喉罩及其臨床應(yīng)用

喉罩及其臨床應(yīng)用第1頁/共64頁AirwayManagement第2頁/共64頁——是Brain在1983年發(fā)明并首先提倡使用的一種新氣道,從此改變氣道管理的傳統(tǒng)概念，即將LMA插入咽喉部，充氣后其能在喉周圍形成一個密封圈，既可讓病人自主呼吸，又能施行正壓通氣，屬介于氣管插管與面罩之間的通氣工具.

英國30~60％的全麻用，澳大利亞為50％喉罩通氣道(laryngealmaskairway，LMA)第3頁/共64頁一、LMA的結(jié)構(gòu)

由通氣導(dǎo)管和通氣罩兩部分組成。通氣導(dǎo)管口可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接，

通氣罩呈橢圓形，周邊隆起，

其內(nèi)為空腔，有兩條柵欄，

以防會厭阻塞管腔，通氣罩

充氣后可在喉口周圍形成通氣道LMA的基本問題第4頁/共64頁TheLMAconsistsoftwoparts:ThemaskThetube第5頁/共64頁

二、LMA的型號及選擇

目前有7種型號：

1號：體重<5kg的新生兒和嬰兒

1.5號：體重5~10kg的嬰兒

2號：體重10~20kg的小兒

2.5號：適用于體重20~30kg的小兒

3號：體重﹥30kg的小兒及體型瘦小的成年人

4號：正常體重的成年人

5號：形體較大的成年人

第6頁/共64頁~第7頁/共64頁三、改良型LMA

(一)加強(qiáng)型LMA

標(biāo)準(zhǔn)型LMA的通氣導(dǎo)管較軟，插入中可推送困難，而且周圍組織壓迫易出現(xiàn)管腔狹窄現(xiàn)象。

加強(qiáng)型LMA(reinforcedlaryngealmaskairway)，其主要特征是通氣導(dǎo)管的長度、壁厚和強(qiáng)度增加，或埋置有金屬螺旋。第8頁/共64頁

(二)引導(dǎo)氣管插管的專用LMA

包括:標(biāo)準(zhǔn)通氣罩

預(yù)塑形的金屬通氣導(dǎo)管

手柄

通氣導(dǎo)管粗，可插入氣管導(dǎo)管,通氣罩內(nèi)僅有一個類似三角形的活動性柵欄，當(dāng)氣管導(dǎo)管通過時，能相當(dāng)容易地將它向上推開，有利于氣管導(dǎo)管順利通過而進(jìn)入聲門口。第9頁/共64頁

(三)具有引流功能的LMA：

對食管反流物具有引流作用的改良型LMA。它具有第二個導(dǎo)管，連接在LMA的通氣導(dǎo)管上，第二個導(dǎo)管的開口位于通氣罩的錐形前端。食管中的反流物可從第二個導(dǎo)管進(jìn)行引流降低誤吸發(fā)生第10頁/共64頁（四）適合亞洲人喉罩－歐普樂喉罩在咽喉的形狀第11頁/共64頁四、LMA的解剖位置

通氣罩位于下咽部，并在喉周圍形成密閉，遠(yuǎn)端是位于杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨之后的咽間隙，頂端貼在食管上括約肌之上，相當(dāng)于5~6頸椎的水平，近端位于舌根和扁桃體以下水平；會厭位于通氣罩的裂隙處或被通氣罩的上部所壓迫，LMA的裂隙直接對著聲帶。

當(dāng)給通氣罩充氣時，甲狀腺、

杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨向前移位

故頸部喉前的組織可輕度隆起第12頁/共64頁第13頁/共64頁一、準(zhǔn)備工作

1.仔細(xì)檢查通氣罩和通氣導(dǎo)管

2.將通氣罩充氣，檢查無漏氣后盡可能抽盡通氣罩內(nèi)的氣體，抽氣后形成一個邊緣向后翻的橢圓形，有利于其通過會厭下方，防止會厭下翻阻塞呼吸道。

3．通氣導(dǎo)管應(yīng)能向后彎曲180度，且無扭折發(fā)生。LMA的使用方法第14頁/共64頁

4．潤滑將通氣罩后面涂上潤滑油。

5．消毒消毒前應(yīng)抽盡通氣罩內(nèi)的氣體，用高壓蒸氣消毒(最高溫度不得超過134℃)，或浸泡消毒，但不應(yīng)使用戊二醛、甲醛或環(huán)氧乙烷消毒第15頁/共64頁二、麻醉誘導(dǎo)

插入LMA時可不使用肌肉松弛藥，但麻醉深度應(yīng)略深于使用口咽通氣道，以消除咽反射并使下頜松弛，否則插入LMA中有引起咳嗽或喉痙攣的可能。

聯(lián)用肌肉松弛藥可改善LMA的插入成功率。另外，在清醒病人滿意表面麻醉后，亦能耐受LMA的插入操作第16頁/共64頁三、LMA的插入操作方法

(一)標(biāo)準(zhǔn)插入操作方法

由Brain推薦的標(biāo)準(zhǔn)插入操作方法如下：

1．操作者用非優(yōu)勢手從后面推病人的枕部，以使病人的頸部伸展和頭后仰(標(biāo)準(zhǔn)“嗅物位”)。用優(yōu)勢手的中指張開病人的口腔

第17頁/共64頁2．操作者用食指和拇指握持LMA，握持部位應(yīng)盡可能靠近通氣罩和通氣導(dǎo)管的結(jié)合處，通氣罩的開口面向病人的頦部

3．緊貼病人上切牙的內(nèi)面將LMA的前端插入口腔內(nèi)，此時最重要的是將通氣導(dǎo)管與手術(shù)臺保持平行而不是垂直，然后向上用力將LMA緊貼硬腭推送人口腔第18頁/共64頁4．將食指放在通氣導(dǎo)管和通氣罩的結(jié)合處向內(nèi)推送LMA。推送中必須保證通氣罩的前端未向后翻起。當(dāng)通氣罩前端向下到達(dá)咽后壁時，應(yīng)能感到方向的改變，盡可能用食指將LMA推送至下咽部。當(dāng)推送LMA至滿意深度時，可感到有阻力。然后用非優(yōu)勢手握持通氣導(dǎo)管，固定LMA在正確位置，再退出優(yōu)勢手食指5．用適量的空氣充起通氣罩.

注意:通氣導(dǎo)管上所標(biāo)的數(shù)值為通氣罩的最大充氣量第19頁/共64頁InflationoftheLMADuringinflationthemaximumairincuffshouldnotexceed:Size1: 4mlSize1.5:7mlSize2: 10mlSize2.5:14mlSize3: 20mlSize4: 30mlSize5: 40ml第20頁/共64頁通氣罩充氣時，通氣導(dǎo)管通常能從口腔稍微退出；甲狀腺和環(huán)狀軟骨上面的組織輕微隆起。

在通氣罩充氣前，不應(yīng)將通氣導(dǎo)管固定或與通氣環(huán)路相連接，因?yàn)槌錃庵腥绻粘滞鈱?dǎo)管,有造成LMA前端位置太深的可能。第21頁/共64頁6．將LMA與通氣環(huán)路相連接，并評估通氣的滿意程度，如果不能進(jìn)行滿意通氣，除非考慮是由于麻醉深度過淺造成的聲門閉合，否則應(yīng)拔除LMA重插第22頁/共64頁(二)引導(dǎo)氣管插管的專用LMA

插入此種LMA時只需將通氣罩緊貼硬腭，因?yàn)槠渫鈱?dǎo)管由金屬制成，有相當(dāng)大的硬度第23頁/共64頁(三)拇指插入方法

將拇指放在通氣導(dǎo)管和通氣罩的結(jié)合部，推送LMA。此方法常用于從后部接近病人較為困難的情況，如病人被卡在事故車中第24頁/共64頁(四)F鉗插入方法

日本學(xué)者Fukuhar發(fā)明了一種可協(xié)助插入LMA的鉗形輔助器械，并將其命名為F鉗

優(yōu)點(diǎn)：成功率高、易學(xué)、減少污染第25頁/共64頁

四、LMA插入困難的常見原因

1麻醉深度不滿意

2張口受限

3通過咽后壁困難

4頭、頸部活動受限

5咽部病理第26頁/共64頁五、LMA位置的評估

LMA通氣滿意胸部起伏良好

肺順應(yīng)性正常

肺聽診呼吸音正常第27頁/共64頁(一)插入中遇到阻力

如果通氣罩前端剛到舌根后即遇阻力，則可能是通氣罩前部出現(xiàn)了折疊或遇到了腫塊及不規(guī)則的咽后組織，如扁桃體肥大。在LMA前端將到達(dá)食管上端括約肌前通過杓狀軟骨后時，可有“咔噠’’樣感覺第28頁/共64頁(二)頸部隆起

當(dāng)LMA的通氣罩充氣時，甲狀腺和環(huán)狀軟骨上方的組織可稍隆起，頸前組織隆起應(yīng)是對稱性的。第29頁/共64頁(三)胸部起伏和聽診

如LMA位置正確，加壓通氣時呼吸道通暢且無漏氣感，胸部可聽到清晰的肺泡呼吸音，喉結(jié)兩側(cè)為清晰的管狀呼吸音，無異常氣流聲。

如果LMA阻塞呼吸道，人工通氣困難。將聽診器放置在頸前區(qū)聽診呼吸音聲，可聽到喘鳴音，而加深麻醉不能使喘鳴消失。第30頁/共64頁(四)ETCO2：測定

對于評估LMA通氣的滿意程度相當(dāng)有用。觀察ETC02波形有助于發(fā)現(xiàn)呼吸道的部分梗阻。麻醉減淺和肌張力恢復(fù)亦可造成ETCO2波形改變。

(五)張口觀察

(六)FOB檢查：第31頁/共64頁七、LMA位置不當(dāng)及處理

(一)LMA位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率：

文獻(xiàn)中報道的LMA位置不當(dāng)發(fā)生率有明顯不同，此差別與采用的插入方法和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。LMA位置欠滿意的發(fā)生率在小兒高于成年人。第32頁/共64頁(二)常見的LMA位置不當(dāng)

會厭向后翻轉(zhuǎn)(會厭下翻)

通氣罩移位至喉內(nèi)

LMA插入深度不足

LMA插入過深

LMA扭轉(zhuǎn)

LMA折疊

常見原因：通氣罩內(nèi)的氣體未被完全抽空；

通氣罩未被良好潤滑；

重復(fù)使用后通氣罩老化

第33頁/共64頁(三)LMA位置不當(dāng)?shù)念A(yù)防

采用正確的插入方法

足夠的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。

良好潤滑，則前端發(fā)生折疊的可能性極小第34頁/共64頁

改良性插入方法：包括旋轉(zhuǎn)法、側(cè)路法、LMA部分充氣法、直接喉鏡法。如果在采用標(biāo)準(zhǔn)插入方法插入LMA發(fā)生困難，可試用這些方法。

采用輔助插入裝置

LMA的大小：選用合適大小的LMA。第35頁/共64頁(四)LMA位置不當(dāng)?shù)奶幚?/p>

如果插入LMA后發(fā)現(xiàn)其位置不當(dāng)且有呼吸道部分或完全性梗阻，應(yīng)立即拔出，選用合適喉罩重插。第36頁/共64頁

八、LMA的維持

雖然在淺麻醉下病人即能滿意耐受LMA，但滿足手術(shù)仍需足夠的麻醉深度。應(yīng)用中如果發(fā)生喉痙攣、嗆咳或屏氣，應(yīng)進(jìn)行人工通氣和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期間，需經(jīng)常檢查呼吸道通暢的程度和LMA的位置正確與否，有條件者可監(jiān)測ETC02和Sp02

LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能維持ETCO2滿意，通氣壓應(yīng)盡可能低。通常最大通氣壓低于17～25cmH2O，以防氣體從通氣罩內(nèi)漏出或大量氣體漏入胃內(nèi)第37頁/共64頁九、LMA的拔除

手術(shù)結(jié)束，待病人清醒和呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù)后，通氣量正常，放掉通氣罩內(nèi)氣體，然后將LMA拔除。而拔出時機(jī)尤為重要，麻醉過深易出現(xiàn)呼吸道梗阻，過淺則可發(fā)生屏氣、喉痙攣、牙關(guān)緊閉和嘔吐返流第38頁/共64頁一、常規(guī)氣道

目前LMA在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，幾乎涉及各種各樣的手術(shù)過程。但其最適用于短小手術(shù)和門診手術(shù)病人，因?yàn)槠淇杀苊鈿夤懿骞堋MA的臨床應(yīng)用第39頁/共64頁眼科手術(shù)

頭、頸部手術(shù)

小兒病人

乳腺手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等

需避免氣管插管不良反應(yīng)的病人。

手術(shù)后應(yīng)用：在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，使用LMA有利于維持呼吸道通暢。另外，在手術(shù)后的緊急呼吸道處理中的應(yīng)用第40頁/共64頁二、LMA用于氣管插管

在預(yù)計(jì)氣管插管容易者其成功率相當(dāng)高。在困難氣管插管病人，由于將LMA放置在正確位置比正常情況下更為困難，在LMA位置不當(dāng)?shù)那闆r下，通過LMA進(jìn)行盲探氣管插管可能更為困難。但是在氣管插管失敗和面罩通氣困難的緊急情況下，可以使用LMA。第41頁/共64頁方法：

先將氣管導(dǎo)管充分潤滑，事先標(biāo)記到通氣罩的棚欄和聲門的距離，插入中如遇困難可調(diào)節(jié)喉罩或病人的頭部位置，當(dāng)插入超過聲門位置而無阻力，可用聽診器聽診來判斷是進(jìn)入氣管還是食道，當(dāng)成功后可退出喉罩，也可先插入一根引導(dǎo)管第42頁/共64頁三、在清醒或鎮(zhèn)靜病人引導(dǎo)氣管插管：

表麻同時鎮(zhèn)靜

第43頁/共64頁四、LMA在處理困難氣道病人中的作用

（一）LMA的選擇性應(yīng)用

氣管插管非常困難預(yù)計(jì)氣管插管具有一定的困難預(yù)計(jì)面罩通氣極度困難的病人預(yù)計(jì)面罩通氣存在一定困難的病人

第44頁/共64頁

可采取表麻、清醒插入、適當(dāng)鎮(zhèn)靜同時避免喉痙攣的發(fā)生，應(yīng)用LMA時，維持足夠的麻醉深度對于防止喉痙攣極為重要。雖然不用肌肉松弛藥的病人可能更安全，但在一些情況下，為幫助LMA插入或緩解喉痙攣，可能需要應(yīng)用小劑量的短效肌肉弛松弛藥，如琥珀膽堿第45頁/共64頁（二）氣管插管失敗但面罩通氣滿意

1、肺誤吸危險較低的病人：在此種情況下，LMA優(yōu)于面罩。雖然LMA插人中具有導(dǎo)致喉痙攣的危險性，但其維持呼吸道較面罩更為容易

2．肺誤吸高度危險的病人

(1)不需要長期通氣的病人：氣管插管失敗后不應(yīng)插入LMA。

(2)需要長時間通氣的病人：插入LMA時，麻醉應(yīng)有足夠的深度，在插入LMA前，可有意在食管內(nèi)插入一根氣管導(dǎo)管用于引流反流物。

第46頁/共64頁(三)氣管插管失敗且面罩通氣不滿意當(dāng)氣管插管和面罩通氣均失敗時，試插LMA是第一選擇。應(yīng)盡早作出插入LMA的決定。當(dāng)LMA成功插入且能滿意通氣時，應(yīng)盡快決定是在用LMA維持呼吸道的情況下進(jìn)行麻醉和手術(shù)或經(jīng)LMA氣管插管，亦可在用LMA維持呼吸道的情況下實(shí)施氣管切開術(shù)第47頁/共64頁五、LMA在呼吸道異常病人的特殊用途

張口受限

氣管切開術(shù)

氣管狹窄

不穩(wěn)定頸椎第48頁/共64頁六、在急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

在急救復(fù)蘇中，LMA通氣較面罩更為有效，比氣管插管操作更為簡便，插入成功率高，毋需嚴(yán)格的培訓(xùn)。稍加培訓(xùn)，護(hù)士使用LMA也能有效進(jìn)行人工通氣，從而可為搶救贏得了時間

用于新生兒復(fù)蘇：

用于半清醒的急性腦血管病人：第49頁/共64頁

一、誤吸和反流

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用LMA病人的胃內(nèi)容物反流發(fā)生率可高達(dá)33％，但是，具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為1／9000～1／250000，一項(xiàng)非對照研究報道采用LMA施行IPPV，觀察6年3000例腹腔鏡手術(shù)患者中僅有2例返流，無誤吸出現(xiàn)應(yīng)用LMA的并發(fā)癥第50頁/共64頁

(一)可能原因

插入LMA后進(jìn)行支氣管鏡檢查，6％~15％病人的食管開口處于通氣罩內(nèi)。

LMA在喉部的密閉性并不完全，一般認(rèn)為開啟壓在15～20cmH20。

LMA時，食管下端擴(kuò)約肌的屏障作用可能降低，因?yàn)長MA對咽部的持續(xù)壓迫，造成放射性擴(kuò)張，但食道上段括約肌張力均能保持正常。

應(yīng)用LMA進(jìn)行人工通氣時，如壓力過高可將大量的氣體壓人胃中，引起胃擴(kuò)張。

第51頁/共64頁(二)預(yù)防措施

選用合適型號的LMA和仔細(xì)的LMA插入操作。

良好的肌肉松弛、低通氣罩充氣壓和正壓通氣中盡可能降低通氣壓。

進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫等第52頁/共64頁二、呼吸道梗阻

(一)原因

在應(yīng)用LMA中，可導(dǎo)致呼吸道部分或完全性梗阻的原因包括：

LMA位置不當(dāng)。

通氣罩折疊、會厭下垂部分遮蓋聲門

通氣罩充氣過度。

通氣罩旋轉(zhuǎn)、通氣導(dǎo)管扭折、異物、

喉痙攣和聲門閉合等第53頁/共64頁

(二)呼吸道梗阻的處理

因LMA位置不當(dāng)造成呼吸道梗阻和病人缺O(jiān)2時，應(yīng)立即拔出LMA重新插入或改用其他通氣方法。

會厭下垂部分遮蓋聲門口能造成呼吸道梗阻。通氣罩壓迫會厭可引起不完全性呼吸道梗阻。此在嬰幼兒十分常見，應(yīng)及時調(diào)整LMA的位置。

第54頁/共64頁

應(yīng)避免采用通氣罩過量充氣法來防止漏氣。在麻醉深度不滿意的情況下，插入LMA可造成聲門閉合和屏氣，但只要暫時不移動LMA，在20~30s后聲門閉合會自動消失。

喉痙攣的發(fā)生率較低，約為1％~3％，主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期。

一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動LMA第55頁/共64頁三、呼吸道損傷和咽痛、吞咽困難

可由于插入時損傷和粘膜肌肉的持續(xù)受壓，與操作的熟練程度、LMA大小、通氣罩注入空氣的多少，Grady等研究認(rèn)為選用合適大小的LMA以恰能防止漏氣的最小氣量是減少吞痛發(fā)生的有效方法，但比氣管插管發(fā)生率小得多，程度輕得多第56頁/共64頁四、LMA意外性脫出

最常發(fā)生于麻醉維持期和蘇醒期。

常見原因是：病人頭部位置改變、固