第九章 糖尿病及其生化檢驗

第九章糖尿病及其生檢驗第一節(jié)糖病述糖尿病mellitus是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。定義：因胰島素分泌絕對不足或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多系統(tǒng)損害。病情嚴重或應激時可發(fā)生多種急性代謝性紊亂。一、血、血和血

正常參考值mmol/L低血糖：空腹血糖濃度低于3.33-3.89mmol/L高血糖：空腹血糖濃度高于正常上限7.3mmol/L（一）降低血糖的激素

胰島（是一降低血糖的蛋白類激由胰島b-胞合成和分泌胰素的主要靶器官是肝、骨骼肌和脂肪組織,降低血糖作用制：

①促進肌肉、肪等組織的細胞膜葡萄糖載體將葡萄轉運入胞；②通過增強磷二酯酶活性，降低水，從而使糖原合酶活性增強、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解；

③通過激活丙酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激，加速酮酸氧化成為乙酰oA，從而加快糖的有氧氧化；

④通過抑制磷烯醇式丙酮酸羧激酶的合成以及促進基酸進肌組織合成蛋白質(zhì)糖異生的原料，抑制肝內(nèi)糖異生；

⑤通過抑制脂組織內(nèi)的激素敏感性脂肪酶減少脂肪動員的速率促進組利葡萄糖。胰島素樣生長因子（二）升高血糖的激素1.胰高血糖素（glucagon）2.腎上腺素（3.生長激素4.皮質(zhì)醇5.甲狀腺激素幾種升高血糖的激素中胰高血糖素最為重要，其次是腎上腺素，其他的一些激素的作用并不十分重要。二、糖尿病的分型與診斷（一）糖尿病的分類標準（病因?qū)W分類）

糖尿病type）免疫介導特發(fā)性糖尿病type）其他特殊類型糖?。ǎ┮葝u細胞功能的遺傳陷（MODY）胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌性疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學品誘導糖尿病感染

罕見的免疫介導性糖尿病其他遺傳綜合癥妊娠糖尿?。╩ellitus,GDM）二、糖尿病的分型與診斷（一）糖尿病的分類標準（病因?qū)W分類）

糖尿病type）免疫介導特發(fā)性糖尿病type）其他特殊類型糖病（）胰島β細胞功能的遺傳缺陷）胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌性疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學品誘導糖尿病感染罕見的免疫介導性糖尿病其他遺傳綜合癥妊娠糖尿病（mellitus,GDM）型尿病免疫介導糖尿?。哼@類糖尿病主要是因為胰島β細胞的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向、它包括病因不明但因自身免疫機制引起的細胞破壞。其主要原因目前認為與遺傳因素、環(huán)境因素和免疫機制有關。①自身免疫標志主要的自身抗體胰細胞抗體isletantibodies，ICAs）胰素自身抗體insulin，IAAs）谷酸脫羧酶自身抗體glutamicaciddecarboxylase,）酪酸磷酸化酶自身抗體β（phosphatasesIA-2和IA-2β）胰細胞表面抗體isletsurfaceICSA）②遺傳易感性用混合淋巴細培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)：型糖尿病易感性與HLA-Dw3Dw4呈性相關，與HLA-Dw2呈陰性相關。用清學方法鑒定HLA-DR亞：發(fā)現(xiàn)1型尿病易感性于HLA-DR3、呈性相關，與HLA-DR2呈陰性相關HLA-DR3和（或的存在對糖尿病的發(fā)生是必須的，但仍不足以構成全部遺傳背景。目前對類原基因的研究表明的1型尿病病人中DQA-52位精氨酸Arg+）或DQB-57非門冬氨酸）有肯定的易感作用，因型（即Arg+純子和DQB-57Asp-合子）的患病風險相對最高，但有地理上和種族間差異。

③境因素病毒感染是最重要的環(huán)境因素之一。與1型尿病發(fā)病有關的病毒：風疹柯薩奇病毒流行性腮腺炎病毒巨細胞病毒等等病毒感染的機制：直接損傷胰島組織誘發(fā)自身免疫反應其他環(huán)境因素：如特殊化學物質(zhì)、生活方式、精神應激以及營養(yǎng)成分改變均可激活胰島自身免疫反應，促發(fā)糖尿病。免疫介導糖尿病特點胰島β細的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機制，大多數(shù)1型尿病患者以體內(nèi)存在自身抗體為特征；胰島β細的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向，治療依賴胰島素；c.傳因素在發(fā)病中起重要作用，特別與某基因型有很強關聯(lián)；雖任何年齡均可發(fā)病，但典型病例常見于兒童和青少年，起病較急。型尿病胰島素抵抗和胰島素作用不足是2型尿病的主要發(fā)病機制病變在于靶細胞膜上胰島素受體數(shù)目減少或缺陷，表現(xiàn)為激素－受體親和力減弱，有的則為正常結合，但結合后反應異常。這類患者不需依賴胰島素治療，所以臨床上常把它稱為IDDM。關聯(lián)基即胰島素受體基因載脂蛋白A載脂蛋白B基葡萄糖激酶基因。三、糖尿病的常見急性合并癥（一）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（ketoacidosisdiabeticcoma）（二）高滲性非酮癥糖尿病昏迷hyperosmolardiabeticcoma）（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷（lactatediabetic）單基因突變糖尿病胰島素基因突變糖尿病胰島素受體基因突糖尿病葡萄糖激酶基因突變糖尿病線粒體基因突變糖尿病。型尿病特點①典型病例常肥胖的中老年成人，偶見于幼兒；②起病較慢在病早期階段沒有明顯癥狀甚至在得病多年之后仍不能確診這增加了并發(fā)大血管疾病和微血管疾病的風險；③血漿胰島素平可正?；蛏愿哐拇碳び謺鸶膷u分泌此患者的胰島β細負荷較重，在糖剌激后呈延遲釋放；④自身抗體呈性；⑤單用口服降藥一般可以控制血糖；⑥很少出現(xiàn)自性酮癥酸中毒、常因伴有感染等應激因素而生酮癥酸中毒；

⑦遺傳傾向，但與HLA第二節(jié)糖尿病的主要謝常一、糖代謝異常

基因型無關。在正常情況下人細胞內(nèi)能量代謝主要血糖供給多的糖轉為原脂肪和蛋白質(zhì)貯存起來。糖尿病患者由于機體組織不能有效地利用血糖，肝的糖酵解、糖原合成及生脂作用等途徑不易啟動，使血糖的去路受阻，而肝糖原分解和糖異生加速，血糖來源增加。造成血糖濃度增高。糖尿病病人空腹時出現(xiàn)高血糖，主要是因為糖異生作用增強，糖異生的速度主要是依賴于胰島素和胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等激素之間的平衡，其中胰高血糖素的作用最重要。在胰島素和胰高血糖的比值降低時，使糖異生作用不斷進行，肝失去了調(diào)節(jié)血糖水平的能力，因此造成飽食時高血糖。病人體內(nèi)蛋白質(zhì)降解為糖異生提供了大量原料，進一步促使糖異生作用，導致病人在饑餓狀態(tài)下血糖濃度仍然很高。二、脂類代謝異常由于胰島素和高血糖的比值降低使脂肪分解加速大量的肪和油入臟再酯化成甘油三酯以VLDL的形式釋放入血成VLDL血癥蛋白脂肪酶活性降低VLDL和甘油三酯難以從血漿清除VLDL和油三酯濃度升高臟成和甘油三酯的速度增加，使其在肝細胞內(nèi)堆積，易形成脂肪肝；脂蛋白的糖基化使脂質(zhì)成分改變，不利清除易形成動脈粥樣硬化；LDL糖化加速動脈粥樣硬化的形成；糖尿病脂質(zhì)過氧化作用的增強使脂質(zhì)受體通道受阻，并可增加單核細胞的趨化性，使巨噬細胞攝取氧化LDL增，造成脂質(zhì)在細胞內(nèi)堆積形成泡沫細胞；脂質(zhì)過氧化作用的增強可直接作用于血小板，粘附于受損的內(nèi)皮細胞，可釋放生長因子，刺激血管平滑肌細胞增殖，引發(fā)動脈硬化過程加速；糖尿病病人血漿膽固醇增高可能是由于生長激素、腎上腺素、去甲腎上腺素增高使膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還酶活性增加，進而使膽固醇合成增加。

糖尿病時脂類謝紊亂除能導致高脂血癥外還會因為脂肪分解加生酮體過多造成酮血癥、酮癥酸中毒。第三節(jié)糖尿病的檢驗指標與評價一、糖尿病診斷（一）糖尿病診斷標準（年

出現(xiàn)三多一少癥狀加上隨機血糖濃度11.1mmol/L空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPG）≥7.0mmol/L（mg/dl腹指至少8h內(nèi)無含熱量食物的攝入。

口服葡萄糖耐量試驗glucosetolerancetest,OGTT血≥11.1mmol/L。以上幾種指標都可以單獨用來診斷糖尿病，但是其中任何一種出現(xiàn)陽性結果，日后都必須用上述方法中任意一種進行復查才能確診。血糖均指靜脈血漿葡萄糖OGTT試采用世界衛(wèi)生組織（WHO提出的方法。（二）GDM的斷標準（2001年葡萄糖負荷試驗FPG濃5.3mmol/L（95mg/dl血糖濃度＞10.0L180mg/dl血糖濃度＞8.6mmol/L155mg/dl）血糖濃度＞7.8mmol/L140mg/dl

葡萄糖負荷試：濃＞5.3mmol/L（）

血糖濃度＞10.1L180mg/dl）血糖濃度＞8.6mmol/L155mg/dl）GDM的斷標準僅限于妊娠期間至要滿足上述兩項及兩項以上指標才能作出診斷?？诜咸烟悄土吭囼濿HO推的口服一定量葡萄糖前后內(nèi)列糖濃度測定，對非妊娠成人推葡萄糖負載量為75對小孩按g/kg體計算總不超過g用ml水解后在5min內(nèi)服驗三天每日食物中糖含量應不低于維持正常活動，影響試驗的藥物應在三天前停用。試驗在清晨進行，試驗前應禁食~14。坐位抽血后進行OGTT整個試驗期間不可吸煙、喝咖啡、喝茶或進食。OGTT+FPG的定標準①血漿FPG<7.0和＞≥7.8，IGT；②血漿7.0＞FPG6.1mmol/L，2hPG為腹血糖損害fastingglucose,IFG③FPG正，并且為常糖耐量。三、糖尿病的實驗室監(jiān)控（一）酮體、乳酸和丙酮酸監(jiān)測（二）尿清蛋白排泄試驗（三）糖化蛋白（四）胰島素和肽監(jiān)測糖化蛋白1.糖化血紅蛋glycated紅常由HbA（（）和（）組成。對HbA進色分析發(fā)現(xiàn)了幾種次要紅白即糖血紅蛋。糖化血紅蛋白包括：HbA1：HbA1aHbA1c約占糖化映的是過去的平均血糖濃度，可為評估血糖的控制情況提供可靠的實驗室指標。2.果胺（fructosamine,FA萄糖也可通過非酶促糖基化反應與其他蛋白結合形成酮胺（果胺。由于清蛋白是血清蛋白最豐富的成分，故認為測定果糖胺主要是測定血清清蛋白。糖化清蛋白的濃度反映的是近周糖的情況，第四節(jié)糖尿病實驗室查及方法學評價一、葡萄糖測定（血糖、尿糖）測定血糖的方法目前主要有兩大類即化學法和酶法化法具有操作簡單快速試劑價廉等優(yōu)點，但由于干擾較大，屬不理想的方法。我國臨床檢驗中心推薦的常規(guī)方法是葡萄糖氧化酶法，己糖激酶法是國際上推薦的參考方法。尿糖檢測快速、廉價和無創(chuàng)傷性，已廣泛用于糖尿病的初步診斷，適用于大規(guī)模樣本的篩選。尿糖測定一般不需要準確定量，早期篩查試驗是用氧化還原法。但易受非糖還原物干擾。目前半定量或定量的特異性方法已經(jīng)代替了這些非特異性方法。（一）葡萄糖氧化酶法測定原理：葡萄糖氧化（oxidase,催葡萄糖氧化成葡萄糖酸并放出過氧化氫，生成的過氧化氫在過氧化物酶的催化下，與色原性氧受體氨基安替比林偶聯(lián)酚縮合為紅色醌類化合物，紅色醌類化合物的生成量與葡萄糖含量成正比。

正常參考值：mmol/L（二）糖酶

1.分析原理：葡萄糖在已糖激酶（hexokinase和存在下與反應生成6-磷酸葡萄糖和ADP的磷酸葡萄糖在6-磷酸葡萄糖脫氫酶催化下使NADP+還原成為和H+磷酸萄糖被氧化成為磷酸萄糖酸。NADPH在波處有最大吸收峰，根據(jù)NADPH的成量與標本中葡萄糖含量成正比而定量血糖。來源于酵母中的6-磷酸葡萄糖脫氫酶需作為輔酶菌來源的磷酸葡萄糖脫氫酶則以NAD+為輔酶NADH也nm波處有最大吸收峰。

2.正常參考值：3.89~6.11mmol/L二、糖化蛋白測定

臨床上測定的糖化蛋白主要是糖化和糖化清蛋白。測定方法有比色法、電泳法、等電聚焦法、離子交換層析法、高效液相層析法、親和層析法、毛細管電泳法和免疫化學法等。國內(nèi)以比色法、離子交換層析法及電泳法較常用。（一）離子交換層析法測定糖化1.分析原理：首先紅細胞樣品在等滲鹽水中放置一定時間以除去細胞中的游離的葡萄糖，然后將細胞溶解并離心取上清液，用弱酸性陽離子交換樹脂或帶負電荷的羧甲基纖維素進行離子交換層析HbA帶電荷，而糖化HbA1乎不帶正電荷，首先被洗脫，洗脫液用分光光度儀在處定吸光度。計算HbA1占Hb的分比。2.正常參考值：（）5.0~8.0%平均值為6.5%，其中HbA1c3.0~6.0%平均值為。參考值隨年齡的不同而有一定不同。三、胰島素和肽測定目前胰島素測定還沒有高度精確、準確和可靠的方法。放射免疫分析是一種可選擇的方法，而ELISA、化學發(fā)光等也被一些實驗室采用。測定胰島素的生物學活性更有生理學意義，但費時費力，難以推廣。第五節(jié)其他糖代謝異常一、低血糖癥低血糖癥（）是指血糖濃度低于空腹參考水平下限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度降低引起的癥侯群。由于臨床上出現(xiàn)癥狀時的血糖濃度很不一致，并且與血糖濃度的絕對值相比血糖濃度下降的速度更容易出現(xiàn)癥狀，對機體影響更大，所以對低血糖癥時的血糖濃度一指存在有不同的意見，一般認為成人血糖濃度低于mmol/L（mg/dl血葡萄糖濃度低于2.2mmol/L（mg/dl空血糖濃度低于3.3mmol/L低血糖。低血糖癥臨床分類法

空腹性低血糖癥刺激性低血糖癥根據(jù)年齡進行分類新生兒低血糖癥嬰兒低血糖癥成人低血糖癥（一）空腹低血糖癥常見原因有：