胸痛診治及轉(zhuǎn)診流程

關(guān)于胸痛診治及轉(zhuǎn)診流程第一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性胸痛的診治急性胸痛的非創(chuàng)傷的定義：急性胸痛是指3天內(nèi)突發(fā)的或近3天復(fù)發(fā)加重性胸痛。急性胸痛主要包含的疾?。杭毙怨诿}綜合征（急性ST段抬高心肌梗死；急性非ST段抬高心肌梗死；不穩(wěn)定性心絞痛）；主動脈夾層；急性肺栓塞；張力性氣胸。第二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性心肌梗死的診治定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細胞壞死。心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高，并至少

伴有一項臨床指標(biāo)（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）新發(fā)生的缺血性ECG的改變（ST-T改變或新發(fā)的LBBB）；（3）心電圖Q波的形成；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局限性室壁運動異常；（5）冠狀動脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。急性心肌梗死分為急性ST段抬高心肌梗死；急性非ST段抬高心肌梗死。第三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的診治急性心肌梗死的診斷：臨床表現(xiàn)：持續(xù)性的胸骨中下段后方壓榨樣（或鉗夾樣）疼痛，伴胸悶、氣短、憋氣、出汗、瀕死感，胸痛反射至左手尺側(cè)一指半，肩背部、咽部發(fā)緊。胸痛持續(xù)30分鐘以上不緩解或不能完全緩解。心電圖改變：超極期為T波高尖；急性期表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，病理性Q波，T波倒置。并有動態(tài)演變。血生化：主要是心肌酶升高（肌鈣蛋白、CKMB）第四頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的救治：強調(diào)三個時間點：D-to-N:患者到醫(yī)院大門到溶栓的時間為30min。D-to-B:患者到醫(yī)院大門到球囊擴張的時間為90min。FMC-to-B:指首次醫(yī)療接觸到轉(zhuǎn)運至能急診PCI的時間為120min。

因此盡可能優(yōu)化診治流程，協(xié)同配合，縮短患者的再灌注時間。第五頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的救治流程：遵循急性胸痛的救治原則（先救治后付費）；監(jiān)測生命體征及心電監(jiān)護；首次醫(yī)療接觸10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并立即微信傳送至“***縣胸痛中心微信群”，我科值班醫(yī)生會及時回復(fù)并指導(dǎo)診治（3分鐘內(nèi)無回復(fù)可直接撥打胸痛值班電話139**********）；·監(jiān)測胸痛五項(送檢至出報告應(yīng)在20min);第六頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性ST段抬高心肌梗死的救治流程：確診急性ST段抬高心肌梗死后10min內(nèi)給予雙抗（阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷300-600mg）;30分鐘內(nèi)抗凝治療；確定血管再通策略：（1）發(fā)病≤3小時的STEMI患者優(yōu)先考慮急診PCI；（2）預(yù)計FMC-to-B:指首次醫(yī)療接觸到轉(zhuǎn)運至能急診PCI的時間大于120min優(yōu)先考慮溶栓。（3）在無條件急診PCI的醫(yī)院，發(fā)病12-24小時仍有缺血性胸痛和至少相鄰兩個胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可以考慮溶栓。患者選擇急診PCI，立即轉(zhuǎn)運至有條件開展急診PCI的醫(yī)院。第七頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三靜脈溶栓：若患者不愿行急診PCI，應(yīng)盡早啟動溶栓治療。適應(yīng)癥：持續(xù)缺血性胸痛30min以上；發(fā)病時間<12小時；至少相鄰兩個胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv;<75歲。在無條件急診PCI的醫(yī)院，>75歲，發(fā)病12-24小時仍有缺血性胸痛和至少相鄰兩個胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可以考慮溶栓。絕對禁忌癥：既往任何時間發(fā)生過腦出血或病因不明的腦卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個月內(nèi)缺血性腦卒中或TIA（不含4.5小時內(nèi)急性缺血性腦卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或出血性疾??；3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。第八頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三相對禁忌癥：

年齡>75歲；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（降至160mmhg以下開始溶栓）；超過10min心肺復(fù)蘇或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；癡呆或已知的顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行大手術(shù)；4周內(nèi)發(fā)生內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大動脈穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動性潰瘍出血；正在使用抗凝劑（如華法林，INR越高，越容易出血）；終末期腫瘤；2年內(nèi)鏈激酶過敏者不能再使用鏈激酶。溶栓前抗凝藥物的使用：

一旦確診STEMI，應(yīng)在10min內(nèi)(FMC30分鐘內(nèi)）靜脈注射普通肝素（首選））4000U（50-70U/kg）,繼之12U/kg.h靜脈滴注，監(jiān)測APTT或ACT至對照值得1.5-2.0倍（APTT為50-70s）,通常維持48小時左右。第九頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三溶栓藥物：尿激酶（150萬U+0.9%NS100ml，30分鐘內(nèi)滴完）；

尿激酶原（20mg+0.9%NS10ml,3分鐘靜推，接著30mg+0.9%NS90ml,30分鐘內(nèi)滴完），一次用50mg。溶栓觀察指標(biāo)：每半小時復(fù)查1次心電圖（至少4次）；動態(tài)監(jiān)測心肌酶（每4小時1次，至少5次）；心電監(jiān)護監(jiān)測有無再灌注心律失常。第十頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三溶栓再通的標(biāo)準(zhǔn)：2小時內(nèi)胸痛明顯緩解；2小時內(nèi)抬高的ST段回落≥50%;cTn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)，CKMB峰值提前至14小時內(nèi)。2-3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（短暫性加速性室性自主心律；房室傳導(dǎo)阻滯；束支阻滯突然改善等）溶栓后處置(轉(zhuǎn)運至外院行冠狀動脈造影）：

溶栓成功的應(yīng)在2-24小時內(nèi)行冠狀動脈造影；溶栓失敗的立即行急診PCI。無急診PCI條件的醫(yī)院，溶栓后立即轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)院。第十一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三直接PCI直接PCI指征：（1）所有缺血癥狀發(fā)作≤12h并且有持續(xù)ST段抬高者；（2）癥狀發(fā)作＞12h，如果存在持續(xù)性心肌缺血癥狀，血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常；（3）對于延遲就診患者（12-48h）,可以考慮常規(guī)直接PCI。直接PCI禁忌癥：（1）STEMI發(fā)生＞48h的無癥狀患者；（2）有活動性出血不能耐受術(shù)者肝素及不能耐受雙抗治療；（3）患者及家屬不同意手術(shù)。第十二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三非ST段抬高心肌梗死和UA的處置流程采用GRACE評分對患者進行危險分層，根據(jù)危險分層采取不同的治療策略。極高危:至少具有以下一項高危標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)2小時內(nèi)行PCI治療。（1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；（2）藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛；（3）致命性心律失?；蛐呐K驟停；（4）合并機械并發(fā)癥；（5）急性心力衰竭；（6）反復(fù)的ST-T動態(tài)改變，尤其ST段間歇性抬高。第十三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三高危：至少具有以下一項高危標(biāo)準(zhǔn)，24小時內(nèi)PCI治療。（1）心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降；（2）ST-T動態(tài)改變(有或無癥狀）；（3）grace評分>140分。中危：至少具有以下一項