房顫治療策略

房顫的定義心房顫動(dòng)（atrialfibrillation.AF）簡(jiǎn)稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。第一頁(yè)，共50頁(yè)。第二頁(yè)，共50頁(yè)。房顫的病因1、心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變2、肺源性心臟病3、高血壓心臟病4、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、預(yù)激綜合癥5、風(fēng)濕性心臟病6、特發(fā)性心房顫動(dòng)：情緒激動(dòng)、手術(shù)、中毒等。第三頁(yè)，共50頁(yè)。房顫的發(fā)病機(jī)制第四頁(yè)，共50頁(yè)。房顫分型及定義初發(fā)AF：初次診斷陣發(fā)性AF：持續(xù)時(shí)間小于7天持續(xù)性AF：持續(xù)時(shí)間大于7天長(zhǎng)程持續(xù)性AF：持續(xù)超過一年

患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望。第五頁(yè)，共50頁(yè)。永久性AF：患者及醫(yī)生接受長(zhǎng)期AF的事實(shí)，放棄節(jié)律控制。然而，患者如果改變想法想嘗試復(fù)律，應(yīng)該重新歸為持續(xù)性AF。非瓣膜性AF:指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫第六頁(yè)，共50頁(yè)。1、房顫癥狀與心室率快慢相關(guān)，心率超過150次/分,可發(fā)生心絞痛與心力衰竭，心率不快時(shí)，可無癥狀。2、聽診：心音強(qiáng)弱不等，心律快慢不一，脈搏短絀。3、并發(fā)腦梗塞可能性大。4、心排血量減少25%以上。房顫的臨床特征第七頁(yè)，共50頁(yè)。P波消失，代之以大小不等f波；R-R間期絕對(duì)不規(guī)則；QRS波群正常。心電圖特征第八頁(yè)，共50頁(yè)。心臟彩超瓣膜左右心房大小左室大小和功能右室峰壓左室肥厚左房血栓心包疾病右房?jī)?nèi)徑31-41mm右室內(nèi)徑7-23mm左房?jī)?nèi)徑<30mm左室內(nèi)徑45-50mm第九頁(yè)，共50頁(yè)。評(píng)價(jià)AF的癥狀嚴(yán)重性改良的EHRA評(píng)分

癥狀描述

1無無任何癥狀，2a輕日常生活不受影響2b中常生活雖不受限，

但受AF癥狀困擾3重日常生活受限于房顫癥狀4致殘日常生活因房顫癥狀而終止。指南推薦：在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用改良的EHRA評(píng)分，用以量化AF相關(guān)癥狀(1，C)第十頁(yè)，共50頁(yè)。房顫的治療1抗凝治療：升為第一位2率律治療：控制心室率、復(fù)律并

維持竇律3上游治療：糾正病因和誘因第十一頁(yè)，共50頁(yè)。治療方法1、藥物治療：仍是目前最常用的治療方法2、非藥物治療：

外科手術(shù)：如迷宮手術(shù)

介入手術(shù)：導(dǎo)管射頻手術(shù)

起搏治療：心房除顫（IAD）、雙

心房同步起搏等

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)：預(yù)防栓塞

第十二頁(yè)，共50頁(yè)?？鼓委?、房顫所致的腦卒中占所有卒中的20%；2、非瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)是無房顫者的5-7倍；3、瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)是無房顫者的17倍。第十三頁(yè)，共50頁(yè)。CHA2DS2–VASc評(píng)分≥2的華法令治療1、歐洲使用率55%，中國(guó)20%；2、華法令I(lǐng)NR達(dá)標(biāo)率（），平均為50.3%，中國(guó)和印度為36%；3、中國(guó)50%患者用阿斯匹林抗凝；4、中國(guó)未用華法令原因主要源于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，二是患者原因。第十四頁(yè)，共50頁(yè)。CHA2DS2–VASc評(píng)分

–非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分充血性心力衰竭/左心功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病變1年齡64-74歲1性別（女性）1危險(xiǎn)因素評(píng)分第十五頁(yè)，共50頁(yè)。

房顫患者預(yù)防血栓的藥物選擇危險(xiǎn)因素CHA2DS2–VASc推薦藥物1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素

≥2分口服抗凝藥物，如華法林1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1華法林或阿司匹林75-325mg/d，優(yōu)先考慮華法林無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不處理，優(yōu)先考慮不處理第十六頁(yè)，共50頁(yè)。2016歐洲房顫管理指南建議：CHA2DS2–VASc評(píng)分≥2的男性患者均建議使用口服抗凝藥物;CHA2DS2–VASc評(píng)分≥3的女性患者均建議使用口服抗凝藥物;CHA2DS2–VASc評(píng)分≥1的男性患者根據(jù)患者的個(gè)體化因素和個(gè)人意愿，可以給予口服抗凝藥物;CHA2DS2–VASc評(píng)分≥2的女性患者根據(jù)患者的個(gè)體化因素和個(gè)人意愿，可以給予口服抗凝藥物。第十七頁(yè)，共50頁(yè)。HAS‐BLED評(píng)分

–非瓣膜性房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分高血壓（H）1異常的肝腎功能各記1分（A）

1或2卒中（S）1出血（B）1INR值不穩(wěn)定（L）1老年大于65歲（E）1藥物、飲酒各記一分（D）

1或2第十八頁(yè)，共50頁(yè)。注釋：1、HAS－BLED評(píng)分≤2分患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，評(píng)分≥3分提

示出血風(fēng)險(xiǎn)增高，其出血風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的8.56倍;2、高血壓指收縮壓＞１６０mmHg；3、異常的肝功能指慢性肝?。ㄈ绺斡不┗蝻@著的生化指標(biāo)紊亂（如膽紅素＞正常值上限的２倍，并且谷丙

轉(zhuǎn)氨酶／谷草轉(zhuǎn)氨酶／堿性磷酸酶＞正常值上限的３

倍等）；4、腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐

≥２００μmmol／L；第十九頁(yè)，共50頁(yè)。5、出血指既往有出血病史和／或出血的誘因如

出血體質(zhì)、貧血等；6、INR值不穩(wěn)定指INR值易變／偏高或達(dá)不到治

療范圍（如＜６０％）；7、藥物／飲酒指合并用藥，如抗血小板藥、非

甾體類抗炎藥，嗜酒等。第二十頁(yè)，共50頁(yè)。第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。抗凝藥物種類凝血酶間接抑制劑：肝素低分子肝素凝血酶間接抑制劑：達(dá)比加群酯比伐盧定VitK拮抗劑：華法令X因子抑制劑：利伐沙班阿哌沙斑第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。華法令治療

劑量每天1.5-3mg,最大療效4-5天后達(dá)到，停藥5-7天作用消失，INR值保持在2-3，每周測(cè)一次，INR值穩(wěn)定后每月測(cè)一次。

（年令>75歲INR保持在）第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。華法令治療第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。華法令治療INR>3.0<5.0無出血并發(fā)癥，減量或停服華法令一次；INR>5.0<9.0無出血并發(fā)癥，停華法令；肌注VitK1(1-2.5mg),6-12h復(fù)查INR,INR<3重新開始；INR>9.0無出血并發(fā)癥，停華法令；肌注VitK15mg,6-12h復(fù)查INR,INR<3重新開始；嚴(yán)重出血，無論INR水平如何，停華法令；肌注VitK15mg,輸凝血因子，監(jiān)測(cè)INR.服藥期間沒有醫(yī)生的許可不要擅自服用其他藥物，包括阿司匹林和感冒藥。這些藥物會(huì)干擾華法令的作用。應(yīng)避免飲酒，飲酒可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，履行告知。第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。總結(jié)：1、提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)；2、普及INR監(jiān)測(cè)

應(yīng)用POCT（point-of-care-test，現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)只需患者的一滴指血，即刻就能報(bào)告結(jié)果，操作方便、快速、準(zhǔn)確，提高患者抗凝治療的依從性、優(yōu)效性和安全性。所以，普及POCT是改善我國(guó)抗凝現(xiàn)狀的一大措施3、使用NOACs替代華法林第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。房顫的率律治療控制心室率：

癥狀性房顫控制心室率<80bpm無癥狀性房顫控制心室率<110bpm

控制心室率藥物：1、B受體阻滯劑2、非二氫吡啶鈣拮抗劑（異搏定、地爾硫唑）3、洋地黃4、胺碘酮（無效時(shí)用）5、決奈達(dá)隆第三十頁(yè)，共50頁(yè)。第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。房顫室率控制的建議

推薦推薦

等級(jí)證據(jù)水平推薦對(duì)于EF>40%的AF患者，心率控制推薦使用B受體阻滯劑、地高辛，地爾硫卓或者維拉帕米。IB對(duì)于EF<40%的的AF患者，心率控制推薦使用B受體阻滯劑和/或地高辛。IB如果單藥治療不能達(dá)到心率控制目標(biāo)，可考慮聯(lián)合用藥。IIaC第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。房顫室率控制的建議

推薦推薦

等級(jí)證據(jù)水平在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者嚴(yán)重LVEF降低的患者，胺碘酮用于急性心率控制可能是合理的。IIbB對(duì)于永久性AF的患者(無復(fù)律的計(jì)劃)，不應(yīng)常規(guī)使用抗心律失常藥物用于心率控制。III

A

第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。房顫室率控制的建議

推薦推薦

等級(jí)證據(jù)水平在合并預(yù)激和妊娠的患者，節(jié)律控制優(yōu)于心率控制IIaC如果患者對(duì)心率或節(jié)律控制藥物無效或者不能耐受，應(yīng)考慮行房室結(jié)消融，但患者以后需依賴起博器。。IIaB靜息狀態(tài)下心率小于110bpm可以作為心率控制的起始靶目標(biāo)。IIaB第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者嚴(yán)重LVEF降低的患者，胺碘酮用于急性心率控制。第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。房顫節(jié)律控制的建議推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平選擇抗心律失常藥物必須非常謹(jǐn)慎，需要綜合考慮患者合并癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)、潛在嚴(yán)重的致心律失常作用、心臟外的毒性作用、患者的選擇傾向和癥狀的負(fù)荷。IA決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾被推薦用于左室功能正常、無病理性左心室肥厚的癥狀性房顫患者IA決奈達(dá)隆被建議用于穩(wěn)定的冠心病及無心力衰竭的癥狀性房顫患者IA第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。房顫節(jié)律控制的建議推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平有心衰患者，建議選用胺碘酮IB胺碘酮作用優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但其心臟外毒性作用，不推薦首選IIaC抗心律失常藥物在以下情況不推薦使用：QT間期延長(zhǎng)（大于0.5秒），或者嚴(yán)重的竇房結(jié)、房室結(jié)疾病而未安裝起博器保護(hù)IIIC第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。房顫復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫建議電復(fù)律IB房顫復(fù)律（無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律），在有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性的房顫患者中被推薦的，并作為節(jié)律治療控制的一部分。IB使用胺碘酮或普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特預(yù)處理，可提高電復(fù)律的成功率和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)IIaB第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。第四十頁(yè)，共50頁(yè)。房顫復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平在無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，普羅帕酮、氟卡胺、維那卡蘭被推薦用于新發(fā)的房顫藥物復(fù)律IA在無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病史的患者，伊布利特應(yīng)考慮用于房顫藥物復(fù)律IIaB在新發(fā)房顫和在無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病患者,單劑量口服普羅帕酮或氟卡胺可作為患者的自主復(fù)選擇，隨后進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。IIaB第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。房顫復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平在缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，推薦使用胺碘酮藥物復(fù)律IA無低血壓、無嚴(yán)重的心衰和無嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，維那卡蘭可作為替代胺碘酮的藥物IIbB第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。心房顫動(dòng)復(fù)律的抗凝策略

房顫復(fù)律后72小時(shí)內(nèi)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)最大，且栓塞事件主要發(fā)生在復(fù)律后10天內(nèi)1、目前公認(rèn)為48小時(shí)作為界線，各指南均強(qiáng)調(diào)對(duì)于持

續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)的房顫，復(fù)律后應(yīng)進(jìn)行至少4周抗

凝治療。2、故對(duì)于卒中高?；颊撸瑥?fù)律后仍需長(zhǎng)期抗凝治療。3、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫(心絞痛，心肌梗死，休克肺水腫）應(yīng)考慮即刻復(fù)律，且復(fù)律前應(yīng)給予肝素或

低分子量肝素。第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。4、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查(TOE）可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)下列

可以