早產的診斷治療

關于早產的診斷治療第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一早產是很常見的產科并發(fā)癥，據報道，近10年來，美國早產的發(fā)生率一直波動在10%-11%，我國的早產發(fā)生率約為6%-7%。早產是導致圍產兒死亡以及新生兒嚴重并發(fā)癥的最常見和最主要的原因。早產兒的遠期并發(fā)癥，如腦癱、進行性發(fā)育落后、慢性肺部疾病、視覺及聽覺缺陷也增加。第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一國外：早產定義是指妊娠37周前分娩，美國：采用妊娠24-37周分娩為早產的標準，我國：妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產。隨著我國圍產醫(yī)學水平的提高，低于妊娠28周出生的新生兒存活率不斷增加，我國早產孕周的確定范圍也應加以調整。第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一我國早產干預處理存在的問題：多數基于患者的臨床主訴，缺乏客觀評價指標臨床上存在過度診斷和過度治療的情況。提倡妊娠晚期有不規(guī)律宮縮等臨床表現(xiàn)時，客觀指標：陰道檢查以了解宮頸管有無變化；陰道分泌物的微生物學檢查、胎兒纖連蛋白的測定，以及采用B超測定宮頸管長度、內口擴張情況等符合早產臨產的診斷標準時再啟動治療。第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一產前糖皮質激素促胎兒肺成熟的應用：優(yōu)點：減少了NRDS

缺點：反復大量應用導致嬰幼兒遠期的不良結局不同宮縮抑制劑的應用：優(yōu)點：延長孕周，降低早產率缺點：均存在一定的副作用，不適合長時間應用抗生素的應用：并不能延長孕周和降低早產率不建議對未破膜的早產孕婦常規(guī)應用抗生素胎膜早破的診治原則第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一一、早產的定義妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產。分為自發(fā)性早產和治療性早產兩種；自發(fā)性早產包括未足月分娩和未足月胎膜早破；治療性早產為妊娠并發(fā)癥或合并癥；需要提前終止妊娠第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、早產的診斷及預測早產的診斷(1)早產：妊娠滿37周前分娩稱為早產;(2)早產臨產：妊娠晚期(<37周)出現(xiàn)規(guī)律宮縮

(每20分鐘4次或60分鐘8次)，同時伴有宮頸的進行性改變(宮頸容受度≥80%,伴宮口擴張)。第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、早產的診斷及預測出現(xiàn)宮縮超聲檢測宮頸長度陰道后穹隆分泌物fFN聯(lián)合應用24h內禁止性交第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、早產的診斷及預測途徑：經陰道（首選）、經腹，會陰（可疑前置胎盤、胎膜早破、生殖道感染）正常值：經腹：3.2-5.3cm;經陰道：3.2-4.8cm；經會陰：2.9-3.5cm有先兆早產癥狀者：

動態(tài)監(jiān)測對先兆早產孕婦或具有早產高危因素孕婦的早產預測認為：宮頸長度>3.0cm是排除早產發(fā)生的較可靠指標。漏斗狀宮頸內口，可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預測意義。

(1)超聲檢測宮頸長度及宮頸內口有無開大第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、早產的診斷及預測fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20w陽性妊娠22-35w間陰性孕36w后陽性意義在于它的陰性預測值和近期預測的意義。有先兆早產癥狀者，胎膜未破，宮頸長度<3.0cm者可進一步檢測fFN，若fFN陽性，則早產風險增加(2)胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測定：(3)宮頸長度和fFN檢測聯(lián)合應用第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、早產的診斷及預測孕24-35w＋有先兆早產癥狀＋

fFN陽性敏感度50%左右，特異度為80%-90%1周內分娩的敏感度為71%，特異度為89%。孕24-35周＋

先兆早產癥狀＋

fFN陰性，1周內不分娩的陰性預測值為98%，2周之內不分娩為95%。(2)胎兒纖維連接蛋白(fFN)的測定：第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一三、早產的高危因素(1)早產史;(2)晚期流產史;(3)年齡<18歲或>40歲;(4)患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥;(5)體重過輕(體重指數≤18kg/m2);(6)無產前保健經濟狀況差;(7)吸毒或酗酒者;(8)孕期長期站立，特別是每周站立超過40h;(9)有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等;(10)多胎妊娠;(11)助孕技術后妊娠;(12)生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療臥床休息；糖皮質激素；宮縮抑制劑；廣譜抗生素的應用；胎兒的監(jiān)測；孕婦的監(jiān)測；第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－糖皮質激素

促胎肺成熟，同時也能促進胎兒其他組織發(fā)育。對于治療性早產前及有早產風險的孕婦：降低新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室出血(IVH)、新生兒壞死性小腸結腸炎等風險，新生兒死亡率，并不增加感染率。糖皮質激素的應用指征：(1)妊娠未滿34周、7d內有早產分娩可能者;(2)孕周>34周但有臨床證據證實胎肺未成熟者;(3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－糖皮質激素藥物：地塞米松；倍他米松用藥途徑：肌注、羊膜腔內注射應用方法：地塞米松5mg，im,q12x2d，或倍他米松12mg，im,qdx2d，或地塞米松10mg,羊膜腔內注射,1次羊膜腔內注射的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠則適用:地塞米松5mg，im,q8h1x2d;或倍他米松12mg，im，q18hx3次。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－糖皮質激素副作用(1)孕婦血糖升高;(2)降低母、兒免疫力。多療程應用可能對胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育產生一定的影響，所以，不推薦產前反復、多療程應用。禁忌證：臨床已有宮內感染證據者。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑能延長孕周2-7d，但并不降低早產率。有助于將胎兒在宮內及時轉運到有NICU設備的醫(yī)療中心，并能保證產前糖皮質激素應用。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應用，目前無一線用藥。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂β腎上腺素能受體激動劑吲哚美辛硝苯地平縮宮素拮抗劑等第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑鈣離子拮抗劑，抑制神經肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。(1)用法：首次劑量為5g，半小時內靜脈滴入，此后以靜脈點滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后可改為l/h，宮消失后繼續(xù)點滴12h.(2)禁忌證：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病硫酸鎂第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑(3)應用硫酸鎂的副作用孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止;胎兒：無負荷試驗(NST)無反應型增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運動減少;新生兒：呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹;硫酸鎂第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑(4)應用硫酸鎂時監(jiān)測指標：孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+濃度;血鎂濃度1.5-2.5mmol/L，血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴重者可使心跳停止。應用硫酸鎂時需準備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。硫酸鎂第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑利托君(其他名稱：羥芐羥麻黃堿)刺激子宮及全身的腎上腺素能β受體，降低細胞內鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑肌的收縮。孕期用藥屬于B類。β腎上腺素能受體激動劑第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑絕對禁忌證孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進癥、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。β腎上腺素能受體激動劑第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑用法：利托君100mg葡萄糖液體500ml0.05mg/min

ivgtt以后每隔10-15min增加0.05mg/min，直至0.35mg/min，至宮縮停止后，繼續(xù)維持12h，逐漸減量后改口服。如心率≥140次應停藥。

β腎上腺素能受體激動劑第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑副作用－孕婦心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫;副作用－胎兒心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥副作用－新生兒心動過速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內出血。β腎上腺素能受體激動劑第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑監(jiān)測指標：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況用藥前后監(jiān)測指標：動態(tài)監(jiān)測心絞痛癥狀及尿量總液體限制在2400ml/24hβ腎上腺素能受體激動劑第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑(1)用法：首次負荷量30mg

po或10mg舌下含，1次20min連續(xù)4次。90min后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含應用不超過3d。(2)副作用：血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。(3)禁忌證：心臟病、低血壓和腎臟病硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細胞內鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑吲哚美辛：為非甾體類抗炎藥，前列腺素(PG)合成酶抑制劑。使PG水平下降、減少宮縮孕期用藥屬于B/D類。用法：150-300mg/d首次負荷量為100-200mg，直腸給藥，吸收快;或50-100mg口服，以后25-50mg/4-6h限于妊娠32周前短期內應用。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑吲哚美辛副作用－孕婦主要是消化道反應，惡心、嘔吐和上腹部不適等陰道出血時間延長，分娩時出血增加;吲哚美辛－禁忌證：消化道潰瘍、吲哚美辛過敏者、凝血功能障礙及肝腎疾病吲哚美辛副作用－胎兒：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使動脈導管收縮、狹窄，胎兒心臟衰竭和肢體水腫，腎臟血流減少，羊水過少等第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－宮縮抑制劑阿托西班(縮宮素受體拮抗劑)阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競爭縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。與其他3種不同的β交感神經藥物相比，阿托西班的副反應發(fā)生率較低，在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應用于臨床，但其更廣泛的應用有待進一步評估。第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－抗生素雖然早產的主要原因是感染所致；但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產率。對有早產史或其他早產高危孕婦，應結合病情個體化地應用抗生素。對胎膜早破的先兆早產孕婦建議常規(guī)應用抗生素預防感染早產感染抗生素個體化第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－胎兒/孕婦的監(jiān)測主要監(jiān)護胎兒狀態(tài)包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及胎兒生物物理評分；及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫；并可通過超聲測量評價胎兒生長發(fā)育和估計胎兒體重。生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測；?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象；定期復查血、尿常規(guī)及C反應蛋白等。胎兒孕婦第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－分娩時機的選擇對于不可避免的早產，應停用一切宮縮抑制劑。當延長妊娠的風險大于胎兒不成熟的風險時，應選擇及時終止妊娠。妊娠<34周時根據個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內感染則應盡快終止妊娠。對于≥34周的患者可以順其自然。第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、早產臨產的治療－－分娩方式的選擇分娩方式的選擇應與孕婦及家屬充分溝通，有剖宮產指征者可行剖宮產術結束分娩，但應在估計早產兒有存活可能性的基礎上實施。陰道分娩應密切監(jiān)測胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產程常規(guī)行會陰側切術。應用宮縮抑制劑者，需防止產后出血。早產兒轉新生兒ICU(NICU)或請有經驗醫(yī)師進行新生兒診治。第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、早產胎膜早破

定義：指在妊娠37周以前，未臨產而發(fā)生的胎膜破裂，主要由感染引起。診斷：通過臨床表現(xiàn)、病史和簡單的試驗來進行。病史對于早產胎膜早破的診斷十分重要，應詳細了解病史。陰道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸鈉試紙試驗，檢測pH≥7。取陰道穹隆液池內的液體置玻璃片，干后顯微鏡下觀察有羊水結晶。上述試驗均為陽性，其診斷早產胎膜早破的準確率為93.1%。第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、早產胎膜早破宮內感染的診斷：判斷有無絨毛膜羊膜炎主要依據臨床診斷。分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產術中行宮腔及新生兒耳拭子做細菌培養(yǎng)可以幫助確診，并可作為選用抗生素時的參考。臨床診斷指標如下(有以下3項或3項以上者即可診斷)：(1)體溫升高≥38℃，(2)脈搏≥110次，(3)胎心率>160次或<120次，(4)血白細胞升高達15×109/L或有核左移，(5)C反應蛋白水平上升，(6)羊水有異味，(7)子宮有壓痛。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、早產胎膜早破處理：藥物治療前需要作陰道細菌培養(yǎng)。(1)抗生素：其作用肯定，可以降低新生兒病率和病死率，以及產褥感染的發(fā)生率。首選青霉素類藥物，青霉素過敏者改用頭孢類抗生素。(2)糖皮質激素：臨床上無明顯宮內感染征象，即可應用，方法和劑量同早產。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、早產胎膜早破處理：藥物治療前需要作陰道細菌培養(yǎng)。(3)宮縮抑制劑：如無宮縮不必應用，如有宮縮而妊娠<34周，無臨床感染征象可以短期應用。(4)終止妊娠：妊娠<34周者，如果無宮內感染應期待，使用糖皮質激素和抗生素，并應嚴密監(jiān)測母、兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染，應立即終止妊娠。對于無NICU醫(yī)院，如果患者短期內無分娩的可能，應盡早轉至有NICU的醫(yī)院。妊娠>34周，不需常規(guī)進行保胎，順其自然。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一六、早產的預防(1)個人因素、社會—經濟因素的改善。(2)規(guī)范的產前保健。