(jiān)控。當(dāng)前16頁，總共60頁。院級病案首頁培訓(xùn)當(dāng)前17頁，總共60頁。院級病歷書寫規(guī)培訓(xùn)當(dāng)前18頁，總共60頁。院級內(nèi)涵質(zhì)量點(diǎn)評當(dāng)前19頁，總共60頁。院級組織缺陷病歷展示當(dāng)前20頁，總共60頁。病案管理病歷處罰辦法處罰方案：

按照“抓大放小、重點(diǎn)突出、持續(xù)改進(jìn)”原則，分階段對病歷缺陷率超過一定比例的科室進(jìn)行處罰，以推進(jìn)臨床科室病歷質(zhì)量改進(jìn)。

缺陷病歷：200元/項(xiàng)；

乙級病歷：1000元/本；

丙級病歷：2000元/本。當(dāng)前21頁，總共60頁。2014年9月-2015年7月病案處罰情況當(dāng)前22頁，總共60頁。當(dāng)前23頁，總共60頁。獎勵情況

2015年7月病歷獎勵名單（每項(xiàng)200元）當(dāng)前24頁，總共60頁。病歷質(zhì)檢部分項(xiàng)目管理情況匯總病歷書寫空項(xiàng)：入院記錄病情陳述者及關(guān)系、手術(shù)風(fēng)險評估表、入院記錄無月經(jīng)史、入院記錄婚姻、營養(yǎng)評估表、出院日期、輸血同意書無日期、輸血史、首頁損傷外部原因、手術(shù)安全核查單（無標(biāo)示、漏填診斷、麻醉方式等）、72小時告知醫(yī)師簽字：入院記錄、首次病程、查房、術(shù)前小結(jié)手術(shù)審批者/手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)同意書、特殊檢查同意書、麻醉同意書、轉(zhuǎn)科記錄家屬簽字：入院記錄、72小時告知、手術(shù)安全核查單、出院記錄、病危/病重通知書、授權(quán)委托書描述不一致：首頁藥物過敏史與入院記錄填寫不一致、手術(shù)記錄與麻醉單麻醉醫(yī)師麻醉方式不一致、營養(yǎng)評估身高體重不一致病歷不完整：缺少病程、出院記錄、病危/病重通知單、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)科接受記錄、月小結(jié)、手術(shù)記錄其他：首頁出院手寫更改診斷、手寫更改病程及首程、輔助科室報告、病程記錄、轉(zhuǎn)科日期書寫錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行無簽字

當(dāng)前25頁，總共60頁。

通過嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量，1-7月普查16106份終末病歷，甲級率維持在100%，病歷缺陷率維持在20%以下，病歷缺陷項(xiàng)目數(shù)量明顯下降。病案管理病歷獎罰辦法當(dāng)前26頁，總共60頁。門診病歷質(zhì)控

為了滿足門診自助打印系統(tǒng)的要求，我院從2015年上半年開始對門診病歷進(jìn)行質(zhì)控，使門診病歷時限性和內(nèi)涵質(zhì)量均有明顯提高，已達(dá)到門診自助系統(tǒng)的要求。當(dāng)前27頁，總共60頁。信息化建設(shè)情況當(dāng)前28頁，總共60頁。

武清區(qū)人民醫(yī)院已經(jīng)建立了以電子歷為核心，以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、臨床檢驗(yàn)管理系統(tǒng)（LIS）、影像管理系統(tǒng)（PACS）、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、超聲管理系統(tǒng)、無線診療系統(tǒng)、無線護(hù)理系統(tǒng)、CA認(rèn)證電子簽名系統(tǒng)等各功能及處方點(diǎn)評系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、單病種管理系統(tǒng)、院內(nèi)感染檢測系統(tǒng)等管理系統(tǒng)為框架的完善信息化管理系統(tǒng)。目前已經(jīng)運(yùn)行的信息化系統(tǒng)共60余套，總投資2700余萬元。當(dāng)前29頁，總共60頁。（一）信息化建設(shè)在方便患者就醫(yī)方面的支持當(dāng)前30頁，總共60頁。當(dāng)前31頁，總共60頁。當(dāng)前32頁，總共60頁。當(dāng)前33頁，總共60頁。當(dāng)前34頁，總共60頁。當(dāng)前35頁，總共60頁。當(dāng)前36頁，總共60頁。當(dāng)前37頁，總共60頁。當(dāng)前38頁，總共60頁。當(dāng)前39頁，總共60頁。當(dāng)前40頁，總共60頁。（二）信息化建設(shè)在醫(yī)院診療和管理方面的支持當(dāng)前41頁，總共60頁。當(dāng)前42頁，總共60頁。當(dāng)前43頁，總共60頁。當(dāng)前44頁，總共60頁。當(dāng)前45頁，總共60頁。當(dāng)前46頁，總共60頁。當(dāng)前47頁，總共60頁。當(dāng)前48頁，總共60頁。當(dāng)前49頁，總共60頁。當(dāng)前50頁，總共60頁。表格化電子病歷并具備續(xù)打功能當(dāng)前51頁，總共60頁。病歷實(shí)時性提醒及危急值提醒:當(dāng)前52頁，總共60頁。病歷重要節(jié)點(diǎn)質(zhì)控—嚴(yán)格的評估制度住院病人風(fēng)險評估、急性缺血性腦血管病溶栓評估、住院病人營養(yǎng)篩查當(dāng)前53頁，總共60頁。病歷質(zhì)控的各種評估:用血前、后評估腦血管功能評估APACHEII評分溶栓劑應(yīng)用評估吞咽困難評估血脂評估當(dāng)前54頁，總共60頁。病歷檢索：住院患者當(dāng)前55頁，總共60頁。（三）信息化建設(shè)在區(qū)域診療模式中的作用當(dāng)前56頁，總共60頁。當(dāng)前57頁，總共60頁。四、下一步工作重點(diǎn)當(dāng)前58頁，總共60頁。

醫(yī)院內(nèi)部：

1.病歷內(nèi)涵質(zhì)控仍是工作的重中之重，首先要抓診斷的準(zhǔn)確性和全面性；2.嚴(yán)格質(zhì)控病歷中的重要節(jié)點(diǎn)，如：入院記錄病史全面和準(zhǔn)確、首次病程的鑒別診斷和診療計(jì)劃、三級醫(yī)師查房內(nèi)容、圍手術(shù)期管理、各種評估、疑難危重癥患者討論；

3.編碼程序的調(diào)整：臨床醫(yī)師建立標(biāo)準(zhǔn)化的疾病診斷名稱庫，編碼員負(fù)責(zé)將疾病編