前列腺術后尿失禁

前列腺術后尿失禁第1頁/共57頁發(fā)生率術后時間拔管時1m3m6m9m12m15mTURP(BPH,216)19%16%8%3%2%1.5%0.5%恥骨上(BPH,98)15%12%5%2%1%1%1%根治(Pca,175)66%53%33%12%8%2%2%VanKampenM,etal.ActaUrolBelg1997Dec;65(4):1-7

2第2頁/共57頁正常控尿的兩個前提逼尿?。悍€(wěn)定、順應性良好膀胱出口：有足夠的阻力3第3頁/共57頁男性尿道括約肌近端尿道括約肌膀胱頸前列腺前列腺部尿道（至精阜水平）

4第4頁/共57頁男性尿道括約肌遠端尿道括約肌：從精阜延伸至球部尿道近側(cè)

尿道粘膜皺折橫紋肌括約肌外源性尿道旁骨胳肌組織筋膜支持組織

5第5頁/共57頁橫紋肌括約?。╮habdosphincter）是一個同中心的肌肉結(jié)構(gòu)縱行平滑肌慢收縮（I型）骨胳肌纖維維持靜息狀態(tài)下的張力和控尿6第6頁/共57頁外源性尿道旁肌肉提肛肌復合體含有快收縮（II型）纖維在腹壓突然升高的過程中，起到控尿作用。7第7頁/共57頁遠端括約肌的位置和長度通常在精阜的遠側(cè)偶向近側(cè)延伸至前列腺尖內(nèi)橫紋肌外括約肌的長度變異：1.2~5.0cmMyersRP.UrolClinNorthAm1991;18:211.8第8頁/共57頁括約肌的神經(jīng)支配遠端括約?。鹤灾魃窠?jīng)、體神經(jīng)近端尿道的內(nèi)源性平滑?。焊苯桓猩窠?jīng)復合體也可以有體神經(jīng)分布

感覺（傳入）自主（交感和副交感傳出）

體神經(jīng)（傳出）脊髓9第9頁/共57頁前列腺術后的括約肌機制橫紋肌括約肌的平滑肌和慢收縮骨胳肌很可能是最重要的控尿組織尿道周圍和尿道旁的骨胳肌收縮起輔助作用神經(jīng)損傷間接引起尿失禁

10第10頁/共57頁前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理膀胱功能障礙膀胱過度活動癥（OAB）

BPH：術前53%-80%；術后18%-59%

根治術前：17%-32%

發(fā)生率隨年齡升高伴發(fā)引起OAB的疾病11第11頁/共57頁前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理膀胱功能障礙膀胱順應性降低低順應性膀胱：Pves＞Pura逼尿肌收縮功能受損尿潴留、充溢性尿失禁12第12頁/共57頁前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理尿道括約肌功能障礙遠端尿道括約肌及其支持組織和支配神經(jīng)的損傷術前放療TURP最常見的損傷部位：10０和2０之間損傷程度：壓力性尿失禁、完全性尿失禁13第13頁/共57頁經(jīng)尿道超聲發(fā)現(xiàn)術后橫紋肌括約肌尿失禁病人無尿失禁病人疤痕＋－變?。耆s＋－最弱的收縮＋－

StrasserHetal.JUrol1998;159:100-105

14第14頁/共57頁前列腺術后尿失禁的發(fā)病機理膀胱出口梗阻

殘余腺體尿道狹窄膀胱頸攣縮吻合口狹窄逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)15第15頁/共57頁尿動力學檢查證實的BOO根治術后尿失禁：8.3%~16%

FicazzolaandNitti,1998;Groutzetal,2000TURP術后尿失禁：27%

Nitti,etal,1997不一定有臨床意義

ChaoandMayo,1995;Groutzetal,200016第16頁/共57頁前列腺術后尿失禁的分類急迫性尿失禁（urgeincontinence）逼尿肌無抑制性收縮：近期與膀胱后尿道損傷刺激有關伴有突然、強烈的排尿愿望17第17頁/共57頁前列腺術后尿失禁的分類壓力性尿失禁（stressincontinence）突然的腹壓升高無逼尿肌收縮18第18頁/共57頁前列腺術后尿失禁的分類混合性尿失禁（mixedincontinence）

充溢性尿失禁（overflowincontinence）19第19頁/共57頁前列腺術后尿失禁的危險因素年齡術前放療術中出血性神經(jīng)保留或重建膀胱頸20第20頁/共57頁根治性前列腺切除術后尿失禁最常見于：年邁者術中出血>1500cc者術后接受放療者攣縮者

KimKB,etal.BrJUrol1996;77:51.21第21頁/共57頁性神經(jīng)對尿控的影響根治性前列腺切除術后壓力性尿失禁發(fā)生率保留性神經(jīng)組不保留性神經(jīng)組

6%18%

O‘DonnellPD,etal.NeurourolUrodynam1990;9:251AnthonyR.Stone,M.D.

等的結(jié)果兩組無差異

UniversityofCalifornia,Davis,Sacramento,California22第22頁/共57頁膀胱頸對術后尿控的影響B(tài)PH

保留膀胱頸、重建膀胱頸（開放手術）或TURP對尿控均無明顯影響Pca

保留膀胱頸對尿控均無任何影響

LichtM.R.,etal.Urology1994,44,6:883-88523第23頁/共57頁病史術后時間漏尿的次數(shù)

誘發(fā)因素

伴有強烈的尿意？其他下尿路癥狀？漏尿量：尿墊數(shù)量、陰莖夾？排尿日記和尿墊試驗量化漏尿的嚴重程度

壓力性尿失禁癥狀對括約肌功能障礙有95%的陽性預測值和100%的陰性預測值

既往藥物治療史、放療史和手術史

當前使用的藥物

24第24頁/共57頁體格檢查膀胱觸診：膀胱膨脹提示尿潴留和充溢性尿失禁

直腸指診：了解有無殘余腺體和腫瘤復發(fā)

咳嗽誘發(fā)試驗和Valsalva試驗

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：跟腱反射會陰感覺肛門括約肌張力球-海綿體反射25第25頁/共57頁實驗室檢查尿液分析：了解有無尿路感染

血肌酐：了解腎功能

PSA

：監(jiān)測有無前列腺癌復發(fā)

26第26頁/共57頁尿動力學檢查尿流率

尿流率降低不能區(qū)分梗阻與逼尿肌收縮力受損剩余尿量

反映膀胱排空的程度

充盈期膀胱壓力容積測定

膀胱的感覺功能逼尿肌的順應性和穩(wěn)定性膀胱的測壓容量

27第27頁/共57頁尿動力學檢查壓力-流率測定

逼尿肌的收縮性膀胱出口梗阻

靜態(tài)尿道壓力分布圖

尿道閉合壓功能性尿道長度腹壓漏尿點壓

較準確反映尿道括約控尿功能

28第28頁/共57頁尿動力學檢查逼尿肌漏尿點壓

評估膀胱儲尿的安全性

尿道外括約肌肌電圖與壓力-流率測定聯(lián)合檢查

逼尿肌和尿道外括約肌的協(xié)同性

影像尿動力學檢查

膀胱輸尿管反流膀胱安全容量漏尿點壓力梗阻部位

29第29頁/共57頁TURP術后急迫性尿失禁

男，75歲，TURP術后2年，有嚴重的急迫性尿失禁起立時加重。漏尿漏尿DIDIDI咳嗽咳嗽咳嗽30第30頁/共57頁壓力性尿失禁

男，67歲，恥骨后根治性前列腺切除術后并漏尿1年，與腹壓增加有關，每天用3個尿墊。ALPP=145cmH2O逼尿肌穩(wěn)定順應性良好膀胱容量500ml31第31頁/共57頁壓力性尿失禁合并BOO

男，61歲，恥骨后前列腺根治性切除術后并漏尿1年。高壓低流：BOO漏尿排尿咳嗽ALPP=63cmH2O32第32頁/共57頁尿路造影逆行尿道造影

尿道有無狹窄

排尿期尿道造影

膀胱頸開放情況狹窄部位33第33頁/共57頁尿道膀胱鏡檢尿道有無瘢痕、狹窄精阜是否存在尿道外括約肌部位尿道粘膜是否瘢痕化括約肌是否能收縮，收縮時能否閉合尿道有無前列腺組織殘余有無腫瘤復發(fā)膀胱有無憩室

34第34頁/共57頁制定治療方案時必須考慮的問題尿失禁的類型

尿失禁的嚴重程度尿失禁的發(fā)病機制同時存在膀胱和尿道括約肌功能障礙

通常應先處理膀胱功能障礙有創(chuàng)治療前一般必須至少術后觀察和進行保守治療12個月

35第35頁/共57頁保守治療急迫性尿失禁盆底肌訓練

行為治療

抗膽堿藥物：Tolterodine

膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)：必須排除膀胱出口梗阻

36第36頁/共57頁保守治療壓力性尿失禁治療

盆底肌訓練

行為治療腎上腺素能促進劑：鹽酸米多君（管通）生物反饋37第37頁/共57頁保守治療逼尿肌無收縮或無反射自家清潔導尿骶神經(jīng)調(diào)節(jié)低順應性膀胱膀胱擴大術38第38頁/共57頁尿道周圍移植物注射簡便創(chuàng)傷小但遠期療效不理想

39第39頁/共57頁移植物注射與AUS的療效比較膠原組41例，AUS組共36例

社交可以接受的控尿

膠原組8例（20%），AUS組27例（75%）

P<0.001

生活質(zhì)量問卷

影響程度評分

煩惱評分

KuznetsovDD,etal.Urology,2000,56:600-3.

AUS組低于膠原組40第40頁/共57頁人工尿道括約肌植入術的指征

尿道括約肌弱導致的壓力性尿失禁

前列腺術后至少觀察6-12個月逼尿肌收縮功能和順應性正常逼尿肌收縮功能和順應性異常能被糾正球部尿道無明顯瘢痕尿道狹窄治療緩解后穩(wěn)定無需擴張尿道41第41頁/共57頁AUS的組成

彈性壓力儲水囊

控制泵

可膨脹的尿道閉合袖帶

42第42頁/共57頁AMS800人工尿道括約肌機理擠壓控制泵使袖帶減壓，迫使液體通過單向閥流進儲水囊，有3-5分鐘的延遲時間可以排尿，隨后液體自動回流道袖帶，再次使其膨脹加壓，夾閉尿道。

43第43頁/共57頁AMS800人工尿道括約肌植入步驟沿陰囊中縫作4~5cm長會陰切口。

44第44頁/共57頁AMS800人工尿道括約肌植入步驟圍繞球部尿道放置袖帶。

45第45頁/共57頁AMS800人工尿道括約肌植入步驟繞過球部尿道后固定袖帶。

46第46頁/共57頁AMS800人工尿道括約肌植入步驟從下腹部切口拉出袖帶連接管，儲尿囊置于腹直肌下腹膜外間隙。

47第47頁/共57頁AMS800人工尿道括約肌植入步驟AMS800人工括約肌各部件安裝完畢48第48頁/共57頁DrogoK.Montague,ClevelandClinic

Urology55:2-4,2000

“ArtificialsphincterimplantationisclearlythetreatmentofchoiceforpostprostatectomyurinaryincontinenceduetoISD...Onlyartificialurinarysphincterimplantationiscapableofofferingmostmenwiththiscomplicationtheopportunitytoachievesocialcontinenceforareasonabletime.Furthermoreisdoesthisatacostcomp