肺心病業(yè)務學習

關于肺心病業(yè)務學習第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三肺心病由于治療周期長,病情反復發(fā)作,合并癥多,且不能徹底根治,因而加強觀察與護理可以預防并發(fā)癥的發(fā)生,并能延長患者壽命。常見的護理問題有：①氣體交換受損；②清理呼吸道無效；③心輸出量減少；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥體液過多；⑦潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損[相關因素]1、肺組織功能下降。2、心衰、呼衰所致。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。2、動脈血氣分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).3、有喘憋癥狀。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損[護理目標]1、病人的動脈血氣值在基礎范圍內(nèi)。Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66_13.33kpa(80_100mmHg)2、病人主訴喘憋癥狀減輕。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損[護理措施]1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃，濕度為50%-70%。2、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時向病人說明其意義和目的。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損4、指導病人有效的呼吸技巧，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。5、鼓勵病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。6、病情允許時鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。7、發(fā)生呼吸困難時，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損8、定時監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。密切觀察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。9、必要時遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑及支氣管擴張劑，并密切觀察藥物的副作用。10、指導病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、氣體交換受損[重點評價]1、心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。2、動脈血氣分析植的變化。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三二、清理呼吸道無效[相關因素]1、疲乏、無力咳嗽。2、痰多且痰液粘稠。3、無效的咳嗽方式。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三二、清理呼吸道無效[主要表現(xiàn)]1、咳嗽，咳痰。2、無力，呼氣急促。3、呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。[護理目標]病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三二、清理呼吸道無效[護理措施]1、向病人講解排痰的意義，指導其進行有效排痰技巧。2、觀察相關因素，并消除或減少相關因素，使痰排出。3、指導端正病人根據(jù)自身病情，按解剖位，采取適當體位，進行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三二、清理呼吸道無效4、排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。5、囑病人多飲水，每日1000-1500ml。6、排痰后作好口腔護理。7、遵醫(yī)囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時吸痰。8、若病情允許，鼓勵病人下床活動，促進排痰。第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三二、清理呼吸道無效[重點評價]1、痰液的量、性狀、氣味、顏色。2、呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、心輸出量減少[相關因素]1、肺動脈高壓所致。2、右心室肥厚。3、心臟泵出血量減少。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、心輸出量減少[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。2、神志改變，說話顛三倒四，煩躁不安，意識不清。3、活動后呼吸困難加重，心率快，尿少。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、心輸出量減少[護理目標]1、病人活動耐力增加。2、呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、心輸出量減少[護理措施]1、有計劃地進行護理、治療活動，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。2、給病人提供一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時間。第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、心輸出量減少3、協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動量。4、給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。5、必要時遵醫(yī)囑使用強心、利尿藥，減輕心臟負荷，并密切觀察用藥后反應及療效。第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三三、心輸出量減少[重點評價]1、生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。2、精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。3、心臟負荷增加的原因及誘因，如活動、紫張、吸煙等。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、活動無耐力[相關因素]1、肺動脈高壓所致。2、心肌受損所致。3、情緒不穩(wěn)，焦慮不安。[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難，紫紺，稍活動呼吸困難加重或喘憋不適。2、身體虛弱，疲乏無力。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、活動無耐力[護理目標]1、活動耐力逐漸增加，無喘憋癥狀，血氣分析值在正常范圍內(nèi)。2、活動時虛弱/疲勞感減輕或消失。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、活動無耐力[護理措施]1、評估活動無耐力的相關因素，并盡量消除和減少相關因素。2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動后臥床休息，必要時吸氧緩慢增加活動量。

3、耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、活動無耐力4、保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。5、加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。6、與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，先讓病人在床上活動四肢，然后在床邊活動，循序漸進，以病人耐受為宜。7、外出檢查，上廁所時派專人陪同，保證其安全。第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三四、活動無耐力[重點評價]1、病人活動的耐受水平及活動無耐力的表現(xiàn)。2、活動時呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。3、動脈血氣分析值的變化。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、語言溝通障礙[相關因素]1、呼吸困難導致說話費力。2、呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。3、肺心病。[主要表現(xiàn)]1、呼吸困難，定向力差，措詞不當，不能說通用的語言。2、說話含糊不清，難以用語言表達思想。3、不說話或不能說話。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、語言溝通障礙[護理目標]1、病人能表達基本需要。2、能滿意地使用改變后交流方式進行交流。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、語言溝通障礙[護理措施]1、觀察病人溝通障礙的相關因素，確認可以使用的交流方式。2、保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。3、借助卡片、筆、本子、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、語言溝通障礙4、盡量提問一些簡單的句子，讓病人用是或否或點頭、搖頭來回答。5、安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，以養(yǎng)活無效交流次數(shù)。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三五、語言溝通障礙[重點評價]1、病人的聽、寫、讀和理解能力及表達能力。2、病人能夠表達的基本語言。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三六、體液過多[相關因素]1心輸出量減少引起排尿減少。2飲食不當，液體攝入量過多，鈉入量過多。3心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。【主要表現(xiàn)】1全身水腫或下肢水腫，尿量減少。2呼吸短促，端坐呼吸。3入量大于出量，呼吸音異常。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三六、體液過多【護理目標】1病人對有關飲食和飲水的限制，表示理解。2尿量增加，水腫減輕。第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三六、體液過多【護理措施】1給病人講解飲食與水腫的關系，以及有關限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3準確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三六、體液過多4指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。5遵醫(yī)囑指導病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應。6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實際出量加500mL為標準控制入量。第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三六、體液過多【重點評價】1水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。2每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【相關因素】1感染致痰多，使通氣和換氣功能進一步加重，引起酸中毒或堿中毒。2利尿劑的應用。3心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。4心衰、呼衰致動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【主要表現(xiàn)】1血氣分析異常。2尿量改變、體液改變、水腫。3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【護理目標】1實驗室監(jiān)測血氣分析正常。2無尿少、水腫不適表現(xiàn)。3病人精神狀況好，食欲正常。第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡【護理措施】1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。2及時采集血標本，測定電解質(zhì)；血氣分析監(jiān)測動脈血氧分壓，動脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡5根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：對于低鈉血癥：①指導病人進含鹽過高的飲食；②遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時監(jiān)測。對于低鉀血癥：①遵醫(yī)囑口服或靜脈補液，口服補鉀應在飯后或進餐時，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。第四十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三七、潛在的并發(fā)癥

--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡對于高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進低鹽或無鹽飲食；②盡量避免進含鈉過高的食品罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補充體液時定時監(jiān)測（因