合理應(yīng)對(duì)阿片藥物不良反應(yīng)便秘篇

合理應(yīng)對(duì)阿片藥物不良反應(yīng)便秘篇第1頁(yè)/共26頁(yè)便秘嘔吐頭暈譫妄尿儲(chǔ)留瘙癢常見(jiàn)不良反應(yīng)第2頁(yè)/共26頁(yè)冷眼看待〝阿片藥物不良反應(yīng)〞阿片類藥物不良反應(yīng)影響醫(yī)生的決策舉棋不定、淺嘗輒止成為“羈絆”影響患者的生活質(zhì)量患者醫(yī)生影響阿片類藥物的應(yīng)用第3頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)所有阿片類藥物都有上述不良反應(yīng)，常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)除便秘外，其他不良反應(yīng)會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度具有個(gè)體差異性積極預(yù)防性治療可減輕阿片類藥物不良反應(yīng)第4頁(yè)/共26頁(yè)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)需要考慮的問(wèn)題是否由阿片藥物引起患者個(gè)體因素合并用藥治療結(jié)果并發(fā)癥年齡疾病有效性生活方式的影響患者心理對(duì)癥治療第5頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則一、鑒別診斷：引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別注意合并用藥的情況二、注重預(yù)防：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對(duì)癥藥物第6頁(yè)/共26頁(yè)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）觀點(diǎn)：阿片類藥物依然是癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測(cè)并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)將一直是癌痛患者治療的重要組成部分第7頁(yè)/共26頁(yè)阿片類藥物依然是：癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測(cè)并治療阿片類藥物的不良反應(yīng)將一直是癌痛患者治療的重要組成部分第8頁(yè)/共26頁(yè)2014年NCCN指南：

管理阿片類藥物不良反應(yīng)原則阿片類藥物的副作用是常見(jiàn)的，應(yīng)提前并應(yīng)積極管理第9頁(yè)/共26頁(yè)KalsoEetal.Pain.2004;112:372-380.一個(gè)對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：服用阿片類藥物的患者中，有41%出現(xiàn)便秘，32%出現(xiàn)惡心，15%出現(xiàn)嘔吐。便秘是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)第10頁(yè)/共26頁(yè)ACG便秘的定義美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）慢性便秘特別委員會(huì)對(duì)便秘的定義為：便秘

是一種基于癥狀的疾病，其特征為排便次數(shù)減少、大便通過(guò)困難，或兩種癥狀均有。慢性便秘

定義為這些癥狀存在至少3個(gè)月。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)慢性便秘特別委員會(huì)：TheAmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForceBrandtLJ,etal.AmJGastroenterol2005;100(Suppl.):S1–21.

第11頁(yè)/共26頁(yè)我國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）便秘（constipation）表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排便困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。中華消化雜志2013年5月第23卷第5期第12頁(yè)/共26頁(yè)阿片藥物引起便秘的機(jī)制第13頁(yè)/共26頁(yè)阿片藥物引起便秘的機(jī)制1、阿片類藥物與腸道阿片受體結(jié)合，是腸蠕動(dòng)緩慢，腸液分泌減少吸收增多；2、降低腸肌層叢中興奮性和抑制性神經(jīng)元的活性；3、增加腸壁平滑肌的肌張力并抑制協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)，從而使非蠕動(dòng)性收縮增加；第14頁(yè)/共26頁(yè)并不一定是阿片類藥物使腫瘤患者發(fā)生便秘藥物相關(guān)腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)疾病相關(guān)其他長(zhǎng)春堿類直接相關(guān)糖尿病纖維素?cái)z入不足皮質(zhì)激素類腸道梗阻痔瘡排便環(huán)境改變NSAIDs腹腔神經(jīng)受侵或壓迫肛裂年齡抗膽堿能藥高鈣血癥甲減液體攝入不足抗抑郁藥間接相關(guān)柯興綜合征利尿藥無(wú)力肥胖阿片類納差骨折降壓藥放療后腸道炎5-HT3RT活動(dòng)減少抗驚厥藥抑郁抗組胺藥低血鉀對(duì)癥治療第15頁(yè)/共26頁(yè)導(dǎo)致便秘常見(jiàn)藥物匯總第16頁(yè)/共26頁(yè)NCCN指南中阿片類便秘治療預(yù)防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑聚乙二醇增加阿片類藥物時(shí)，增加瀉藥劑量保持充足的液體攝入量同時(shí)保持足夠的膳食纖維攝入推薦，補(bǔ)充藥用纖維，如車前子等大便軟化劑不建議單獨(dú)用在水分充足的病人

如果可行的話進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻如果出現(xiàn)便秘

評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度

除外梗阻

治療其他病因

根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量，以保證每1~2天1次腸道非強(qiáng)制通便。

考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量

第17頁(yè)/共26頁(yè)NCCN指南中阿片類便秘治療如果便秘持續(xù)存在：

重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻

檢查是否存在糞便嵌塞

考慮增加其他藥物

氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小時(shí)×3，然后prm，檸檬酸鎂，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶蓋/8盎司水，口服每日2次）。可考慮選擇中醫(yī)藥治療便秘。磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來(lái)水灌腸第18頁(yè)/共26頁(yè)NCCN指南中阿片類便秘治療如果便秘持續(xù)存在：考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（例如，甲氧氯普胺，10~20mg口服，每日4次）

如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。

考慮通過(guò)神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)盡可能降低阿片類藥物劑量第19頁(yè)/共26頁(yè)NCCN指南中阿片類便秘治療對(duì)于‘遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙’，尤其是在身體虛弱的老年患者，當(dāng)阿片類藥物引起的便秘治療效果不佳，可考慮甲基納曲酮等對(duì)于頑固性慢性便秘，考慮神經(jīng)毀損術(shù)等其他干預(yù)措施，以減輕疼痛，緩解便秘，和/或減少阿片類藥物的劑量第20頁(yè)/共26頁(yè)治療方法：藥物治療第21頁(yè)/共26頁(yè)輕瀉劑用于慢性便秘第22頁(yè)/共26頁(yè)預(yù)防為主，治療為輔適當(dāng)調(diào)整生活方式，如攝入高纖維飲食、適量飲水、適量增加運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣等有助于預(yù)防便秘的發(fā)生；盡量少用引起便秘的藥物，如必須應(yīng)用，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并考慮對(duì)便秘予以預(yù)防；使用阿片藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性接受通便藥物治療。臨床醫(yī)師應(yīng)明確，通便藥物（主要是緩瀉劑）是合格的阿片類制劑止痛處分中的必要組