第十二章抗精神失常藥

1、掌握：氯丙嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)；抗精神失常藥的用藥護(hù)理。2、熟悉：碳酸鋰、丙咪嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。3、了解：其它吩噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、氯氮平的抗精神病作用特點(diǎn)?！緦W(xué)習(xí)目標(biāo)】當(dāng)前1頁(yè)，總共49頁(yè)?！局攸c(diǎn)】氯丙嗪的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)?？咕癫∷幍淖饔脵C(jī)制?！倦y點(diǎn)】當(dāng)前2頁(yè)，總共49頁(yè)?？咕袷СＫ?.精神失常，由多種原因引起的精神活動(dòng)障礙的一類疾病，表現(xiàn)為情感、思維和行為異常。2.全球有近四分之一，

我國(guó)亦有10%的人受到失眠,抑郁癥,

精神分裂癥的困擾。3.WHO將每年的

10月10日正式定為世界精神衛(wèi)生日。當(dāng)前3頁(yè)，總共49頁(yè)。精神活動(dòng)失調(diào)，情感、思維和行為與外界不協(xié)調(diào)。4.分類

精神分裂癥神經(jīng)衰弱和癔病，焦慮不安焦慮癥抗精神失常藥當(dāng)前4頁(yè)，總共49頁(yè)。情緒高漲，聯(lián)想迅捷，動(dòng)作增多情緒低落，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作減少，悲觀厭世，有自殺傾向抑郁癥躁狂癥第五章抗精神失常藥當(dāng)前5頁(yè)，總共49頁(yè)?？咕癫∷幍谝还?jié)抗躁狂癥和抑郁藥第二節(jié)抗精神失常藥的用藥護(hù)理第二節(jié)當(dāng)前6頁(yè)，總共49頁(yè)。抗精神病藥第一節(jié)當(dāng)前7頁(yè)，總共49頁(yè)。1.精神分裂癥概述

①精神分裂癥：是以思維、情感、行為之間互不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境，即“精神分裂”為主要臨床特征。

②基本表現(xiàn)為：聯(lián)想障礙，情感淡漠，意志活動(dòng)減退或缺乏。Ⅰ型Ⅱ型陽(yáng)性癥狀為主：幻覺(jué)、妄想陰性癥狀為主：情感淡漠，主動(dòng)性缺乏

③分型當(dāng)前8頁(yè)，總共49頁(yè)。

④發(fā)病原因：腦內(nèi)多巴胺(DA)，5-羥色胺(5-HT)功能太強(qiáng)。

⑤抗精神病藥作用機(jī)制

A.阻斷大腦多巴胺受體，如吩噻嗪類。

a.中腦-邊緣系統(tǒng)：與情緒和功能行為有關(guān)

b.中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)：與認(rèn)知、思想、推理等有關(guān)

c.結(jié)節(jié)-漏斗部：與內(nèi)分泌功能有關(guān)

d.黑質(zhì)-紋狀體：與錐體外系功能有關(guān)

B.阻斷5-HT受體，如氯氮平和利培酮。當(dāng)前9頁(yè)，總共49頁(yè)。⑥常用藥物

酚噻嗪類氯氮平氟哌啶醇丁苯酰類氯普噻噸硫雜蒽類其他類當(dāng)前10頁(yè)，總共49頁(yè)。一.吩噻嗪類

氯丙嗪（冬眠靈）作用機(jī)制

阻斷DA受體，阻斷α受體，阻斷M受體，藥理作用廣泛復(fù)雜。

當(dāng)前11頁(yè)，總共49頁(yè)。藥理作用對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用對(duì)錐體外系作用當(dāng)前12頁(yè)，總共49頁(yè)。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：（1）抗精神病作用：(-)中腦-邊緣葉和中腦-皮質(zhì)通路D2R鎮(zhèn)靜安定作用治療精神分裂癥治療神經(jīng)官能癥精神分裂患者服用后能迅速控制興奮躁動(dòng)癥狀，連續(xù)應(yīng)用使之恢復(fù)理智，情緒安定、生活自理當(dāng)前13頁(yè)，總共49頁(yè)。（2）鎮(zhèn)吐作用：小劑量：（-）CTZD2-R大劑量：（-）嘔吐中樞a.止吐：對(duì)多種原因所至嘔吐均有效對(duì)暈動(dòng)病嘔吐無(wú)效b.治療頑固性呃逆鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大當(dāng)前14頁(yè)，總共49頁(yè)。（3）對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響：

(-)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞→抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，

→使其調(diào)節(jié)失靈→

機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而變化降溫特點(diǎn)：不但降低發(fā)熱者體溫，還能降低正常人體溫。人工冬眠

——

低溫環(huán)境冬眠合劑的組成：氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶低溫麻醉應(yīng)用阿司匹林降溫特點(diǎn)：使發(fā)熱病人體溫降至正常，對(duì)正常人體溫?zé)o影響。當(dāng)前15頁(yè)，總共49頁(yè)。思考題：1、氯丙嗪對(duì)CNS的作用和臨床應(yīng)用有哪些？當(dāng)前16頁(yè)，總共49頁(yè)。2.自主神經(jīng)系統(tǒng)作用：（1）(-)α-R

：擴(kuò)血管、降BP→

體位性低血壓(不能用AD升壓)

氯丙嗪能翻轉(zhuǎn)AD的升壓作用（2）(-)M-R：阿托品樣作用（口干、便秘、排尿困難等副作用）當(dāng)前17頁(yè)，總共49頁(yè)。3.內(nèi)分泌系統(tǒng)作用：(-)結(jié)節(jié)-漏斗通路D2-R催乳素抑制因子催乳素分泌促性腺激素FSH、LH延遲排卵生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，試用于治療巨人癥糖皮質(zhì)激素抑制乳房腫大泌乳當(dāng)前18頁(yè)，總共49頁(yè)。1.精神分裂癥2.嘔吐和頑固性呃逆3.低溫麻醉與人工冬眠臨床應(yīng)用當(dāng)前19頁(yè)，總共49頁(yè)。b.

對(duì)急性患者效果顯著，對(duì)慢性療效差a.對(duì)精神分裂癥主要用于Ⅰ型，對(duì)Ⅱ型療效差甚至加重病情c.不能根治，需長(zhǎng)期用藥甚至終生治療1.精神分裂癥本章述及藥物大多對(duì)對(duì)Ⅰ型療效好，Ⅱ型療效差/無(wú)效當(dāng)前20頁(yè)，總共49頁(yè)。2.嘔吐和頑固性呃逆

a.多種藥物（強(qiáng)心苷、嗎啡、四環(huán)素等）及

各種疾?。蚨景Y、惡性腫瘤）引起的嘔吐b.對(duì)暈動(dòng)癥（暈車、船）所致的嘔吐無(wú)效，前庭刺激引起，應(yīng)用抗組胺藥止嘔當(dāng)前21頁(yè)，總共49頁(yè)。3.人工冬眠提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克、高熱驚厥冬眠合劑異丙嗪哌替啶氯丙嗪體溫基礎(chǔ)代謝組織耗氧量人工冬眠

當(dāng)前22頁(yè)，總共49頁(yè)。思考題：1、氯丙嗪對(duì)臨床應(yīng)用有哪些？2、冬眠合劑由哪些藥物組成？當(dāng)前23頁(yè)，總共49頁(yè)。1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：中樞抑制：嗜睡、淡漠、無(wú)力M受體阻斷：口干、便秘、視力模糊α受體阻斷：血壓下降，直立性低血壓不良反應(yīng)當(dāng)前24頁(yè)，總共49頁(yè)。

④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：系長(zhǎng)期大量用藥所致。表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥：吸吮、舔舌、咀嚼及四肢舞蹈樣動(dòng)作中樞抗膽堿藥不但無(wú)效，反而使之加重。若早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，可以恢復(fù)。3.過(guò)敏4.心血管系統(tǒng)（急性中毒）

體位性低血壓，不能用腎上腺素來(lái)糾正當(dāng)前25頁(yè)，總共49頁(yè)。2.椎體外系反應(yīng)

（1）急性椎體外系運(yùn)動(dòng)障礙帕金森氏綜合癥急性肌張力障礙靜坐不能由于阻斷黑質(zhì)、紋狀體中的DA受體原因：阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)治療：苯海索（安坦）肌張力增高,面具臉,動(dòng)作遲緩,肌震顫,流涎病人張口,伸舌,斜頸,呼吸運(yùn)動(dòng)障礙患者坐立不安,反復(fù)徘徊當(dāng)前26頁(yè)，總共49頁(yè)。（2）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：

代償性DA受體數(shù)目、敏感性反饋性突觸前膜DA釋放黑質(zhì)—紋狀體通路DA能神經(jīng)功能Ach能神經(jīng)功能

原因表現(xiàn)不自主,節(jié)律性刻板運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)口-舌-頰三聯(lián)癥，病人吸吮，舐舌，咀嚼當(dāng)前27頁(yè)，總共49頁(yè)。3.急性中毒反應(yīng):一次服用大量氯丙嗪搶救：洗胃、對(duì)癥處理、中樞興奮藥、嚴(yán)重者進(jìn)行血透，升壓應(yīng)用NA(不用AD)癥狀：昏睡、血壓下降至休克，心肌損害，昏迷至死

禁忌證:癲癇,昏迷,肝功能不全者當(dāng)前28頁(yè)，總共49頁(yè)。

4.精神異常：意識(shí)障礙、萎靡、淡漠、興奮、躁動(dòng)、消極、抑郁、幻覺(jué)等5.驚厥與癲癇6.過(guò)敏反應(yīng):

皮疹,皮炎,肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸7.心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)直立性低血壓處理：對(duì)癥治療，升壓當(dāng)前29頁(yè)，總共49頁(yè)?？咕癫∷幍淖饔米钄郉2受體抗精神病藥抗精神病作用體位性低血壓口干、便秘、視力模糊阻斷α受體阻斷M受體結(jié)節(jié)漏斗通路黒質(zhì)-紋狀體通路中腦-皮質(zhì)通路中腦-邊緣系統(tǒng)通路催乳素增高，促性腺激素減少，促皮質(zhì)激素減少，垂體生長(zhǎng)激素減少錐體外系綜合癥：運(yùn)動(dòng)不能；靜坐不能；急性肌張力障礙，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙當(dāng)前30頁(yè)，總共49頁(yè)。其他吩噻嗪類藥物藥物抗精神病(mg/d)

鎮(zhèn)靜

錐外系降壓作用氯丙嗪25~300++++++++(im）++（po）氟奮乃靜2~20++++++三氟拉嗪5~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達(dá)嗪150~300+++++++當(dāng)前31頁(yè)，總共49頁(yè)。二.硫雜蒽類氯普噻噸三.丁酰苯類氟哌啶醇與三環(huán)類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)相似，有弱抗抑郁作用選擇性阻斷D2受體，抗精神病作用強(qiáng)當(dāng)前32頁(yè)，總共49頁(yè)。四.氯氮平—屬苯二氮卓類特異性阻斷中腦－皮質(zhì)，中腦－邊緣系統(tǒng)的5-HT、DA受體。幾無(wú)錐體外系不良反應(yīng)不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏（檢測(cè)血象）當(dāng)前33頁(yè)，總共49頁(yè)。氯丙嗪卡馬西平,丙戊酸鈉碳酸鋰

抗躁狂癥藥發(fā)病機(jī)理：“單胺”學(xué)說(shuō)----腦組織5-HT↓腦NA↑：躁狂--情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多腦NA↓：抑郁--情緒低落，悶坐不語(yǔ)，自罪自責(zé)當(dāng)前34頁(yè)，總共49頁(yè)。碳酸鋰

（Lithiumcarbonate）抗躁狂作用：治療量對(duì)正常人的精神行為影響小，可使躁狂癥患者言語(yǔ)、行為恢復(fù)正常

機(jī)制：(-)腦內(nèi)NA及DA釋放(+)攝取突觸間隙NA濃度↓當(dāng)前35頁(yè)，總共49頁(yè)。臨床應(yīng)用

1.躁狂癥：急性、輕度躁狂。

2.躁狂抑郁癥：躁狂和抑郁交替發(fā)作。至今仍是雙相情感障礙躁狂發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物

3.精神分裂癥的興奮躁動(dòng)狀態(tài):與抗精神病藥合用有協(xié)同作用當(dāng)前36頁(yè)，總共49頁(yè)。不良反應(yīng)

1.輕度毒性癥狀：惡心,嘔吐,細(xì)微震顫

2.中樞癥狀：精神紊亂，反射亢進(jìn),共濟(jì)失調(diào),明顯震顫，昏迷,死亡

安全范圍小

治療濃度：0.8-1.5mmol/L>2mmol/L中毒

Li+

的理化性質(zhì)與Na+

類似中毒時(shí)輸入NaCl可加速Li+

的排泄當(dāng)前37頁(yè)，總共49頁(yè)。WHO統(tǒng)計(jì)，全世界抑郁癥的發(fā)病率約為11％（男5.8％，女9.5％），患者共達(dá)3.4億WHO、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，約15％的抑郁癥患者最終以自殺了結(jié)一生；中國(guó)每年有20萬(wàn)人以自殺方式結(jié)束自己的生命，其中80％的自殺者患有抑郁癥抗抑郁藥當(dāng)前38頁(yè)，總共49頁(yè)。典型癥狀（三主癥）情緒低落、壓抑、郁悶興趣減退、愉快感缺失精力缺乏、注意力不集中抑郁癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)前39頁(yè)，總共49頁(yè)。無(wú)助：感覺(jué)孤立無(wú)援，別人幫助無(wú)濟(jì)于事無(wú)望：對(duì)現(xiàn)在和未來(lái)都沒(méi)有希望甚至絕望無(wú)價(jià)值：自己所作事情甚至存在對(duì)自己、他人和社會(huì)都毫無(wú)價(jià)值三無(wú)——無(wú)助、無(wú)望、無(wú)價(jià)值當(dāng)前40頁(yè)，總共49頁(yè)。自責(zé)：過(guò)分責(zé)備自己或夸大過(guò)失和錯(cuò)誤自罪：毫無(wú)根據(jù)認(rèn)為自己有嚴(yán)重過(guò)失或錯(cuò)誤，甚至堅(jiān)信犯了罪惡，對(duì)不起所有人，應(yīng)受懲罰——贖罪自殺：自覺(jué)的以結(jié)束自己生命為目的的行為41三自癥狀——自責(zé)、自罪、自殺當(dāng)前41頁(yè)，總共49頁(yè)。

“單胺”學(xué)說(shuō)----腦組織5-HT↓腦NA↓：抑郁--情緒低落、寡語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)遲緩、喪失社會(huì)交往能力、自殺等發(fā)病機(jī)理當(dāng)前42頁(yè)，總共49頁(yè)。非選擇性單胺再攝取抑制藥－三環(huán)類抗抑郁藥NA再攝取抑制藥5-HT再攝取抑制藥丙米嗪（imipramine，米帕明）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）氟西?。╝mitriptyline，百憂解）抗抑郁藥分類當(dāng)前43頁(yè)，總共49頁(yè)。三環(huán)類抗抑郁藥

----丙米嗪

imipramine1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

正常人:安靜、嗜睡、頭暈、困倦抑郁病人：精神振奮，情緒高漲，

機(jī)制：抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素（NA）及5-羥色胺的再攝取

2.植物神經(jīng)系統(tǒng)：阻斷M受體阿托品樣作用3.心血管系統(tǒng)：抑制多種心血管反射，易致低血壓及心律失常當(dāng)前44頁(yè)，總共49頁(yè)。臨床應(yīng)用1.治療抑郁癥:治療內(nèi)源性,更年期抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥2.遺尿癥3.焦慮和恐怖癥起效緩慢，連續(xù)用藥2-3周后才見(jiàn)效,不能作為應(yīng)急藥物應(yīng)用，對(duì)于有嚴(yán)重自殺傾向的病人，應(yīng)加用其它措施防治當(dāng)前45頁(yè)，總共49頁(yè)。