細(xì)菌耐藥機(jī)理及其耐藥細(xì)菌的

關(guān)于細(xì)菌耐藥機(jī)理及其耐藥細(xì)菌的第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題

?

MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)

耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。

?

VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)萬古霉素中介的金葡菌

?

VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)

萬古霉素耐藥的腸球菌

?

ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)

超廣譜酶(大腸/肺克)

?

InducibleAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%左右三代頭孢耐藥)陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬。

?

Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)

銅綠、不動、嗜麥芽

?

PRP(Penicillin-ResistantS、P)

青霉素耐藥的肺炎球菌。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三耐藥的主要機(jī)理產(chǎn)生滅活酶靶位改變低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主動外運(yùn)細(xì)胞缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三對各類抗生素的主要耐藥機(jī)制?

抗菌藥物

耐藥機(jī)制

?

β-內(nèi)酰胺類

細(xì)胞壁通性降低，與PBPs親和力與結(jié)合力降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，自溶

?

氨基甙類

攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性

?

大環(huán)內(nèi)脂類

核糖體50S亞基改變，局部PH下降可降低活性

?

四環(huán)素類

藥物外流加快，細(xì)菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基改變，產(chǎn)生滅活酶

?

氯霉素

攝入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

?

林可類

核糖體50S亞基改變

?

萬古霉素

不易產(chǎn)生耐藥性

?

喹諾酮類

細(xì)胞外膜OMPF降低，攝入減少，膜傳導(dǎo)通道改變胞內(nèi)積蓄減少等第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

最多見的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶是最多見的耐藥機(jī)制，可通過細(xì)菌的基因突變引起，最主要是從其他細(xì)菌通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)，結(jié)合，異位而獲得。主要的滅活酶有二類：

?-內(nèi)酰胺酶，氨基甙類鈍化酶。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（一）.β-內(nèi)酰胺酶：

主要分類方法有二種：

A.分子生物學(xué)分類：根據(jù)末端氨基酸序列及編碼基因位點

;

B.功能分類：根據(jù)酶等電點、水解底物、是否被酶抑劑所抑制及分子結(jié)構(gòu)類別（見表1）第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三表11998年Bush分類

?-內(nèi)酰胺酶種類

克拉維酸、舒巴坦作用

?

Group1：頭孢菌素酶（誘導(dǎo)酶）不能抑制

?

Group2a：青霉素酶

能抑制

?

Group2b：廣譜酶

能抑制

?

Group2b’：超廣譜酶

能抑制

?

金屬酶：

不能抑制第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(Estended-spectrum?-latamases,ESBLs)ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，為TEM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個氨基酸的不同，由在分子質(zhì)粒編碼的，質(zhì)粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類酶(分子生物學(xué)分類)，可以通過結(jié)合試驗轉(zhuǎn)給敏感菌。

1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現(xiàn)已在英國引起多次的醫(yī)院感染爆發(fā)流行。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點

廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對其穩(wěn)定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環(huán)酰胺類的氨曲能，但大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對復(fù)合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對泰能敏感第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三表2產(chǎn)ESBL菌株的治療抗菌藥物選擇

碳青霉烯類

首選藥物

β-內(nèi)酰胺類有效（必須給予相當(dāng)高的劑量）抗生素+β-內(nèi)酰胺酶抑劑復(fù)方有效

喹諾酮類如果藥敏結(jié)果顯示敏感則可

氨基糖甙類能有效第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)ESBL菌株的治療建議經(jīng)驗治療可能產(chǎn)ESBLs株導(dǎo)致的感染，必須包括一個碳青霉烯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一個氨基糖甙類抗生素，直到細(xì)菌敏感結(jié)果知道時。根據(jù)臨床藥敏報告進(jìn)行推測，對多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產(chǎn)ESBL有可能(有共識即若確定為產(chǎn)ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲南藥敏是敏感的也要報耐藥)。碳青霉烯類復(fù)合三代頭孢菌素(但需劑量大一點，注意Ampc基因)。

阿米卡星(不同地區(qū)可不一致)。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三幾種新的?-內(nèi)酰胺酶耐酶抑制劑廣譜酶（IRT，IRBLs，18種）水解氨芐西林、羧芐西林，對哌拉西林和頭孢類仍敏感

，克拉維酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦對IRT差，他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦復(fù)方仍有活性作用第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三酶抑制劑:１.克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.對TEM型三種均有抑制作用，作用相仿３.對SHV型他唑巴坦、克拉維酸強(qiáng)于舒巴坦

第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三產(chǎn)酶細(xì)菌對酶抑制劑不敏感的原因1.TEM-1產(chǎn)量過多

2.外膜蛋白改變

3.1型酶（AmpC）

4.12型酶并存

5.2br（IRT）

6.2d（OXA-11）第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三TYPEβ-lac產(chǎn)生機(jī)制：染色體上的Amp（通常處于被抑制狀態(tài)）突變，去阻遏，活化編碼產(chǎn)生AmpC酶。誘導(dǎo)機(jī)制：BPBs4，7a，7b（SandersCC，1977）近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三TYPEβ-lac來源染色體上的AmpC轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒，使ECO和KPN的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。此外可見于：Salmonellaspp，P.Mirabilis.C.freundii。染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和假單胞菌屬。已報告17種，其中出現(xiàn)最多、分布最廣的是CMY-2。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三TYPEβ-lac特點往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）

AMP是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒有選擇去阻遏突變株的作用。

許多3-ceph是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏突變株的作用。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三臨床意義隨著新型頭孢菌素的使用特點增加，能產(chǎn)生TYPE1β-Lac，導(dǎo)致對β-內(nèi)酰胺類多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。ICU和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生TYPE1β-Lac的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問題。只有嚴(yán)格控制三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴(yán)重問題。第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三治療

碳青霉烯類四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三小結(jié):１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥，對抑制劑不敏感，對IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性。3.AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。4.AmpC表達(dá)的調(diào)控機(jī)制未明，據(jù)認(rèn)為與ampR、ampD、ampE、ampG有關(guān)。

第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（二）.氨基糖甙類鈍化酶1.氨基糖甙類抗生素對鈍化酶穩(wěn)定性不同，耐藥率不同;2.慶大穩(wěn)定性較差，耐藥率高;

3.阿米卡星、奈替米星穩(wěn)定性高，耐藥率低;4.尤其是奈替米星，對50%以上的慶大藥株有效;5.

氨基甙類鈍化酶：磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶;

氯霉素乙?；?紅霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（三）.靶位改變

1.原有靶位的親和力改變PRP：PBP1a,2a,2b,2x的親和力下降，造成對青霉素及頭孢菌素耐藥

2.出現(xiàn)新的替代途徑8TKDa----PBP1----80----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda)

75----PBP，3----70----PBP3----41----PBP4----

3.任何抗菌藥物均可由靶位改變產(chǎn)生耐藥。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（四）.低通透性屏障作用1.外膜通透性降低

A.孔蛋白(Porin)組成及數(shù)量改變有關(guān)大腸埃希菌OmpF和OmpC(耐藥OmpF下降)

B.D2微孔蛋白(47KDa)

2.生物被膜(Biofilm，BF)的形成

BF組成：多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等

BF與細(xì)菌耐藥休眠狀態(tài)，膜通透性下降；

BF屏障作用

BF吸附滅活菌

BF吸附抗菌藥物

BF使細(xì)菌獲得足夠時間，開啟耐藥基因

第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（五）.主動外運(yùn)操縱于MexA-MexB-OprM編號的三種蛋白組成的復(fù)合體。MexA-40KD質(zhì)膜蛋白(膜融合蛋白)MexB-108KD主動外運(yùn)蛋白OprM-50KD外膜蛋白。第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、細(xì)菌耐藥性的變遷

細(xì)菌耐藥性隨著時代的變遷，其中最重要的一個原因是抗藥藥物的濫用，篩選出耐藥株，并增加細(xì)菌突變的壓力。因此必須了解細(xì)菌耐藥狀況，選擇合理抗菌藥物進(jìn)行治療。

第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、常見細(xì)菌耐藥及治療第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.肺炎球菌(鏈球菌屬的問題)注意青霉素耐藥問題(國內(nèi)約5%)（1）青霉素MIC測定

敏感

中介(低耐)用

耐藥

.

MIC≤0.06mg/L

0.12∽1mg/L

≥2mg/L(2)耐藥機(jī)理:未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降;(3)治療：大劑量青霉素高劑量阿莫西林頭孢噻肟頭孢曲松萬古(去甲萬古)利福平

第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）

定義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。

?

耐藥機(jī)理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。

?

意義：對目前所有的β-內(nèi)酰胺類耐藥，通常對氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥。

?

治療：1.MRS輕度感染：利福平,SMZ-TMP,環(huán)丙沙星;2.MRS嚴(yán)重全身感染：首選萬古霉素

第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3.腸球菌

注意是否對慶大霉素高耐藥？是否耐萬古霉素？(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L萬古耐藥：萬古MIC≥4mg/L

萬古耐藥方式：VanA(萬古、替考拉寧R)，VanB(萬古R，替考拉寧S)

(2)耐藥機(jī)理：慶大高耐：產(chǎn)APH(2，)－AAC(6，)氨基甙鈍化酶耐萬古：粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)(3)治療：基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。

慶大高耐：需用萬古或去甲萬古，有時加用利福平。萬古耐藥：目前尚無有效治療方法。

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三VanA：非R，非氨基甙高R青或氨芐＋慶大:青R，非氨基甙高R頭孢曲松＋慶大，環(huán)丙沙星＋慶大

VanB:非氨基甙高R替考拉寧＋慶大霉素,氨基甙高R替考拉寧＋氟喹諾酮

多重耐藥腸球菌鏈陽菌素(Streptogramin)

第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三注意事項：

腸球菌對頭孢菌素、氨基甙類、克林霉素和TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無效。因此上述藥物在此禁止使用。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三4.銅綠假單胞菌

膜通透性低，生物被膜形成，產(chǎn)生各種滅活酶及主動外排系統(tǒng)，對許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇：哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。可單用或聯(lián)合應(yīng)用上述藥物。從國內(nèi)外耐藥調(diào)查資料看，對綠膿桿菌作用最強(qiáng)的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗銅綠假單胞菌藥物間一般不會出現(xiàn)交叉耐藥。銅綠假單胞菌對泰能的耐藥主要是碳青霉烯類的特異通道(47KD的D2微孔蛋白)的關(guān)閉和金屬酶的產(chǎn)生。

第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三5.大腸桿菌和肺克

產(chǎn)各種β－內(nèi)酰胺酶比例幾乎為100％，對β－內(nèi)酰胺抗生素不同程度耐藥。1)產(chǎn)青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用復(fù)合青霉素等。2)產(chǎn)頭孢菌素酶：主要分解的是一、二代頭孢，一、二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)，三代頭孢、頭霉素敏感。3)廣譜酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素類、二代頭孢，能被酶抑制逆轉(zhuǎn)

4)ESBL(超廣譜酶)：能分解青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南，一旦確定為產(chǎn)ESBL，青霉素類、頭孢類及氨曲南均報耐藥，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。

第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三國外對三代頭孢耐藥的大腸與肺克的相關(guān)資料CAZ-R的克雷伯菌菌血癥的危險因素

特點

血中分離菌

CAZ-R（31）CAZ-S（31）

P7

養(yǎng)老院住戶

15

3

0．009

封閉導(dǎo)尿管

25

5

<0.00001

G+J管

14

1

0.0004

中心靜脈插管

27

11

0.0001

事先用過抗生素

20

80.001

頭孢他啶或氨曲南

11

0

0.009

CAZ-R克雷伯菌的交叉耐藥

1990

1993

慶大/妥布

62%

73%

喹諾酮

39.8%

51.8%

在CAZ-S克雷伯菌

<5%

<5%

第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

高發(fā)的交叉耐藥性是這種細(xì)菌難易治療的原因之一。在1993年，耐頭孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐慶大霉素或妥布霉素，而超過半數(shù)的菌株耐喹諾酮類。相反，在對頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時兩個藥的耐藥率都很低。第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三在72小時菌血癥期間，在適當(dāng)治療和無適當(dāng)治療的對頭孢他啶耐藥的病人的結(jié)果.很多情況下我們很難證實細(xì)菌的MIC值與所選用抗生素療效之間具有明確的關(guān)系。這項研究，此關(guān)系得到證實，因為在這些耐頭孢他啶的菌癥病人中，適當(dāng)治療的效果要比后來證實為不適治療的效果好。在適當(dāng)治療病人中，18/19存活；相反，事后證實為不適當(dāng)治療即使用了三代頭孢菌的病人中，5/12人死亡，2組間具有顯著差異。適當(dāng)治療組使用的亞胺培南聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖甙類。整篇文章證明，碳青霉烯類抗生素是治療ESBL的最好藥物。

第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四代頭孢：頭孢吡肟/頭孢匹羅對I型酶高活性是由于：快速穿過外膜蛋白，對I型酶穩(wěn)定，對PBP高親和力。但許多產(chǎn)ESBL的菌株耐四代頭孢菌素，所以用它們治療產(chǎn)ESBL株的感染是不安全的。

第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三6.志賀菌屬、沙門菌屬

注意：不應(yīng)報告選用一、二代頭孢及氨基糖甙類，因為體外實驗可表現(xiàn)有活性，但臨床無效。

第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三7.嗜麥芽窄食單孢菌

對泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹諾酮類。第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，