肌鈣蛋白升高的鑒別診斷

關(guān)于肌鈣蛋白升高的鑒別診斷第一頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三1、肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)絡(luò)合物，是橫紋肌肌動蛋白纖維的一部分，分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙。肌鈣蛋白可調(diào)控肌肉收縮，包括3個亞單位：（1）肌鈣蛋白T（TnT）：Tn復(fù)合物吸附在原肌球蛋白上；（2）肌鈣蛋白I（TnI）：抑制缺Ca++條件下肌動蛋白-肌凝蛋白相互作用；（3）肌鈣蛋白C：Ca++結(jié)合亞單位。TnT和TnI具有心臟特異性變體，即具有很好的心肌特異性，與骨骼肌不同：（1）心肌及骨骼肌的TnT和TnI氨基酸序列不同；（2）心肌及骨骼肌的TnT和TnI的單克隆抗體與抗原間無交叉反應(yīng)。肌鈣蛋白C因無心臟特異性，無檢測方法建立。

一、肌鈣蛋白的基礎(chǔ)第二頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2、正常情況下7%的TnT、3%-5%的TnI見于細胞外；大部分肌鈣蛋白結(jié)合在骨骼肌纖維上；在心肌缺血時肌鈣蛋白的釋放呈雙相表現(xiàn)：（1）早期為胞漿內(nèi)游離蛋白釋放；（2）缺血加重，心肌細胞發(fā)生不可逆損傷，細胞膜降解，結(jié)合的肌鈣蛋白釋放。血肌鈣蛋白升高主要提示心肌細胞損傷、壞死，但并不能鑒別病因。1990年代，肌鈣蛋白檢測方法建立后，12%-39%的CK-MB陰性者，肌鈣蛋白陽性，而肌鈣蛋白陽性者臨床預(yù)后差。第三頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三二、肌鈣蛋白在ACS中的應(yīng)用

1、cTn的測定是診斷心梗最為敏感和特異的檢驗指標。2000年ESC及ACC修訂了心梗的定義，將基于臨床的標準變?yōu)榛谛募∪毖獣r肌鈣蛋白水平的標準；并基于新的標準劃分新的心梗分類。第四頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2、肌鈣蛋白升高超過正常上限的99th；變異系數(shù)為10%；心梗時Tn在發(fā)病3小時升高；TnT與TnI具有相同的敏感性與特異性；在高敏cTn測定前，很多ACS診斷為UA；cTn的廣泛使用，NSTEMI診斷漏診率降低，更積極的抗凝及介入治療，預(yù)后改善。

3、新的診斷標準中，除了升到超過正常上限99th外，cTn要有升高與下降（動態(tài)變化）。Delta標準：2-6小時間cTn的變化可提高診斷準確性。研究提示，Delta標準對心梗的陽性預(yù)測值從75%提高到95%。如果用＞20%的變化或＞9ng/ml作為Delta標準，10%-25%的心梗不符，特別是就診晚或Tn＜100ng/ml。低水平Tn而穩(wěn)定者（Delta＜20%）死亡率高；Tn無變化并不預(yù)示低危險。

4、cTn除了協(xié)助診斷，還可作為ACS的近期及遠期預(yù)后指標，并可與CRP、BNP、ST2、GDF-15等指標聯(lián)合使用；此外，還可指導(dǎo)治療。第五頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三三、高敏肌鈣蛋白的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）用于NSTEMI的早期診斷，可識別更多的NSTEMI患者。由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔。從而大大縮短確診所需時間，進而縮短急診室停留時間，同時降低治療花費。第六頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2015ESCNSTEMI指南推薦

第七頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三肌鈣蛋白陽性與陰性的預(yù)測價值

第八頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三四、肌鈣蛋白在非ACS中的鑒別1、心力衰竭：1）機制：（1）心衰可通過心肌牽拉與壞死引起肌鈣蛋白升高；（2）左右心室擴張；（3）肌鈣蛋白與BNP密切相關(guān)；（4）心肌張力增加會升高肌鈣蛋白，降低心室收縮功能；（5）進行性心肌細胞的丟失是心衰進展的重要機制；（6）急慢性心衰時，RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)、炎癥等在細胞凋亡及損傷中起重要作用。2）cTn在心衰的意義：（1）cTn升高提示心肌損傷與心室重構(gòu)；（2）不僅代表心功能惡化或失代償；（3）近期及遠期死亡率增加（3-7倍）；（4）cTn不僅是標志物，可能是調(diào)節(jié)因子，部分心梗患者發(fā)現(xiàn)自身抗體，在心衰的作用待研究。3）心梗與心衰的鑒別如下圖。第九頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三肌鈣蛋白陽性者，心梗和心衰的臨床鑒別

第十頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三2、肺部疾病

1）肌鈣蛋白升高可見于肺栓塞、肺動脈高壓和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）；常見于右心室的牽張。2）肺栓塞：（1）右心室心肌缺血及損傷；（2）肌鈣蛋白升高：16%-50%；（3）Tn升高者死亡率增高；（4）通常在40小時內(nèi)消失。3）COPD：（1）加重時肺動脈壓升高，心肌損傷；（2）Tn升高增加住院死亡率。第十一頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三3、慢性腎功能不全或終末期腎病

1）最高可達53%肌鈣蛋白升高；

2）透析患者，無ACS其他臨床證據(jù)者：TnI升高：2%；TnT升高：27%；

3）腎移植患者：TnT升高不代表存在ACS；提示左室舒張功能障礙。

第十二頁，共十四頁，編輯于2023年，星期三五、肌鈣蛋白應(yīng)用的注意事項1、高敏檢測方法在25%-67%的正常人群可檢測到cTnT