吸入裝置的使用及常見錯誤

吸入裝置的使用及常見錯誤第1頁/共55頁吸入療法的發(fā)展史MDI+儲霧罐vs.霧化器理想的干粉吸入器內(nèi)容第2頁/共55頁吸入裝置的歷史SandersM.PrimCareRespirJ.2007Apr;16(2):71-81.1654年1764年1778年“inhaler”（吸入器）首次出現(xiàn)，JohnMudge使用吸入器吸入阿片蒸汽用于治療卡他性咳嗽PhilipStern提出吸入治療的理論：這是使藥物直接通過氣管達到肺部的唯一可能的方法ChristopherBennet在其著作中描繪了了吸入器的簡圖第3頁/共55頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011吸入性治療是哮喘階梯治療中的重要用藥途徑階梯

1階梯

2階梯

3階梯

4階梯

5哮喘教育，環(huán)境控制按需使用速效β2-激動劑按需使用速效β2-激動劑控制藥物選擇選擇1種選擇1種選擇1種或更多加任意1種低劑量ICS低劑量ICS+LABA中或高劑量ICS+LABA口服糖皮質激素(最低劑量)白三烯調節(jié)劑中或高劑量ICS或白三烯調節(jié)劑抗IgE受體低劑量ICS+白三烯調節(jié)劑或緩釋茶堿低劑量ICS+緩釋茶堿治療階梯增加減少

第4頁/共55頁2012ICON兒童哮喘國際共識推薦

吸入性治療可同時用于兒童哮喘的緩解治療和長期治療Papadopoulosetal.Allergy.2012;67(8):976-997.用藥途徑應用吸入性藥物治療急性癥狀緩解、長期哮喘控制口服激素治療最大劑量的吸入性激素和添加藥物后仍無法控制，作為最后的手段用于極嚴重的患者靜脈注射治療哮喘急性加重，在醫(yī)院或ICU，如果需要，可考慮使用第5頁/共55頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2011指出：吸入療法是所有年齡段兒童哮喘治療的基石第6頁/共55頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011吸入性治療的臨床獲益藥物可直接遞送到氣道更快速起效且強效更強的治療效應且全身副作用少吸入性給藥的劑量較小一些藥物僅通過吸入裝置發(fā)揮療效第7頁/共55頁目前吸入裝置的種類8GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011定量吸入器(MDI)pMDI+儲霧罐(spacer)干粉吸入器(DPI)霧化器準納器壓力型定量吸入器（pMDI）吸氣啟動的MDI都保第8頁/共55頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011基于患兒的年齡選擇不同的吸入裝置<4歲4-6歲>6歲首選備選pMDI+帶面罩的儲霧罐帶面罩的霧化器pMDI+帶咬嘴的儲霧罐帶咬嘴的霧化器DPI或呼吸啟動的pMDI或pMDI+帶咬嘴的儲霧罐帶咬嘴的霧化器第9頁/共55頁內(nèi)容吸入療法的發(fā)展史MDI+儲霧罐vs.霧化器理想的干粉吸入器第10頁/共55頁DolovichMB,etal.

Lancet2011;377:1032–45定量吸入器（MDI）的結構金屬容器氣相液相高速噴霧定量閥門安全帽傳動裝置膨脹室定量室傳動裝置噴嘴圖：壓力型定量吸入器（

pMDI）第11頁/共55頁定量吸入器（MDI）的四步吸入法(一)移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。12(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。(四)屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步。用后，將蓋套回噴口上。第12頁/共55頁壓力型定量吸入器（pMDI）使用中常見的問題13不開蓋不充分搖勻不同步不屏氣忘漱口第13頁/共55頁別忘了漱口！史寧等.臨床藥物治療雜志.2008;6(1):53-5.用藥后應漱口，否則沉積存口咽部和下咽部的藥物吸收入胃，產(chǎn)生本可避免的副作用，特別是糖皮質激素類藥物，沉積在口咽部造成念珠菌感染第14頁/共55頁壓力型定量吸入器（pMDI）的優(yōu)點和缺點優(yōu)點缺點小巧、便攜多劑量裝置可快速使用價格相對便宜密封環(huán)境，無藥物分解可用于大多數(shù)的吸入性藥物包含拋射劑并非呼吸啟動一些患者無法正確使用（因吸入?yún)f(xié)同困難）口咽部沉積量高LabirisNR,etal.BrJClinPharmacol.2003December;56(6):600–612.FedericoLavorini,etal.Breathe.2008;5(2):121-131.第15頁/共55頁儲霧罐（spacer）的種類16類型面罩式口吸式材質塑料金屬第16頁/共55頁儲霧罐（spacer/holdingchamber）的結構允許分次吸氣減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積吸入器吸入器接口氣流量信號笛儲霧罐體單向瓣膜吸口蓋子文冰亭等.臨床藥物治療雜志.2008.6(1):41-48.第17頁/共55頁定量氣霧劑（pMDI）+儲霧罐（spacer）的使用方法18第1步拔掉蓋帽，擦拭干凈，并用力搖勻第2步將氣霧劑插入儲霧罐放置口第3步將儲霧罐放入口中，開始噴藥第4步噴入一噴藥物，吸藥20至30秒后，取下儲霧罐，等待半分鐘后按步驟3-4吸入第二噴第5步用后將氣霧劑的蓋放回咬嘴上。用紙巾擦干凈儲霧罐第18頁/共55頁pMDI+儲霧罐使用中常見的問題與直接使用pMDI同樣的錯誤，如不充分搖勻，忘漱口。pMDI位置上下顛倒。pMDI按壓時未按壓到底。按壓藥物后立即將pMDI從儲霧罐中拔出。淺快呼吸。儲霧罐漏氣：活瓣缺失；皮墊缺乏或放置不妥。吸入藥物是未將面罩扣住鼻部。19第19頁/共55頁洪建國等.臨床兒科雜志.2000;18(3):185-186.文冰亭等.臨床藥物治療雜志.2008.6(1):41-48.淺而快的呼吸——NO！淺而快的呼吸及過早或過晚的吸氣均使吸入量減少。緩慢吸氣，直到無法再吸入為止第20頁/共55頁pMDI+儲霧罐的優(yōu)點和缺點優(yōu)點缺點使用較pMDI方便無嚴格的協(xié)調性要求無嚴格吸氣流速要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便儲物罐中有部分藥物吸附第21頁/共55頁霧化器(Nebulizer)的種類霧化容積小(2ml)用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長治療費用較貴噴射式霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短治療費用較便宜超聲波霧化器第22頁/共55頁霧化器(Nebulizer)的內(nèi)部結構文冰亭等.臨床藥物治療雜志.2008.6(1):41-48.噴射式霧化器結構裝置示意圖第23頁/共55頁噴射式霧化器(Nebulizer)的使用方法文冰亭等.臨床藥物治療雜志.2008.6(1):41-48.用清潔的針筒或吸管,將指定劑量的藥物霧化溶液和適量的稀釋液注入霧化器中蓋好霧化器,并接上咬咀或面罩利用塑料管,將霧化器接駁至壓縮氣泵,壓力循環(huán)通氣機或者氧氣瓶接上電源,開通氣泵或者通氣機;如用氧氣瓶,則需打開閥門,調校流速氣霧開始出現(xiàn)時把咬咀放入病人口中,或將面罩蓋上面部。要病人張開口慢慢呼吸,將氣霧深深吸入肺溶液必須完全霧化,才可停止治療,關上電源或閥門。清洗霧化設備。病人使用后用水反復漱口,漱液吐出,不要咽下。第24頁/共55頁霧化器(Nebulizer)使用中常見的問題藥物進入眼睛。使用面罩情況下，若涂抹油性面膏會造成更多的面部藥物吸附。吸藥后未立即清洗面部以減少面部藥物殘留。幼兒煩躁時易使面罩移位。幼兒哭鬧時吸取短促，藥物微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部。第25頁/共55頁霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和缺點優(yōu)點缺點使用方便，不需要病人的配合起效快不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響較大第26頁/共55頁氣霧劑+儲霧罐霧化器第27頁/共55頁JosephLRau,etal.RespirCare2005;50(3):367–382與霧化吸入相比，氣霧劑+儲霧罐的肺部沉積率更高9%12%裝置外裝置內(nèi)口腔/消化道肺020%40%60%80%100%藥物分布百分比（%）定量吸入霧化吸入14.5%氣霧劑+儲霧罐第28頁/共55頁與霧化吸入相比，氣霧劑+儲霧罐起效更快一項前瞻性隨機單盲臨床試驗，入選123例（1-24月齡）的急診急性中重度喘息兒童，在第1小時，MDI-S組接受每10分鐘2噴，每噴100ug沙丁胺醇治療，共5次。NEB組接受每13分鐘1次0.25mg/kg沙丁胺醇霧化治療，共3次。評估1小時后的療效。RubilarLetall.PediatrPulmonol.2000Apr;29(4):264-9NEB=霧化吸入，MDI-S=氣霧劑+儲霧罐，SABA：短效β2

受體激動劑P＜0.01（n=62）（n=61）P＜0.01(n=61)(n=62)第29頁/共55頁Meta分析：

與霧化吸入相比，氣霧劑+儲霧罐改善癥狀更好一項Meta分析，共納入5項研究，427例5歲以下因哮喘或喘息急性發(fā)作的兒童分布接受MDI+VHC和NEB吸入SABA類藥物治療，評估臨床癥狀評分的改善情況。Castro-RodriguezJA,etal.JPediatr.2004Aug;145(2):172-7.NEB=霧化吸入，MDI+VHC=氣霧劑+儲霧罐，SABA：短效β2

受體激動劑-0.65[-1.34,0.04]-0.27[-0.58,0.03]-0.27[-0.78,0.23]-0.25[0.86,0.36]-0.77[-1.14,-0.40]-0.44[-0.68,-0.20]氣霧劑+儲霧罐更好霧化吸入更好研究項目ClosaDelgadoLevershaMandelbergRubilar所有(95%Cl)p=0.0003MDI+VHC/NEB(n值)17/1783/8530/3023/1962/61427標準化均數(shù)差第30頁/共55頁Meta分析：

與霧化吸入相比，氣霧劑+儲霧罐的不良反應發(fā)生率更低一項系統(tǒng)綜述分析，納入59項由不同吸入裝置接受SABA治療哮喘及COPD的研究，評估不同吸入裝置的治療療效、安全性等DolovichMB,etal.Chest.2005,127(1):335-71.COPD=慢性阻塞性肺病，SABA=短效β2

受體激動劑加權均數(shù)差95%Cl對心率的影響成人哮喘

Salzman,1989Turner,1988Idris,1993成人哮喘估計值成人COPDTurner,1988兒科Lin,1995

Batra,1997

Schuh,1999

兒科哮喘估計值成人及兒科所有霧化吸入不良反應更多氣霧劑+儲霧罐不良反應更多0.06[-0.53,0.66]-0.39[-0.93,0.16]-0.58[-1.27,0.10]-0.29[-0.65,0.08]-1.57[-2.53,-0.61]-0.11[-0.48,0.26]-0.25[-0.76,0.26]-0.99[-1.58-0.40]-0.41[-0.90,0.08]-0.63[-1.27,0.001]-0.47[-0.77,-0.17]第31頁/共55頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011與霧化吸入相比，氣霧劑+儲霧罐使用更方便氣霧劑+儲霧罐使用方便，可以隨身攜帶，在醫(yī)院外也可以使用，幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用霧化吸入需要霧化吸入機器，多數(shù)患者只能在醫(yī)院使用，對護士和患者都不方便第32頁/共55頁與霧化吸入相比，氣霧劑+儲霧罐在指南中地位更高指南氣霧劑+儲霧罐霧化吸入2012年ICON兒童哮喘國際共識≤5歲患兒的首選裝置＞5歲患兒的首選裝置之一各年齡段患兒的備選裝置2011年GINA指南≤6歲患兒的首選裝置＞6歲患兒的首選裝置之一各年齡段患兒的備選裝置2009年GINA5歲和5歲以下兒童哮喘指南≤5歲患兒的首選裝置≤5歲患兒的備選裝置Papadopoulosetal.Allergy.2012;67(8):976-997.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GlobalStrategyfortheDiagnosisandManagementofAsthmainChildren5YearsandYounger.Updated2009第33頁/共55頁GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011配有儲霧罐的定量氣霧劑相比于霧化吸入治療更可取，緣于其：更高的方便性更高的肺部沉積率較低的不良反應較低的費用第34頁/共55頁內(nèi)容吸入療法的發(fā)展史MDI+儲霧罐vs.霧化器理想的干粉吸入器第35頁/共55頁干粉吸入器（DPI）的種類36規(guī)格：50/100μg

50/250μg50/500μg規(guī)格：4.5/80μg

4.5/160μg分型多劑量型（準納器）儲存劑量型（都保）沙美特羅/丙酸氟替卡布地奈德/福莫特羅第36頁/共55頁準納器?的結構-137滑動桿劑量指示器轉輪準確的計數(shù)器藥囊單劑量包裝，輸出劑量穩(wěn)定卷曲的密封帶密封儲存不易受潮空帶主輪軸吸氣阻力低吸嘴主輪第37頁/共55頁準納器?的結構-238堅韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮計數(shù)窗精確，使醫(yī)生和病人清楚了解用藥情況第38頁/共55頁12舒利迭?準納器?使用方法簡便開用一只手將準納器拿住，讓劑量視窗面對你，把另一只手的大拇指放在拇指把手上，向后推至盡頭卡住。上藥這時你會看到上藥扳手，用大拇指將上藥扳手向后扳到底，你會聽到“嗒”一聲，此時即有一次劑量可供使用。吸先向外吐一口氣（勿朝吸嘴吹氣），然后將吸嘴放入嘴唇內(nèi)，快速的吸飽一口氣，然后將準納器挪開嘴唇，并停止呼吸10秒，再慢慢呼氣，即完成一次吸入劑量。關閉用大拇指向左推，關上準納器，待下次使用。（不需扳回上藥扳手）第39頁/共55頁準納器?使用中常見的問題吸嘴放置過淺，唇舌或牙齒擋住吸嘴。吸藥前未“上藥”，空吸。吸氣不均勻或吸氣時間過短。吸藥后未屏氣。40第40頁/共55頁洪建國.中國醫(yī)刊.2003;38(11):25-27.文冰亭等.臨床藥物治療雜志.2008.6(1):41-48.吸力不勻或吸力過猛——NO！采用快速的深吸氣方式吸藥，以期達到最大的吸入藥量將吸口輕輕放入口中,閉緊雙唇，深深地平穩(wěn)吸氣,直到不能再吸入為止，就象用吸管喝水一樣！第41頁/共55頁準納器?的特性和利益特性低吸氣阻力每個劑量均預先定量密封包裝輸出劑量穩(wěn)定有準確計數(shù)裝置病人吸后有感覺適用4歲以上患兒利益即使吸氣力較差的老人孩子都可使用不易引起使用前定量時產(chǎn)生錯誤防潮性能好確保藥物穩(wěn)定的療效使醫(yī)生、病人清楚了解治療進展增強病人的信心及依從性部分學齡前患兒即可使用第42頁/共55頁都保的內(nèi)部結構吸氣通道雙螺旋通道的口器儲藥池刮藥板定量藥盤旋轉把手內(nèi)置干燥劑第43頁/共55頁都保?的使用方法⑦吸入所需劑量后,蓋上蓋子,用水反復漱口,漱液吐出,不要咽下。①扭開并取下蓋子。握住吸入器,保持吸口向上②向一個方向轉動有顏色的把手,直至不能轉動為止;然后再轉回原位,直至聽到“啪”一聲輕響③口部遠離吸入器吸口,呼氣。④將吸口放入上下齒之間,雙唇包緊吸口,用力深深經(jīng)口吸氣。⑤將吸入器移開,同時屏住呼吸約10s,呼氣⑥如果需吸入多個劑量可重復步驟②~⑤。第44頁/共55頁都保?使用中常見的問題吸氣流速要求，PEF太低的患者吸不動裝置。旋轉取藥時未垂直，致取藥劑量不準確?？诤鞎r間過長，藥物受潮。向都保內(nèi)呼氣，使儲藥池中藥物受潮。吸嘴放置過淺，唇舌或牙齒擋住吸嘴。吸氣不均勻或吸氣時間過短。吸藥前未“上藥”，空吸。吸藥后未屏氣。吸藥時都保角度放置不當，致藥物吸附于上腭或舌面。藥物吸完后未察覺，吸空藥（把干燥劑的聲音當做有藥）。第45頁/共55頁向藥內(nèi)呼氣——NO！呼氣裝置內(nèi)粉劑表面受潮凝固，形成硬塊，影響粉劑的吸出第46頁/共55頁

都保的優(yōu)點和缺點優(yōu)點缺點與pMDI相似的優(yōu)點吸氣啟動，病人協(xié)調性要求低肺沉積率較高使用較pMDI方便不需要拋射劑吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴重哮喘發(fā)作劑量定量時容易不準確病人吸后無感覺無準確計數(shù)裝置易受潮首次使用前需對裝置進行初始化操作第47頁/共55頁準納器?都保?第48頁/共55頁哮喘患兒認為理想DPI應具備的重要特征SharmaR.K.etalClinDrugInvest1996;11:145-53特征選擇首5位特征的患者百分比總體（n=162）4-9歲的患兒（n=84）10-14歲的患兒（n=78）在發(fā)作時易于使用