失眠及用藥的學(xué)習(xí)教案

失眠及用藥的學(xué)習(xí)教案第1頁/共25頁正常睡眠時(shí)相的轉(zhuǎn)換·睡眠時(shí)相分為慢波睡眠（SWS）和快速眼動(dòng)相（REM，亦稱異相睡眠、快波睡眠）·慢波睡眠和快波睡眠均可轉(zhuǎn)為覺醒狀態(tài)，但入睡必須經(jīng)過由SWS（Ⅰ-Ⅳ-Ⅱ80～120min）→REM（20～30min）→SWS的周期變化。在整個(gè)睡眠期間，轉(zhuǎn)化4～6次，越接近睡眠后期，異相睡眠持續(xù)時(shí)間越長。第2頁/共25頁清醒-睡眠時(shí)期EEGα波：正常人清醒、閉目、平靜時(shí)

θ波：困倦、瞌睡β波：緊張活動(dòng)，REMδ

波：疲勞、深睡狀態(tài)第3頁/共25頁生理解剖

與

神經(jīng)遞質(zhì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于間腦和腦干上部的中軸，是指存在于間腦、中腦、腦橋和延髓內(nèi)的一些神經(jīng)元及聯(lián)系神經(jīng)纖維所構(gòu)成的一個(gè)類似蜘蛛網(wǎng)似的結(jié)構(gòu)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)存在著具有上行喚醒作用的功能系統(tǒng)，即網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)是通過丘腦非特異投射系統(tǒng)而起作用的；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)是一個(gè)多突觸的接替系統(tǒng)，主要是ACh系統(tǒng)，易受藥物影響而產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯。靜注阿托品之后，可以出現(xiàn)腦電不覺醒的狀態(tài)。藍(lán)斑核位于腦橋，其上部的去甲腎上腺素系統(tǒng)與睡眠維持息息相關(guān)。中腦黑質(zhì)內(nèi)多巴胺遞質(zhì)功能興奮維持行為覺醒。抑制腦干與中縫核5-HT功能，促進(jìn)睡眠。第4頁/共25頁正常睡眠的意義SWS:骨骼肌反射活動(dòng)和肌緊張減弱；REM:骨骼肌反射活動(dòng)和肌緊張進(jìn)一步減弱，幾乎完全松弛；異相睡眠期間，生長素分泌雖減少，但腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快，有利于幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的成熟，新突觸聯(lián)系的建立，促進(jìn)精力的恢復(fù)。第5頁/共25頁精神科常見睡眠問題入睡困難——焦慮障礙/焦慮狀態(tài)睡眠感覺缺失——焦慮障礙/焦慮狀態(tài)早醒，醒后難以再入睡——抑郁癥/抑郁心境/雙向情感障礙睡眠淺，反復(fù)驚醒——抑郁癥/抑郁心境/雙向情感障礙睡眠時(shí)間過長，次日頭暈乏力。——一般由藥物副反應(yīng)引起患病率依次為醒后不解乏（38%）、夜間頻醒（32%）、入睡困難（21%）和早醒不能再睡（21%）35%～40%的失眠病人共患一種以上的精神疾病，以情感障礙、焦慮障礙和物質(zhì)濫用最常見。第6頁/共25頁診斷參考DSW-Ⅳ睡眠不良

原發(fā)性失眠

原發(fā)性睡眠過多

發(fā)作性睡病

呼吸相關(guān)睡眠障礙

睡眠節(jié)律障礙

未在他處注明的睡眠不良異常睡眠

夢魘（夢中焦慮障礙）

夜驚

睡行癥

未在他處注明的異常睡眠與其他精神障礙有關(guān)的睡眠障礙

失眠

睡眠過多其他睡眠疾病

繼發(fā)于軀體疾病的睡眠疾病

物質(zhì)所致睡眠障礙ICD-10F51.952非器質(zhì)性睡眠障礙NOSF51.951情緒性睡眠障礙F51.851其他非器質(zhì)性睡眠障礙F51.451夜驚癥[睡驚癥]F51.301夢游[睡行癥]F51.252睡眠-覺醒節(jié)律心因性倒錯(cuò)F51.251非器質(zhì)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙F51.151非器質(zhì)性嗜睡癥F51.052非器質(zhì)性失眠癥F51.051心因性失眠第7頁/共25頁失眠？還是怕失眠？

——傳統(tǒng)思維誤區(qū)第8頁/共25頁什么思想會(huì)讓人越來越難睡覺？

——焦慮情緒源自過分關(guān)注睡好覺是人生大事每天必須達(dá)到七小時(shí)睡眠前夜睡眠不足，次日必須補(bǔ)夠一晚上不睡，明天肯定會(huì)沒精神早早上床，等著瞌睡來找我喝點(diǎn)酒放松精神，以求一夜安眠運(yùn)動(dòng)累了自然就想睡了隨隨便便就吃安眠藥第9頁/共25頁失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診失眠癥，要求病人的失眠必須每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個(gè)月以上，并對失眠及其后果過分關(guān)注，由此引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)功能。精神疾病相關(guān)睡眠障礙的治療意義緩解患者已有的焦慮情緒或者惡劣心境，幫助原有疾病的治療和改善恢復(fù)大腦皮層對中樞的抑制作用，消除部分患者的易激惹現(xiàn)象。失眠本身是焦慮和抑郁病的病態(tài)之一，治療失眠是治療焦慮和抑郁的起步。第10頁/共25頁治療原則1)處理失眠癥時(shí)應(yīng)注意確定失眠原因的重要性，同一病人可能有多種原因。

(2)對慢性失眠采取長期治療的方法，通過支持性的疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰有助于獲得療效，特別是對長期失眠、多次復(fù)發(fā)者，還需結(jié)合更多的有關(guān)預(yù)防措施和行為治療。

(3)心理治療和心理教育的主要目的是根除或減輕失眠問題，阻止短暫失眠發(fā)展為慢性失眠，并改善病人的生活質(zhì)量。為此，可進(jìn)行心理教育、行為干預(yù)結(jié)合藥物治療。

(4)藥物治療：應(yīng)注意藥物對睡眠的影響，并作適當(dāng)調(diào)整；催眠藥有助睡眠，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，使用期不超過21～28天。

第11頁/共25頁治療藥物分類（表Ⅰ）抗組胺藥保健藥抗抑郁藥非典型性抗精神病藥物BZD其他藥物苯海拉明3-4天耐受褪黑素對難治睡眠癥無效L-色氨酸合成褪黑素一度成為FDA批準(zhǔn)藥品，2001年取消曲唑酮與SSRI或者M(jìn)AOI合用來改善患者的睡眠問題。米氮平15mg改善MDD患者睡眠時(shí)間。三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林多慮平“Z-藥物”氯氮平*奧氮平利培酮0.5mg慢波睡眠喹硫平艾司唑侖氟西泮替馬西泮三唑侖夸西泮*此均為FDA批準(zhǔn)用于失眠癥藥物噻加賓選擇性GABA回收抑制劑加波沙朵突觸外GABAA受體激動(dòng)劑雷美爾通特異性褪黑激素1型和2型受體激動(dòng)劑加巴噴丁：心境穩(wěn)定劑。第12頁/共25頁常見藥物參數(shù)（表Ⅱ）藥名類型劑量(mg)代謝/清除清除半衰期（h）曲唑酮抗抑郁藥50～150肝/腎、糞、膽汁3～6阿米替林抗抑郁藥25～50肝/腎12～24多慮平抗抑郁藥25～150肝/腎10～30苯海拉明抗組胺藥25～50肝：CYP450/腎、糞6～8奧氮平抗精神病藥2.5～5肝：葡萄糖醛酸、CYP1A2，2D6/腎和糞21～54奎硫平抗精神病藥25～50肝：磺化氧化作用、CYP3A4/腎和糞6～7注：以上藥物未經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于此適應(yīng)癥。第13頁/共25頁藥理作用原因表Ⅱ中藥品產(chǎn)生催眠作用的藥理機(jī)制均是由于這些藥物能選擇性阻斷H1受體（其中曲唑酮還有選擇性阻斷α1受體的作用）。在大部分時(shí)候這種作用都被看做是藥物副反應(yīng)，但對于伴有惡劣、易激惹、激越情緒的精神疾病患者，運(yùn)用這些藥物改善睡眠的效果優(yōu)于專門的催眠鎮(zhèn)靜藥，同時(shí)還可協(xié)同其他藥物抗精神疾病。

抗抑郁藥的抗組胺效應(yīng)由強(qiáng)到弱依次為多慮平、阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪和曲唑酮，故曲唑酮的抗組胺效應(yīng)比TCAs弱。第14頁/共25頁常用BZD藥物藥名半衰期/h適應(yīng)癥常用劑量/mg/d地西泮30~60抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5~15氯氮卓30~60抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒替代5~30氟西泮50~100催眠15~30氯硝西泮20~40催眠、抗癲癇、抗躁狂2~8阿普唑侖6~20抗焦慮、抗抑郁、催眠0.4~2.4艾司西泮10~24抗焦慮、催眠、抗癲癇2~6勞拉西泮10~20抗焦慮、抗躁狂、催眠1~6奧沙西泮6~24抗焦慮、催眠30~90三唑侖<6抗焦慮、催眠0.125~0.5咪達(dá)唑侖2~5快速催眠、誘導(dǎo)麻醉15~30第15頁/共25頁聯(lián)用選擇抗焦慮BZDs，非典型抗精神病藥TCAs、Z-藥物抗抑郁BDZs，非典型抗精神病藥慎用或禁用曲唑酮、Z-藥物抗精神分裂BDZs*，Z-藥物第16頁/共25頁抗焦慮用藥方案單用SSRI或者SNRI一線藥物如文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭（早期短時(shí)間內(nèi)加用小劑量BZDs類改善睡眠）改用其他SSRI藥物+TCAs類藥物SSRI/SSNI+BZDsSSRI+不典型抗精神病藥物第17頁/共25頁BZDs用藥原則給藥途徑：靜注（15min以內(nèi)）>口服（30~60min）>肌注（慢且吸收不完全）短期內(nèi)可對癥使用BZD類催眠鎮(zhèn)靜藥物，避免長期使用，最久不超過28天。給藥以防：①藥物的ADR造成白天精神不佳；②患者對藥物產(chǎn)生耐藥或依賴；③撤藥后導(dǎo)致較原先更嚴(yán)重的睡眠紊亂；第18頁/共25頁注意事項(xiàng)(1)對某一苯二氮卓類藥過敏者，對其他同類藥也可能過敏。(2)本類藥大都可以通過胎盤。在妊娠初期三個(gè)月內(nèi)，氯氮卓和地西泮有增加胎兒致畸的危險(xiǎn)，其他苯二氮卓類藥也有此可能，除用作抗癲癇外，在此期間盡量勿用。孕婦長期使用可引起成癮，使新生兒呈現(xiàn)撤藥癥狀。在妊娠最后數(shù)周用于催眠，可使新生兒中樞神經(jīng)活動(dòng)有所抑制，在分娩前或分娩時(shí)用本類藥，可導(dǎo)致新生兒肌張力軟弱。(3)氯氮卓、地西泮及其代謝產(chǎn)物可分泌入乳汁，氯硝西泮、氟西泮、奧沙西泮及其代謝產(chǎn)物也有此可能。由于新生兒代謝本類藥較成人慢，乳母服用可使嬰兒體內(nèi)該藥及其代謝產(chǎn)物積聚，使嬰兒嗜睡，甚至喂養(yǎng)困難，體重減輕。(4)苯二氮卓類藥對小兒特別是幼兒的中樞神經(jīng)異常敏感，新生兒不易將本類藥代謝為無活性的產(chǎn)物，依此中樞神經(jīng)可持久的抑制。第19頁/共25頁5)老年人的中樞神經(jīng)對本類藥也常較敏感，靜注且可出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過緩甚至心跳停止。(6)下列情況應(yīng)慎用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性酒精中毒；②昏迷或休克時(shí)注射地西泮可延長和加重其意識(shí)障礙或低血壓；③有藥物濫用或成癮史；④癲癇患者突然停藥可導(dǎo)致發(fā)作；⑤肝功能損害可延長清除半衰期；⑥運(yùn)動(dòng)過多癥，可發(fā)生藥效反常；⑦低蛋白血癥，可導(dǎo)致患者嗜睡難醒，尤其是氯氮卓和地西泮；⑧嚴(yán)重的精神抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)采取預(yù)防措施，但阿普唑侖可能例外；⑨重癥肌無力的病情可加重；⑩急性或易于發(fā)生的閉角型青光眼發(fā)作，因本類藥可能有抗膽堿效應(yīng)；⑩嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變，可加重通氣衰竭；⑩腎功能損害可延遲本類藥的清除半衰期。第20頁/共25頁藥物ADR監(jiān)護(hù)阿普唑侖：心悸、心動(dòng)過速。勞拉西泮：共濟(jì)失調(diào)、定向障礙、抑郁、惡心、頭痛。氯硝西泮：頭昏、共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)、行為紊亂、異常興奮、易激惹、肌力減退、心悸。咪達(dá)唑侖：低血壓、急性譫妄、定向力缺失、幻覺、焦慮惡心、嘔吐。艾司唑侖：大劑量使用致頭昏、心悸、口干。利眠寧：乏力、頭痛、暈眩、惡心、便秘。第21頁/共25頁氯氮平：唾液分泌增多、眩暈、粒細(xì)胞減少（必須監(jiān)測白細(xì)胞）口干、心肌炎和心肌病、疲乏、出汗、直立性低血壓、惡心、便秘、腸梗阻、尿潴留、癲癇喹硫平：眩暈、口干、直立性低血壓、一過性Q-T間期延長奧氮平：眩暈、水腫、低血壓、便秘、糖尿病

氯氮平和喹硫平不引起EPS，不引起催乳素分泌，但導(dǎo)致體重增加。奧氮平可致EPS。氯氮平和BZD藥物合用可導(dǎo)致呼吸困難和循環(huán)困難。第22頁/共25頁曲唑酮：疲乏、震顫、口干、便秘、頭痛。多慮平：口干、便秘、惡心、嘔吐、多汗、罕見再生障礙性貧血；須監(jiān)測血常規(guī)。阿米替林：口干、便秘、視物模糊、排尿困難、心悸、直立性低血壓。唑吡坦：暈眩、焦慮、頭痛、易激惹、惡心、口干、呃逆、罕見夢駕癥。扎