ICU膿毒血癥護(hù)理查房

2023/3/25

病例匯報(bào)1

疾病相關(guān)知識(shí)2

護(hù)理診斷3

護(hù)理措施4主要內(nèi)容第一頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25一、病例介紹患者信息

入科時(shí)間：2015-3-11姓名：侯識(shí)香

住院號(hào)：125871性別：女年齡：63歲床號(hào)：6床婚姻狀況：已婚診斷：1、雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎輕度積水2、尿路感染3、膿毒血癥4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染第二頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25

既往史

既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏。第三頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25

入科檢查

1.體格檢查：體溫：39.5℃

脈搏：150次/分

呼吸：30次/分血壓：177/116mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.36，LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML第四頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25

病情發(fā)展

1、入科時(shí)間：2015-03-1116:30

已行左側(cè)MPCNL術(shù)，因畏寒、發(fā)熱，于3月11日16：30轉(zhuǎn)入ICU

PH：7.36，LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補(bǔ)液擴(kuò)容維持水電解質(zhì)平衡及相關(guān)對(duì)癥支持處理，監(jiān)測(cè)CVPQ4h,監(jiān)測(cè)血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。

HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細(xì)胞去紅細(xì)胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12CT提示左側(cè)胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。

危急值白細(xì)胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。

氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。第五頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25

病情發(fā)展

3、2015-03-13

腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml?；颊吒姑?，遵醫(yī)囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14

凝血功能提示APTT延長(zhǎng)，予新鮮冰凍血漿200ml補(bǔ)充凝血因子。5、2015-03-15

Lac2.4mmol/l6、2015-03-16

目前患者神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側(cè)胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續(xù)予去甲腎上腺素升壓，米力農(nóng)強(qiáng)心、替加環(huán)素抗感染、胰島素控血糖。

第六頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25二、相關(guān)疾病知識(shí)膿毒血癥定義及本質(zhì)

定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過(guò)度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：本質(zhì)：是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變第七頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25二、相關(guān)疾病知識(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項(xiàng)及或2項(xiàng)以上指標(biāo)者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。診斷第八頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25二、相關(guān)疾病知識(shí)嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。診斷第九頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25三、護(hù)理診斷氣體交換受損體液不足體溫過(guò)高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染加重的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏第十頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施謝思源(N0):體溫過(guò)高：與機(jī)體炎癥又有關(guān)1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)藥物降溫或者降溫毯。2、及時(shí)更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫(yī)囑靜脈輸入液體和抗感染治療。第十一頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施郭周（N0）：

清理呼吸道無(wú)效：與患者咳嗽無(wú)力有關(guān)1、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定有效呼吸機(jī)參數(shù)。2、定時(shí)觀察血氧飽和度監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、翻身拍背Q2h，必要時(shí)吸痰。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。5、床頭抬高30~40°。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施劉雪芳（N1）：

潛在并發(fā)癥：有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)1、每日評(píng)估各種管道留置的必要性2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時(shí)翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素。正確采集標(biāo)本。5、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。如：限制探視、加強(qiáng)洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。第十三頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施彭玲（N1）：潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂1、遵醫(yī)囑采血，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。

護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。第十四頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身，一般每２小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時(shí)更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時(shí)處理。第十五頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施鄧婷（N1）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、留置鼻飼管，必要時(shí)給予管喂流質(zhì)飲食。2、準(zhǔn)確記錄出入量。3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補(bǔ)充微量元素、氨基酸。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補(bǔ)充：胃腸道復(fù)蘇，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施鄭麗華（N2）：自理能力缺陷：與患者臥床有關(guān)1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需求。第十七頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施曹慧珍（N2）：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1、吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。2、及時(shí)跟換呼吸機(jī)管道，污染時(shí)隨時(shí)更換。3、及時(shí)處理冷凝水。4、每日評(píng)估上呼吸機(jī)的情況，及早拔管。第十八頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施陳玉濤（N3）：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒1、遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖。2、不能隨意調(diào)節(jié)胰島素劑量，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。第十九頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施王玲霞（N1）：知識(shí)缺乏1、告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)。2、做好患者家屬的心理護(hù)理。第二十頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施王星（N2）：有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者的藥物使用情況。第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施陳迷（N2）：管道的護(hù)理1、保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導(dǎo)管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽與日期。3、定期更換引流袋。4、觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。2023/3/25四、護(hù)理措施護(hù)士長(zhǎng)：1、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會(huì)陰護(hù)理；及時(shí)更換尿袋、傾倒尿液。2、預(yù)防口腔感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。3、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血運(yùn)感染：每日更換深穿貼