靶控輸注在老年患者全身麻醉中應用-李偲

患者基本信息及擬行手術患者一般資料

性別：女年齡：75歲身高：156cm體重：49Kg術前檢查：生命體征正常，實驗室檢查未見異常既往病史：高血壓病史5年，正規(guī)治療，血壓控制良好

ASA分級：Ⅱ級術前診斷:直腸癌擬行手術：直腸癌根治術第一頁，共39頁。麻醉監(jiān)測麻醉監(jiān)測

脈搏、血壓、SpO2、ECG、Narcotrend第二頁，共39頁。丙泊酚（Marsh模型)：起始血漿靶濃度1.5μg/ml，采用滴定法（Titration)每2min增加0.5μg/ml，直至患者意識消失注意：記錄意識消失時丙泊酚的效應室濃度

麻醉誘導

意識消失時丙泊酚的效應室濃度“滴定法”麻醉誘導μg/ml第三頁，共39頁。麻醉誘導

意識消失后啟動瑞芬太尼（minto模型），起始效應室靶濃度為4ng/ml，同時靜脈注射羅庫溴胺0.6mg/kg待肌松完善且Narcotrend值在D級時置入喉罩第四頁，共39頁。麻醉維持切皮前追加4ug/kg芬太尼術中維持丙泊酚血漿靶濃度2~4ug/ml(不能低于誘導期意識消失濃度）

術中根據(jù)手術刺激的強度及血流動力學變化，調整瑞芬太尼血漿靶濃度（2~4ng/ml)維持Narcotrend值在D~E級之間第五頁，共39頁。麻醉復蘇手術結束前30min,安裝硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵;縫皮前傷口浸潤長效局部麻醉藥（如耐樂品）手術結束前約15min,停止使用丙泊酚;手術前5min停止使用瑞芬太尼術畢停藥，誘導自主呼吸，常規(guī)拮抗肌松，待自主呼吸后拔管送PACU第六頁，共39頁。麻醉過程中血流動力學平穩(wěn)第七頁，共39頁。TCI在老年患者全身麻醉中的應用第八頁，共39頁。到2040年，65歲以上的老年人占全部人口的24%老年人圍術期的風險是年輕人的3倍約40%的老年人需要接受手術治療

未來中國約有1.5億的老年手術患者?。〉诰彭?，共39頁。TCI在老年患者全身麻醉中的應用問題一：TCI藥代動力學模型是否適合于老年手術病人問題二：老年患者病理生理變化問題三：老年患者全身麻醉中應注意什么問題四：在老年患者全身麻醉中實施TCI的要點第十頁，共39頁。問題一：

TCI藥代動力學模型是否適合老年手術病人？第十一頁，共39頁。問題一：

TCI藥代動力學模型是否適合老年手術病人高齡患者在采用靶控系統(tǒng)時的MDPE和MDAPE分別為9.7%和11%（一般認為：MDPE小于10%-20%，MDAPE小于20%-40%，臨床可以接受）丙泊酚的Marsh藥代動力學模型和參數(shù)，適合于我國的老年病人于布為等，中華麻醉學雜志，2002第十二頁，共39頁。問題二：老年患者病理生理變化?第十三頁，共39頁。圍術期老年患者并發(fā)癥增高心肌缺血

老年人非心臟手術圍手術期心肌缺血發(fā)生率為15%術后認知功能障礙（POCD）

老年人心臟手術后POCD發(fā)生率10%~50%非心臟手術后嚴重POCD發(fā)生率3.26%~4.8%DijkstraJB.BrJAnaesth,1999,82AdachiY.Anesthediology,2002第十四頁，共39頁。問題三：

老年患者全身麻醉中應注意什么？器官功能的維持和保護麻醉誘導和維持期間，保持循環(huán)系統(tǒng)等生理功能的穩(wěn)定快速、高質量的蘇醒完善的術后鎮(zhèn)痛第十五頁，共39頁。第十六頁，共39頁。腦毒性淀粉樣肽(衰老斑的主要成份)可導致老年癡呆患者(阿爾茨海默爾病)的大腦里面形成巨大的斑塊

異氟醚增強淀粉樣肽的寡聚化(微團聚體)和細胞毒性在人類神經膠質瘤細胞系，異氟醚臨床濃度即可誘導細胞凋亡并增加淀粉樣肽的產生離體研究表明，氟烷與淀粉樣肽產生特異性相互作用誘導寡聚化過程，淀粉樣肽-42的作用快于淀粉樣肽-40Eckenhoff，Anesthesiology101,703-709.Xie,Z.C.,Anesthesiology104,988-994.Mandal,P.K.,Neurochem.Res.31,883-890.第十七頁，共39頁。研究用多維核磁共振探討了異氟醚、異丙酚、硫噴妥鈉與N15標記的淀粉樣肽-40和淀粉樣肽-42之間特異性相互作用異氟醚與淀粉樣肽-40發(fā)生相互作用并誘導淀粉樣肽的寡聚化硫噴妥鈉與較高濃度淀粉樣肽亦無相互作用異丙酚僅在高濃度時才發(fā)生相互作用第十八頁，共39頁。PropofolReducesInfarctSizePropofol25mg/kg/hrwasinfusedfor4hrsafterinducingcerebralinfarctSignificantlylessinfarctsizeafterpropofolcomparedwithintralipidEffectivewheninfusedimmediatelyor1hourafterinducingthecerebralinfarctGelbAW,etal.Anesthesiology2002第十九頁，共39頁。第二十頁，共39頁。第二十一頁，共39頁。問題四：在老年患者全身麻醉實施TCI的要點第二十二頁，共39頁。麻醉前液體預充麻醉誘導前液體預充

麻醉前輸注膠體（5ml/kg）補充因禁飲食丟失的液體量對抗靜脈麻醉藥的血管擴張效應老年患者，尤其是下午時的接臺手術，一定要重視液體預充第二十三頁，共39頁。圍手術期液體量的估算維持性液體治療量補償性液體治療量術前液體損失量術中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術:4ml/kg/hr中手術:6ml/kg/hr大手術:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋第二十四頁，共39頁。麻醉方案的選擇麻醉方法：全憑靜脈麻醉(Totalintravenousanesthesia,TIVA）---快通道麻醉

手術時間短、惡心嘔吐發(fā)生率高蘇醒時間短，術后躁動發(fā)生率低，為手術周轉贏得時間丙泊酚具有鎮(zhèn)吐作用，減少了手術后惡心嘔吐的發(fā)生率靜脈麻醉可以減少老年患者POCD一定的器官保護作用第二十五頁，共39頁。Continuousinfusion第二十六頁，共39頁。Targetcontrolledinfusion第二十七頁，共39頁。丙泊酚瑞芬太尼麻醉藥物的選擇

第二十八頁，共39頁。靶控濃度的選擇起效快，誘導時間短，但丙泊酚的平均用量較大，恢復時間較長，適用于年輕、體壯、心功能良好的患者；麻醉誘導和維持平穩(wěn)，術后恢復迅速，適用于年老、體弱、心功能較差的患者。第二十九頁，共39頁。TCI與老年患者的麻醉TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關的麻醉深度的劇烈波動，實施的麻醉更為“平穩(wěn)”對循環(huán)影響小，更適合老年病人對肝、腎功能影響小起效快、作用時間短、無蓄積作用、劑量易于調整，長時間輸入后恢復相當迅速復蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用第三十頁，共39頁。氣管插管切皮腹腔拉鉤探查關腹麻醉深度手術刺激丙泊酚1~3---1--------------2~4--------------------------------------------------1~2--------∥(μg/ml)瑞芬太尼0.1---∥0.2~0.3--------------------------------------------------------0.1-------------∥（μg/kg/min)芬太尼2中等手術：2(μg/kg)大手術：4~6術后鎮(zhèn)痛NSAIDs+局部浸潤麻醉PCA結束TimeDepth第三十一頁，共39頁。體會（一）

滴定式TCI誘導滴定法誘導藥物濃度逐漸增加，藥物作用緩和，對穩(wěn)定老年人血流動力學有利不建議采用咪唑安定復合丙泊酚TCI的方式誘導可根據(jù)患者對藥物的反應調節(jié)靶濃度，真正做到個體化麻醉第三十二頁，共39頁。體會（二）保證靜脈通道順暢靠近近心端接入藥物，避免管道內藥物被快速沖入體內，更精確預測蘇醒時間停止輸注后暫不關機第三十三頁，共39頁。臨床麻醉中應用TCI時應注意盡量選擇T1/2keo和T1/2cs小的藥物，其它藥物并非TCI首選藥物要結合病人的具體情況選擇TCI模式（血漿靶控或效應室靶控）藥物的濃度、目標靶濃度、性別及體重等務必正確輸入手術過程中不要以單一靶濃度維持，而應根據(jù)手術刺激強度和病人的反應來及時調節(jié)靶控濃度

TCI只是協(xié)助麻醉醫(yī)師維持滿意麻醉深度的一個非常有用的工具，不能完全靠TCI進行麻醉，麻醉深度的調節(jié)還得依靠麻醉醫(yī)師（閉環(huán)靶控？）第三十四頁，共39頁。臨床麻醉中應用TCI時應注意一定要從麻醉開始就使用靶控輸注，而不要中途加用靶控輸注（靶控輸注有負荷量）兩種藥物不能混合在一起進行靶控輸注靶控裝置具有自動補償功能（即換藥后可以自動補充換藥期間的藥量），不需要手動追加或增大靶濃度手術結束前根據(jù)手術進程和藥物的T1/2cs選擇停止輸注的時機，不宜過早注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，防止術中知曉第三十五頁，共39頁。麻醉醫(yī)生的新角色創(chuàng)造最佳手術條件并在手術后即刻將疼痛最小化的醫(yī)生在手術前、手術中、手術后確保有各種并存疾病的患者得到最佳處理的圍手術期醫(yī)生

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