合并肺動(dòng)脈高壓患者麻醉處理

合并肺動(dòng)脈高壓患者麻醉處理第1頁(yè)/共34頁(yè)合并肺動(dòng)脈高壓患者麻醉處理肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備生理學(xué)考慮和麻醉管理重點(diǎn)目標(biāo)麻醉選擇及處理圍術(shù)期監(jiān)測(cè)圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的治療

牛牛文庫(kù)文檔分享第2頁(yè)/共34頁(yè)肺動(dòng)脈高壓的概念《2012歐洲肺高壓指南》肺動(dòng)脈高壓是指以肺血管阻力進(jìn)行性增高并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病。主要包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和其他疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，如結(jié)締組織病、先天性體-肺循環(huán)分流、門(mén)靜脈高壓、人類(lèi)獲得性免疫缺陷病毒感染等。肺動(dòng)脈高壓的判定標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg（適合于所有類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓）。目前所發(fā)表的臨床資料不支持運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動(dòng)脈平均壓≥30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)！

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根據(jù)WHO1998年制定的NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行修訂的肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓但是無(wú)體力活動(dòng)受限。一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅱ級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)輕度受限。他們?cè)陟o息狀態(tài)下無(wú)不適，但是一般的體力活動(dòng)即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅲ級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)嚴(yán)重受限。他們?cè)陟o息狀態(tài)下無(wú)不適，低于正常體力活動(dòng)量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅳ級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓且無(wú)法從事任何體力活動(dòng)?；颊弑憩F(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何體力活動(dòng)都會(huì)增加患者的不適。

牛牛文庫(kù)文檔分享第4頁(yè)/共34頁(yè)評(píng)價(jià)肺高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后的指標(biāo)BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移

影響預(yù)后的因素提示預(yù)后較好提示預(yù)后較差右心衰竭的臨床證據(jù)無(wú)有癥狀出現(xiàn)的快慢慢快暈厥無(wú)有WHO心功能分級(jí)I、IIIV6分鐘步行試驗(yàn)較長(zhǎng)（>500m）較短（<300m）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗>15ml/min/kg最大氧耗量<12ml/min/kgBNP/NT-proBNP正常或接近正常很高或持續(xù)上升超聲心動(dòng)圖指標(biāo)無(wú)心包積液、TAPSE>2.0cm有心包積液、TAPSE<1.5cm血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RAP<8mmHg且CI≥2.5L/min/m2RAP>15mmHg或CI≤2.0L/min/m2

牛牛文庫(kù)文檔分享第5頁(yè)/共34頁(yè)對(duì)一般治療的建議PAH患者避免受孕(Ⅰ/C)PAH患者接受疫苗注射以預(yù)防流感和肺炎(Ⅰ/C)身體恢復(fù)期的PAH患者應(yīng)該在監(jiān)督下行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療(Ⅱa/C)應(yīng)該對(duì)PAH患者進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)關(guān)懷(Ⅱa/C)WHO功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)以及動(dòng)脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飛機(jī)時(shí)應(yīng)該注意吸氧(Ⅱa/C)對(duì)于擇期手術(shù)的患者，如果可能應(yīng)該避免全身麻醉改用硬膜外麻醉(Ⅱa/C)PAH患者應(yīng)該避免導(dǎo)致患者不適的過(guò)度體力活動(dòng)(Ⅲ/C)

牛牛文庫(kù)文檔分享第6頁(yè)/共34頁(yè)建議類(lèi)別和證據(jù)水平建議類(lèi)別Ⅰ級(jí)已有充分證據(jù)證實(shí)和/或一致公認(rèn)是有益、有用和有效的治療；Ⅱ級(jí)對(duì)操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識(shí)不一致和/或觀點(diǎn)有分歧；Ⅱa級(jí)有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效；Ⅱb級(jí)有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分肯定有用/有效；Ⅲ級(jí)有充分證據(jù)證實(shí)和/或一致公認(rèn)是無(wú)用/無(wú)效的，對(duì)某些病例甚至是有害的操作或治療。證據(jù)水平

A

證據(jù)源于多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析；B

證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C

僅是專(zhuān)家共識(shí)和/或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。

牛牛文庫(kù)文檔分享第7頁(yè)/共34頁(yè)支持治療的建議對(duì)于有右心衰竭和水腫征象的PAH患者，應(yīng)該給予利尿劑(Ⅰ/C)對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，應(yīng)該給予患者長(zhǎng)期持續(xù)性氧療(Ⅰ/C)對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)該給予口服抗凝劑的治療(Ⅱa/C)對(duì)于相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者也可以考慮給予抗凝劑治療(Ⅱb/C)伴有快速房性心律失常的PAH患者，應(yīng)該給予地高辛治療以減慢心室率。(Ⅱb/C)

牛牛文庫(kù)文檔分享第8頁(yè)/共34頁(yè)特異性藥物治療鈣通道阻滯劑：僅用于急性肺血管反應(yīng)性陽(yáng)性患者(I/C)內(nèi)皮素受體拮抗劑：安貝生坦、波生坦、西他生坦5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達(dá)那非前列腺素類(lèi)：貝前列素、依前列醇（靜脈用）、依洛前列醇（吸入用）、曲前列醇（靜脈及皮下）、曲前列素（吸入）

牛牛文庫(kù)文檔分享第9頁(yè)/共34頁(yè)麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備必要檢查：心電圖、x-ray、BG/UCG,對(duì)于有明顯右心功能不全患者術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)的需要性術(shù)前準(zhǔn)備：給予降低肺動(dòng)脈高壓的措施吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素及皮質(zhì)激素、有copd病史及心臟病患者給予血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物NO吸入、前列環(huán)素

牛牛文庫(kù)文檔分享第10頁(yè)/共34頁(yè)心電圖：心電圖有提示肺動(dòng)脈高壓的診斷價(jià)值。約87%患者心電圖可提示右室肥厚，79%患者出現(xiàn)電軸右偏。心電圖在肺動(dòng)脈高壓診斷中的價(jià)值有限，其敏感性?xún)H為55%，特異性為70%。

牛牛文庫(kù)文檔分享第11頁(yè)/共34頁(yè)常見(jiàn)征象有：肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏-“截?cái)喱F(xiàn)象”；右心房和右心室擴(kuò)大。胸部X線(xiàn)檢查還助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病、心包鈣化或者心內(nèi)分流性畸形。

牛牛文庫(kù)文檔分享第12頁(yè)/共34頁(yè)圍術(shù)期肺動(dòng)脈高壓的病因1栓塞血凝塊深靜脈血栓形成、松止血帶、妊娠分娩脂肪骨水泥反應(yīng)空氣栓塞、靜脈負(fù)壓（顱腦手術(shù)）CO2栓子搶鏡手術(shù)羊水栓塞2藥物引發(fā)的肺血管收縮魚(yú)精蛋白3缺血再灌注損傷先天性心臟病手術(shù)cpb主動(dòng)脈夾層4彌漫性肺損傷5肺實(shí)質(zhì)缺損

牛牛文庫(kù)文檔分享第13頁(yè)/共34頁(yè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并肺高壓患者麻醉手術(shù)發(fā)病率和死亡率明顯增加合并艾森曼格綜合征行剖宮產(chǎn)病人死亡率高達(dá)70%基礎(chǔ)疾病外科手術(shù)

牛牛文庫(kù)文檔分享第14頁(yè)/共34頁(yè)麻醉藥對(duì)PVR的效應(yīng)1.靜脈麻醉藥:乙咪醋能維持血流動(dòng)力穩(wěn)定,不影響PVR。硫噴妥鈉‘可降低PAP和CO,并顯著降低PVR,對(duì)SVR、靜脈回流和心肌收縮力可產(chǎn)生抑制氯胺酮增高成人PVR,對(duì)PH及心室儲(chǔ)備低下的病人不利,應(yīng)避用。.氯胺酮對(duì)嬰幼兒心血管包括PVR正常或增高者的影響很小,只需保證呼吸’道通暢和良好通氣。其應(yīng)用較為安全[ls〕。阿曲庫(kù)銨升高pvr哌替啶PAP輕度增高,PvR與心率和肺血流的增高成反比,嗎啡CO和PAP均降低,對(duì)PVR的影響不恒定。阿芬太尼、芬太尼可保持CO和肺血流動(dòng)力穩(wěn)定。蘇芬太尼使CO和PAP中度下降。嗎啡,或大劑量芬太尼、蘇芬太尼,對(duì)心臟病人肺血流動(dòng)力均無(wú)明顯影響。對(duì)心臟手術(shù)后的成人或嬰幼兒,給予芬太尼具有明顯減輕氣管內(nèi)吸引時(shí)肺循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)的功效。

牛牛文庫(kù)文檔分享第15頁(yè)/共34頁(yè)麻醉藥對(duì)PVR的效應(yīng)2、吸入性麻醉藥氟烷直接抑制肺血管平滑肌,促使血管擴(kuò)張和通氣/灌流比率失調(diào)。吸用臨床濃度氟烷,可抑制低氧性肺血管收縮(HPV)。氟烷抑制PH病人的反射性血管收縮效應(yīng)遠(yuǎn)比血管擴(kuò)張作用重要,可使PAP下降。安氟醚對(duì)肺血流動(dòng)力的影響尚不清楚,對(duì)老年病人可見(jiàn)PAP明顯升高,因此以不用于PH病人為安全。異氟醚對(duì)肺循環(huán)的影響很小,在控制呼吸下,吸入異氟醚,PAP、PVR、PCWP無(wú)明顯變化七氟醚抑制HPV與劑量呈正相關(guān),但效能可能比氟烷弱。

牛牛文庫(kù)文檔分享第16頁(yè)/共34頁(yè)肺動(dòng)脈高壓對(duì)機(jī)體的影響肺動(dòng)脈高壓可以增強(qiáng)肺通氣，這主要是由于肺動(dòng)脈高壓使血管壁張力增加，血管壁的機(jī)械感受器受到刺激，反射性的增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)，結(jié)果使肺通氣量增加，動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，病人感覺(jué)呼吸困難。肺動(dòng)脈高壓致使肺內(nèi)生理性死腔樣通氣減少，由于健康人肺尖的通氣血流比值為3.0，形成死腔通氣，肺動(dòng)脈高壓改變肺內(nèi)血流分布，增加肺尖部的血流，通氣血流比值降低，減少死腔樣通氣。肺動(dòng)脈高壓增加肺的病理性分流，由于肺動(dòng)脈高壓使得處于關(guān)閉狀態(tài)的肺毛細(xì)血管開(kāi)放，形成肺內(nèi)分流。肺動(dòng)脈高壓增加右心室后負(fù)荷，引起右心肥大。

牛牛文庫(kù)文檔分享第17頁(yè)/共34頁(yè)麻醉生理學(xué)考慮及目標(biāo)肺動(dòng)脈高壓患者主要異常在于PVR升高，使右心室后負(fù)荷增加，因而右室做工增加，心輸出量下降。麻醉控制：前負(fù)荷維持前負(fù)荷正常或稍高水平全身血管阻力：由于PH患者心輸出量受右心功能限制，因而不依賴(lài)SVR,故應(yīng)將SVR維持至較高水平心肌收縮性維持較高水平心率和心律避免心動(dòng)過(guò)緩（肺高壓患者迷走張力較高）避免心肌缺血避免全身低血壓、過(guò)分增加前負(fù)荷心肌收縮性及心率過(guò)快肺血管阻力避免pvr增高，降低pvr避免低血壓

牛牛文庫(kù)文檔分享第18頁(yè)/共34頁(yè)麻醉方法選擇合并肺動(dòng)脈高壓患者全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，在適當(dāng)情況下可考慮應(yīng)用周?chē)窠?jīng)阻滯技術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯（椎管內(nèi)麻醉）可降低svr，當(dāng)合并PH時(shí)心輸出量恒定，可產(chǎn)生全身性低血壓，故許多患者禁忌腰麻，硬膜外阻滯可謹(jǐn)慎選擇，嚴(yán)格控制麻醉平面，維持循環(huán)穩(wěn)定全身麻醉仍是多數(shù)患者的主要選擇

牛牛文庫(kù)文檔分享第19頁(yè)/共34頁(yè)麻醉處理原則1，循環(huán)的維持問(wèn)題是首要的。根據(jù)基礎(chǔ)的心率和血壓，嚴(yán)格控制血壓心率的波動(dòng)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和深靜脈插管是必須的。保證心肌氧供氧需的平衡至關(guān)重要。2，肺動(dòng)脈高壓的問(wèn)題。避免缺氧和二氧化碳蓄積，解除引起和加重肺動(dòng)脈高壓的功能性因素；術(shù)中維持良好的肌松，避免氣道平臺(tái)壓力過(guò)高引起的肺循環(huán)阻力增加，維持適當(dāng)高的動(dòng)脈血氧分壓有助于擴(kuò)張肺動(dòng)脈，減輕肺動(dòng)脈高壓；使用米力農(nóng)不但能夠在最小程度增加心肌氧耗的前提下增加心肌收縮力，還能夠擴(kuò)張肺動(dòng)脈，緩解肺動(dòng)脈高壓；使用前列地爾能夠降低肺動(dòng)脈壓力。3，圍術(shù)期液體的管理對(duì)于患者也很重要。中心靜脈壓不能如實(shí)反映其液體量的多少，需要結(jié)合尿量，血?dú)夥治?，循環(huán)指標(biāo)，綜合分析并精確計(jì)算出入量和每個(gè)小時(shí)需要補(bǔ)充的液體量。4，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，氣管插管前的表面麻醉，保溫等等細(xì)節(jié)應(yīng)該注意，細(xì)節(jié)決定成??！

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5呼吸性或代謝性堿中毒可降低PVR和PAP,并可能改善氣體交換,但另一方面可能引起MAP增高,冠脈和腦血管阻力增加,氧離解曲線(xiàn)左移及低血鉀、低血鈣和心律失常。因此,堿中毒對(duì)PH病人呈雙重反應(yīng)。6肺泡的充氣程度可影響PVR。當(dāng)肺容量接近功能余氣量(FRC)時(shí),PVR最小。增加或降低肺容量時(shí),肺血流阻力都增加。麻醉可致FRC降低,并改變FRC與閉合氣量的關(guān)系,從而可引起肺泡外血管扭曲或低氧性收縮,PVR也升高。PEEP可導(dǎo)致心功能直接或反射性抑制。PEEP>10~15mmhg時(shí),將增加后負(fù)荷,引起左右心室負(fù)荷相對(duì)不平衡,室間隔左移,左室壓力一容量相關(guān)性改變,室壁順應(yīng)性下降。但在PvR增高并右室功能減退的病人,似能適應(yīng)較高的氣道壓和PEEP,從而獲得FRC提高、PVR降低、氣體交換改善和血氧飽和度提高的治療效果。

牛牛文庫(kù)文檔分享第21頁(yè)/共34頁(yè)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)常規(guī)檢測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)ibpcvpBGSWAN-GANS導(dǎo)管等

牛牛文庫(kù)文檔分享第22頁(yè)/共34頁(yè)圍術(shù)期循環(huán)衰竭治療1糾正改善循環(huán)狀態(tài)存在肺高壓時(shí)，維持全身動(dòng)脈血壓穩(wěn)定性至關(guān)重要2支持雙心室功能肺高壓右心衰患者的致死原因，不是因?yàn)橛倚乃?，而是因?yàn)轭B固右心衰導(dǎo)致左心崩潰，致使左心衰（或說(shuō)全心衰）而致死。因此，我們不要忘記左右心，就像我們的左右手，是個(gè)整體，要兼顧照料。正性肌力藥物多巴酚丁胺米力農(nóng)3擴(kuò)張肺血管、降低PVR硝酸甘油、硝普鈉、CCB/前列腺素β受體激動(dòng)劑、吸入NO、西地那非4防止過(guò)度輸液

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