焦慮抑郁失眠的治療策略

關(guān)于焦慮抑郁失眠的治療策略第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、失眠癥與失眠癥狀第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二【失眠癥】有睡眠數(shù)、質(zhì)量不滿意的主訴和體驗(yàn)。(入睡困難、睡眠不實(shí)、多夢(mèng)、易醒、早醒、醒后再入睡難、日間疲乏或困倦等)。每周至少發(fā)生3次，并至少1個(gè)月失眠可引起病人焦慮、抑郁等心理異常，并導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

【說明】

如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如焦慮、抑郁癥等）的組成部分，不診斷為失眠癥，而稱為失眠癥狀第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二失眠問題(失眠癥的亞臨床型)

有失眠的體驗(yàn),但每周發(fā)生不到3次，持續(xù)不到1月,或造成個(gè)體苦惱或影響個(gè)體的社會(huì)功能尚不明顯，考慮為失眠問題第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二失眠的評(píng)估方法

一般情況

臨床癥狀（入睡、覺醒、早醒、維持、夢(mèng)境）、睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、生活習(xí)慣、及工作和精神壓力精神、心理情況藥物使用情況查體、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(包括EEG、影像學(xué))睡眠專項(xiàng)評(píng)估

睡眠日記、睡眠量表（Epworth、匹茲堡）

心理量表（焦慮、抑郁量表）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)

多次小睡潛伏期試驗(yàn)（MSLT）第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二二情感障礙與失眠第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）失眠與情感障礙的關(guān)系失眠是情感障礙的主要癥狀之一抑郁癥伴失眠的發(fā)生率為男性65.6%，女性61.2%門診病人約90%的抑郁患者有失眠睡眠障礙表現(xiàn)：入睡困難、睡眠維持困難及早醒等第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二失眠是情感障礙發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一

病程1年以上失眠是發(fā)生抑郁和焦慮障礙的主要危險(xiǎn)因素發(fā)生中度抑郁癥的相對(duì)危險(xiǎn)度是較其他人的4倍

第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二失眠是抑郁復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，且提示預(yù)后較差Reynolds等報(bào)道，老年抑郁癥在維持治療階段，睡眠質(zhì)量較好的病人90%病情穩(wěn)定；而主訴睡眠質(zhì)量差的病人中，只有33%病情穩(wěn)定第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）抑郁障礙的睡眠腦電特點(diǎn)睡眠維持障礙睡眠潛伏期延長(zhǎng)覺醒次數(shù)增多后段睡眠障礙（早醒、再入睡難）睡眠結(jié)構(gòu)改變NREM睡眠III-IV期減少REM睡眠比例增多

第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二REM睡眠特點(diǎn)REM潛伏期縮短第1個(gè)REM期持續(xù)時(shí)間增加REM期眼動(dòng)密度增加睡眠腦電圖“微結(jié)構(gòu)”變化NREM期EEGδ-波比率下降EEG半球間的一致性下降EEG頻率的同步性下降第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二情感障礙多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)REM潛伏期、REM周期和睡眠結(jié)構(gòu)，作為評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)的客觀指標(biāo)抑郁癥的療效評(píng)價(jià)排除其他睡眠疾患第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）焦慮障礙與失眠驚恐障礙（PanicDisorder）廣泛性焦慮障礙（GAD)恐怖障礙（社會(huì)焦慮障礙）強(qiáng)迫癥（ObsessiveCompulsiveDisorder）

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）共性：入睡難、多覺醒、多夢(mèng)、睡眠剝奪等第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二驚恐障礙(PD)的失眠特點(diǎn)70%患者存在失眠睡眠驚恐發(fā)作出現(xiàn)在入睡后2-3小時(shí)，

NREM的II—III轉(zhuǎn)換期,持續(xù)2-8分鐘病人對(duì)睡眠驚恐發(fā)作產(chǎn)生恐懼和緊張，產(chǎn)生預(yù)期焦慮、上床睡覺回避行為，加重驚恐癥狀鑒別：睡眠癲癇、夢(mèng)驚、RBD、睡眠驚跳、

OSAS

等

第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二廣泛性焦慮障礙(GAD)睡眠特點(diǎn)失眠發(fā)生率達(dá)70％(入睡難、多夢(mèng)且噩夢(mèng)、多覺醒)部分患者睡眠的主觀癥狀與客觀發(fā)現(xiàn)不完全一致PSG顯示：睡眠潛伏期長(zhǎng)，淺睡眠增多，慢波睡眠減少第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二PTSD的失眠特點(diǎn)噩夢(mèng)多，易驚醒,且與創(chuàng)傷事件有關(guān)REM睡眠增多睡眠連續(xù)性及深睡眠損害睡眠肢動(dòng)增多第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二睡眠感知不良

（Sleepstatemisperception）睡眠主觀體驗(yàn)與客觀表現(xiàn)不符：主訴睡眠不足或整夜未睡眠，但旁證者看其處于睡眠狀態(tài),多存在藥物濫用PSG檢查：無(wú)明確客觀異常（潛伏期、睡眠時(shí)程、睡眠結(jié)構(gòu))存在一定程度的焦慮第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二軀體形式障礙性失眠

（SomatoformDisorder）失眠與焦慮有關(guān)排除器質(zhì)性疾病PSG:排除其他睡眠障礙(睡眠驚跳、不安腿綜合征、周期性腿動(dòng)、OSAS等）第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二人格障礙的睡眠特點(diǎn)

（PersonalityDisorder）具有人格障礙特點(diǎn)（偏執(zhí)、分裂、強(qiáng)迫、表演型）間斷性睡眠障礙：早醒、片斷性睡眠或過度睡眠PSG：REM潛伏期縮短，I期睡眠延長(zhǎng)、多次覺醒第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疲勞綜合征

（ChronicFatigueSyndrome）睡眠特點(diǎn)：

入睡困難，睡眠不實(shí)、多覺醒

或睡眠時(shí)間不短，但醒后無(wú)輕松感、日間思睡PSG：REM潛伏期縮短、NREM、REM睡眠減少

NREM期出現(xiàn)α干擾節(jié)律其他：身心易疲倦、情感障礙、記憶力減退肌痛、關(guān)節(jié)痛等

第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二三焦慮-抑郁-失眠的處理第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二認(rèn)知行為、心理治療

睡眠衛(wèi)生習(xí)慣

縮短臥床時(shí)間不要勉強(qiáng)入睡臥室不放置時(shí)鐘白天或傍晚鍛煉避免興奮物質(zhì)：咖啡因、尼古丁和酒精臥床時(shí)間有規(guī)律睡前少量進(jìn)食必要時(shí)使用催眠藥物刺激控制只在入睡時(shí)上床床只用于睡眠和性生活如果無(wú)法入睡，起床并到另一房間去，直到困倦為止；必要時(shí)重復(fù)上述行為不考慮睡眠持續(xù)時(shí)間，在每日的同一時(shí)刻設(shè)置鬧鐘起床白天不打盹

第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二認(rèn)知行為、心理治療睡眠限制

睡眠日記—明確睡眠平均時(shí)間建立規(guī)律、合理的作息時(shí)間睡前不打盹根劇5-7天的睡眠效果，以15分鐘為單位增加或減少臥床時(shí)間認(rèn)知行為正常睡眠和不良睡眠宣教建立規(guī)律睡眠-覺醒周期了解有關(guān)失眠的非現(xiàn)實(shí)期望和誤解了解對(duì)失眠的錯(cuò)誤歸因了解與睡眠質(zhì)量差相關(guān)的焦慮行為和習(xí)得性無(wú)助

第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗焦慮藥物特點(diǎn)BDZ類抗焦慮藥

奧沙西泮、羅拉西泮、氯硝西泮、阿普唑侖

特點(diǎn)：易產(chǎn)生耐受、依賴和撤藥；不增加深睡眠,

產(chǎn)生宿醉效應(yīng)等非BDZ類抗焦慮藥(阿扎哌隆類）特點(diǎn)：無(wú)催眠作用，不產(chǎn)生耐受、依賴和撤藥癥狀，明顯緩解軀體焦慮癥狀第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗抑郁藥對(duì)睡眠的影響不同種類抗抑郁藥對(duì)睡眠影響不同5-HT2受體激動(dòng)（SSRIs）,改善焦慮、抑郁癥狀

引起失眠和睡眠結(jié)構(gòu)改變5-HT2A受體阻斷可改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加睡眠效率近期目標(biāo)：盡快改善睡眠、提高依從性第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）代表藥物：阿米替林、多塞平優(yōu)點(diǎn)

抗抑郁療效肯定缺點(diǎn)

副反應(yīng)突出抗膽堿能作用、耐受性、依從性、安全性

第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二5-HT再攝取抑制劑（SSRI）代表藥物：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭優(yōu)點(diǎn)

5-HT受體激動(dòng)，抗焦慮、抑郁效果與TCA相當(dāng)安全性突出,副反應(yīng)顯著減輕缺點(diǎn)起效較慢，對(duì)中、重度抑郁療效欠佳

無(wú)5-HT2受體拮抗——對(duì)改善睡眠不明顯第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二5-HT雙作用機(jī)制的藥物

(AllostericSerotoninReuptakeInhibitor,

ASRI)艾司西酞普蘭結(jié)合基本位點(diǎn)抑制5-HT再攝取

結(jié)合異構(gòu)位點(diǎn)增強(qiáng)5-HT再攝取抑制作用加強(qiáng)的5-HT雙作用機(jī)制起效快、臨床治愈率高重度抑郁有效不良事件較少、耐受性較好第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二5-HT及NE雙遞質(zhì)再攝取抑制劑（SNRI）

文拉法辛優(yōu)點(diǎn)：起效較快、對(duì)難治性抑郁有效缺點(diǎn)：可引發(fā)血壓升高、性功能障礙

無(wú)5-HT2A受體拮抗作用第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二5-HT受體拮抗及再攝取抑制劑

（SARI）

曲唑酮

5-HT2A

受體拮抗及5-HT再攝取抑制劑具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用奈法唑酮

5-HT2受體拮抗/較弱的5-HT及NE再攝取抑制

能改善睡眠質(zhì)量第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二NE及特異性5-HT能抗抑郁劑

（Noradrenergic&specificserotonergic

antidepressants,NaSSA）

米氮平增加NE/阻斷5-HT2受體優(yōu)點(diǎn)：改善睡眠、食欲缺點(diǎn)：白天嗜睡、體重增加第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二焦慮-抑郁-失眠總體原則

①焦慮-抑郁-失眠應(yīng)齊抓共管、通盤考慮②非藥物治療：認(rèn)知行為、心理、生物反饋等③藥物治療：安全、有效、個(gè)體化、聯(lián)合用藥抑郁癥不宜單一使用BDZ類（加重抑郁癥狀）不宜常規(guī)使用抗精神病類藥物治療