2013年護理不良事件課件

醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護士。病人可以沒有石化醫(yī)院，但石化醫(yī)院不可以沒有病人。做好護理工作尤其重要第一頁，共58頁。

——護理工作與病人安全關(guān)系密切

有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等等有密切關(guān)系第二頁，共58頁。

舉例：護理與病人安全的研究美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年1月至2005年12月嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：第三頁，共58頁。3548例嚴重醫(yī)療不良事件：

序號事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導(dǎo)致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58第四頁，共58頁。不良事件原因分析第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對病人觀察評估不及時、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程第五頁，共58頁。2010年—2012年我院上報

護理不良事件11例2010年2011年2012年給藥劑量錯誤（頭孢他啶）跌倒脫管（靜脈留置針肝素帽處藥液外漏）靜脈給藥錯誤（張三→李四）靜脈給藥錯誤（張三→李四）

老年兒童外滲（靜脈留置針?biāo)幰和鉂B）口服給藥錯誤（張三→李四）靜脈血標(biāo)本采集（凝血四項血液劑量不準）脫管（留置尿管脫落)靜脈血標(biāo)本采集（血液凝固）靜脈血標(biāo)本采集（凝血四項血液凝固)跌倒壓瘡瞞報第六頁，共58頁。第一位：給藥錯誤（包括靜脈給藥錯誤、口服給藥錯誤、劑量錯誤）第二位：靜脈血標(biāo)本采集（包括血液凝固、血液劑量錯誤）第三位：脫管（包括靜脈留置針、尿管）第四位：跌倒（12年一例瞞報）第五位：外滲第六位：壓瘡（今年瞞報）我院不良事件分類排名第七頁，共58頁。護理不良事件定義護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。第八頁，共58頁。2010年——2012年我院護理不良事件成因分析討論【劑量錯誤】2010年3月22日下午3點護士XX在接受門診輸液病人的藥物時，少收取頭孢他啶1.5g,配藥護士XX也少給病人加1.5g頭孢他啶。3月23日另一護士XX在給同一個患者收藥治療時發(fā)現(xiàn)第一天少輸頭孢他啶1.5g，雖未給患者造成嚴重后果，但由于劑量未按照治療單執(zhí)行，用藥量不足，存在影響病人治療療效的可能，立即給病人賠禮道歉。一：給藥錯誤第九頁，共58頁。改進措施：1、加強責(zé)任心。2、特殊藥物、多規(guī)格規(guī)劑量在藥盒上做標(biāo)記。3、嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，尤其是操作前后查對4、認真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時簽名。第十頁，共58頁。【口服給藥錯誤】2010年9月1日上午9:30，主班護士XX電腦擺藥后，實習(xí)生XX去取6床石麗娜果導(dǎo)片2片，20床行鯤鵬利血生6片，取回后未交給主班護士XX，自行把果導(dǎo)片2片發(fā)給25床任勤，主班護士XX去發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)藥已發(fā)錯給25床，之后立即觀察，25床病人未出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，給病人道歉。第十一頁，共58頁?！眷o脈給藥錯誤】2010年5月31日當(dāng)班護士XX、XX共同協(xié)作進行給患兒做頭皮靜脈穿刺技術(shù)，在呼叫11床吳雨晴時，張浩杰家屬抱孩進入操作室，當(dāng)班護士誤認為就是11床吳雨晴，同時護士詢問：“是11床吳雨晴嗎？”家屬回應(yīng)：“是”。穿刺完畢連接液體后，再次核對床號姓名時，患者家屬否認是11床吳雨晴，而是5床張浩杰，再次核對、確定被扎患者是5床張浩杰時，立即更換輸液器與液體，嚴密觀察病情變化30分鐘，患兒無出現(xiàn)不良反應(yīng)。第十二頁，共58頁?！眷o脈給藥錯誤】2011年5月13日下午，實習(xí)生XXX在給病人郝珂更換液體時，把應(yīng)更換的5%GS250ml+病毒唑0.4錯換成了患者的5%GS250ml+血栓通200mg,隨后把患兒郝珂的錯換給了王桂榮，約4點患兒家長發(fā)現(xiàn)，此時患兒錯輸入約50ml，王桂榮輸入約100ml，實習(xí)生拔掉液體后報告老師，事情發(fā)生后，一邊安撫患者，一邊叫兒科主任、急診科主任給患者進行了檢查，解釋及一些處理。此事患者非常不滿，還驚動了院領(lǐng)導(dǎo)。經(jīng)過一段時間的觀察，化驗未發(fā)現(xiàn)引起身體明顯不良反應(yīng)，又經(jīng)多次賠禮道歉，大量解釋工作，方取得了患者及家屬的諒解。第十三頁，共58頁。二：外滲【外滲】2012年10月3日，上午9點左右，在搶救患者的過程中，在右下肢踝關(guān)節(jié)處行靜脈穿刺置管術(shù)，置管過程順利，輸入藥物有NS20ml+鹽酸多巴胺300mg,+腎上腺素針1mg,泵入，泵速為2ml/h，5%GS500ml+烏司他丁針10萬u+10%KCL10ml+胰島素針4u,靜點。輸入順利，下午16時左右，發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚腫脹、發(fā)白，面積約3cm×4cm，立即拔出留置針，抬高下肢，并給予硫酸鎂紗布濕熱敷，效果差。24小時后發(fā)現(xiàn)面積逐漸增大至6cm×7cm，且局部皮膚由蒼白漸變?yōu)榘l(fā)紅、發(fā)紫。經(jīng)會診后，給予鹽水清洗局部，百多邦涂擦，油紗布覆蓋，繃帶包扎，定時換藥。第十四頁，共58頁。改進措施：1、輸液時及時懸掛巡視單，更換液體時按照液體瓶上名字核對呼叫。2、輸液前詢問病人叫什么名字。3、及時查看輸液管路及輸液部位情況。4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。5、加強實習(xí)生的帶教監(jiān)管，杜絕實習(xí)生單獨作業(yè)，6、認真執(zhí)行“三查八對”第十五頁，共58頁。三：血標(biāo)本采集【血液凝固】2010年10月25日早晨，當(dāng)事人XX為病人抽血，化驗?zāi)捻椇吞腔t蛋白，白班護士XX發(fā)現(xiàn)血液已凝固，給病人解釋后又重新穿刺抽血，給病人增加了皮肉之痛，對當(dāng)事人在該科護士會上給予批評。第十六頁，共58頁?！狙耗獭?011年11月29日早上7點，夜班無證護士XX單獨為22床劉曉紅抽凝血四項標(biāo)本時，因抽血時間長，血凝未及時將血凝標(biāo)本棄去，直接打入凝血四項試管內(nèi)，也未向帶教老師匯報，帶教老師XX因忙于其他工作，之后白班護士發(fā)現(xiàn)試管內(nèi)血液凝固，告知夜班護士XX、XX兩個護士一同進病房向患者解釋致歉，得到患者諒解，重新抽血、送檢。第十七頁，共58頁?！狙簞┝垮e誤】2011年10月29日早晨白班護士XX為病人抽血時，凝血四項應(yīng)1.8ml血液，但是她卻多抽了1ml，故造成血液浪費，又重新未病人穿刺，給病人造成了不必要的痛苦。第十八頁，共58頁。改進措施：1、加強無資質(zhì)人員的帶教管理，帶教老師要放手不放眼。2、加強年輕新護士基本護理操作技能訓(xùn)練，提高靜脈穿刺水平。3、加強基本技能操作理論知識學(xué)習(xí)，明確各種操作的目的意義。4、加強工作責(zé)任心。第十九頁，共58頁。三：脫管

【靜脈留置針】2012年10月23日，上午11點25分，病人血壓低，醫(yī)囑給予ＮＳ２０ml＋鹽酸多巴胺針３００mg靜脈泵入，護士ＸＸ給予藥物連接后，１１點５５分左右，家屬發(fā)現(xiàn)患者衣服潮濕，床單滲濕，立即呼叫護士查看，發(fā)現(xiàn)是留置針肝素帽處藥液外漏，立即給予更換肝素帽，重新連接液體，并更換滲濕的床單和床褥，向患者及家屬解釋，給予賠禮道歉。雖未造成嚴重后果，但病人的藥液浪費，影響治療效果。第二十頁，共58頁。改進措施：1、加強對輸液病人的巡視，特別對輸液部位的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。2、留置針接液體同時接兩個以上針頭時注意保持針頭之間的距離，以免肝素帽漏藥。3、做好告知義務(wù)，告知病人穿刺肢體減少活動。4、穿刺部位固定要牢固。第二十一頁，共58頁。

【尿管脫落】2012年10月7日日14時30分，遵醫(yī)囑插尿管，當(dāng)班護士XX根據(jù)病人情況選擇16號尿管為病人插尿管，插管前未檢查尿管氣囊是否漏氣，插入尿管后氣囊打入空氣12ml，并遵醫(yī)囑給予留置48小時，于10月9日5點尿管自行脫落，病人呼叫當(dāng)班護士XX到病房后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管氣囊已消失，并保留導(dǎo)尿30小時30分鐘，發(fā)生后及時報告當(dāng)班醫(yī)生積極采取措施，根據(jù)病情囑其自行排尿，并觀察排尿的量、色、及排尿是否順利。第二十二頁，共58頁。改進措施：1、加強工作責(zé)任心，嚴格規(guī)范操作流程。2、加強留置導(dǎo)尿操作流程學(xué)習(xí)。3、改變工作流程，有氣囊內(nèi)注入氣體改為滅菌用水。4、聯(lián)系設(shè)備科，檢查落實該批尿管質(zhì)量。5、加強病房巡視，做好留置尿管護理。第二十三頁，共58頁。四：跌倒【跌倒】2011年元月6號07點55分，患者曹志聰準備做高壓氧治療，病人坐在床邊自行站起跌倒，面部著暖氣片劃傷1cm長傷口，家屬發(fā)現(xiàn)后，呼叫護士給予查看，處理報告醫(yī)生診斷為皮膚擦傷，測生命體征平穩(wěn)，嚴密觀察。第二十四頁，共58頁。改進措施：1、制定防跌倒應(yīng)急預(yù)案和防范措施。2、加強護士風(fēng)險防范意識。3、主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并記錄。4、告知病人有下床治療時應(yīng)陪同。

第二十五頁，共58頁。XX院2012年5、6、7月護理不良事件分析討論記錄一、配換藥（及時性、準確性）1、2012年5月25日22床病人手術(shù)當(dāng)日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl10ml+胰島素8uivdrip，換液體時責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)沒有加藥者簽名，經(jīng)詢問才知道Kcl10ml已加，胰島素未加藥。2、2012年7月14日擺藥時錯把多西紫杉醇擺成紫杉醇，查對時發(fā)現(xiàn)。第二十六頁，共58頁。二、發(fā)放口服藥（及時性、準確性）1、2012年6月20日64床出院帶藥發(fā)給34床病人。第二十七頁，共58頁。三、輸液（及時性、準確性、部位外滲）1、2012年5月13日為病人輸液時未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護士未做任何求證核實，就根據(jù)病人意見補輸一瓶，經(jīng)核實確定病人確實多輸了一瓶。護士不考慮后果又去找病人及家屬理論。第二十八頁，共58頁。2、2012年6月1日輸液過程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無壞死。3、2012年7月6日7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0ivdripqd，值班護士微機錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液單錯誤執(zhí)行2天，7月6日大對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，及時糾正。4、2012年7月10日24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實際到10:10分更換第二代液體時才給病人輸上。第二十九頁，共58頁。5、2012年7月20日患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時治療。6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2012年7月24日1床病人換瓶，實習(xí)護士錯把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護士及時更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無不良反應(yīng)。第三十頁，共58頁。1、2012年5月10日醫(yī)囑VitB1、B12500vgimqd，責(zé)任護士從治療單抄治療卡時錯抄為低分子肝素5000uIH，病人懷疑以前并未打此針時才發(fā)現(xiàn)用錯藥，觀察病人情況未述不適。四、注射第三十一頁，共58頁。五、手術(shù)準備及交接1、2012年7月5日病人手術(shù)做完后未及時計費，夜班統(tǒng)一計費時，因內(nèi)固定材料較多（三個），計費時少輸入一個“0”，導(dǎo)致費用少計10倍；第二天查賬時發(fā)現(xiàn)，立即補記了漏收金額，未造成不良影響。第三十二頁，共58頁。六、查對醫(yī)囑1、2012年6月20日一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0ivdripq12h，護士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0qd第三十三頁，共58頁。七、管路護理1、2012年6月17日產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時發(fā)現(xiàn)沒拔尿管。第三十四頁，共58頁。八、壓瘡2012年6月20日早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。第三十五頁，共58頁。九、質(zhì)量檢查

病房內(nèi)多個病人自服口服藥，詢問發(fā)現(xiàn)病人漏服次數(shù)較多、服藥劑量與服藥醫(yī)囑有不符情況。第三十六頁，共58頁。

1、

查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

護理不良事件成因分析第三十七頁，共58頁。2、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。第三十八頁，共58頁。3、

藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。第三十九頁，共58頁。4

、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程

表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第四十頁，共58頁。5、護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。第四十一頁，共58頁。6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第四十二頁，共58頁。

1、嚴格執(zhí)行護理查對制度(三查八對)

2、嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

預(yù)防護理不良事件措施第四十三頁，共58頁。3

、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。

第四十四頁，共58頁。4、

定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5

、各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。6、

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。第四十五頁，共58頁。

7、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、

嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9、

提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。第四十六頁，共58頁。10、學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。11、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第四十七頁，共58頁。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？第四十八頁，共58頁。發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗成效及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任第四十九頁，共58頁。當(dāng)事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)由、原因