第二講醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)1

1.功利主義

1.1內(nèi)涵

功利，有“效用、實(shí)用之意”，就是“人們對(duì)現(xiàn)實(shí)事物利益的追求所獲的滿(mǎn)意程度。滿(mǎn)意程度越小，其功利性就越弱，如果滿(mǎn)意程度越大，那么其功利性就越強(qiáng)”。

“趨樂(lè)避苦”，并以此效果來(lái)評(píng)判人們現(xiàn)實(shí)行為的善與惡。政治學(xué)上的“功利”則表現(xiàn)為維持一個(gè)國(guó)家正常運(yùn)轉(zhuǎn)的政治及法律原則所遵循的內(nèi)在價(jià)值取向。第一頁(yè)，共31頁(yè)。功利主義

一種根據(jù)對(duì)人們的幸福的影響來(lái)直接或間接地評(píng)價(jià)行為、政策、決定和選擇的正當(dāng)性的倫理、政治傳統(tǒng)的名稱(chēng)。

即是認(rèn)為一切立法、政府政策和道德原則的最終判定標(biāo)準(zhǔn)是其實(shí)行之后可能達(dá)到的功利水平。……以人的感覺(jué)所表現(xiàn)出來(lái)的快樂(lè)作為判定的基本出發(fā)點(diǎn)。

“最大多數(shù)人的最大幸福”第二頁(yè)，共31頁(yè)。1.2功利主義理論發(fā)展

德謨克里特的幸福論：“人生的目的乃是追求自我的幸福。人最好應(yīng)該是能夠在一種盡可能真正愉快的狀態(tài)中生活，并且盡最大可能來(lái)減少痛苦?！薄敖z毫不做不適當(dāng)?shù)氖隆?/p>

伊壁鳩魯?shù)目鞓?lè)主義：人生的最終目的在于追求快樂(lè)，快樂(lè)才是最高的善。

“快樂(lè)是我們追尋幸福生活的開(kāi)始和最終目的。這是由于我們認(rèn)為幸福生活是我們天生追求的最高的善，我們的一切取舍都從快樂(lè)出發(fā)，我們的最終目的乃是得到快樂(lè)。如果沒(méi)有了嗜好的快樂(lè)，抽掉了愛(ài)情的快樂(lè)和視聽(tīng)覺(jué)的快樂(lè)，我們就不知道自己還能怎么能夠想象善。”第三頁(yè)，共31頁(yè)。

邊沁的“最大幸福原則”。邊沁主張，所謂善便是快樂(lè)或幸福，所謂惡便是痛苦。善惡的程度，可由快樂(lè)與痛苦的比例決定。趨利避害、快樂(lè)最大化是最善的，也是人人的普遍欲求。他說(shuō)：

“功利原則是這樣一個(gè)原則，他根據(jù)增加或減少當(dāng)事人的幸福的傾向來(lái)認(rèn)可或拒絕一種行為，我指的是任何一種行為，不僅包括任何私人行為，也包括政府的任何措施。”

“最大多數(shù)人的最大幸福是正確與錯(cuò)誤的衡量標(biāo)準(zhǔn)。”最大幸福原則蘊(yùn)含了集體主義和整體主義的結(jié)論，要求為了集體利益而犧牲個(gè)人利益，或?yàn)榱苏w的、長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益而犧牲局部的、眼前的利益。第四頁(yè)，共31頁(yè)。密爾的“精神快樂(lè)高于肉體快樂(lè)”原則。密爾認(rèn)為，快樂(lè)不僅有量的規(guī)定性，而且有質(zhì)的規(guī)定性。只從量的方面看待功利是荒謬的，邊沁的快樂(lè)計(jì)算法是不可能的。從質(zhì)的方面來(lái)衡量，快樂(lè)有精神的和肉體的兩種，精神快樂(lè)高于肉體快樂(lè)。他說(shuō)：

“做一個(gè)不滿(mǎn)足的人要比做一個(gè)滿(mǎn)足的豬要好，做一個(gè)不滿(mǎn)足的蘇格拉底比做一個(gè)滿(mǎn)足的傻瓜要好。如果傻瓜和豬都不滿(mǎn)意的話(huà)，那是因?yàn)樗麄冎恢绬?wèn)題與自己相關(guān)的那一方面，而蘇格拉底這些人卻知道問(wèn)題的兩個(gè)方面?！?/p>

密爾的功利主義有濃厚的精英主義色彩，他把“最大幸福原則”中的“大多數(shù)人”解釋為少數(shù)精英中的大多數(shù)。第五頁(yè)，共31頁(yè)。1.3主要派別a.行為功利主義：強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況決定一個(gè)行為的正當(dāng)性，把行為的價(jià)值是否帶來(lái)效用的后果作為判定人的行為在倫理上正誤與好壞的標(biāo)準(zhǔn)。代表人物是斯馬特(J·J·C.Smallt)、弗萊切爾(Joseph.Fletcher)等。b.規(guī)則功利主義。是一種強(qiáng)調(diào)普遍性的道德規(guī)則對(duì)于達(dá)到功利、增進(jìn)最大普遍善的重要性的倫理學(xué)理論。代表人物是密爾、布蘭特等。

第六頁(yè)，共31頁(yè)。1.4對(duì)功利主義理論的評(píng)價(jià)理論優(yōu)勢(shì)

功利主義以最大限度的檢驗(yàn)原則作為一個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn),直白易懂、簡(jiǎn)單便利。

功利主義只對(duì)結(jié)果敏感，是一種務(wù)實(shí)的理論,對(duì)結(jié)果的關(guān)注使它不受習(xí)俗和教條的束縛,表現(xiàn)出樂(lè)于社會(huì)改革和進(jìn)步的傾向。“最大多數(shù)的最大利益”，表明它始終與最大多數(shù)人站在一起,而非立足于狹隘的少數(shù)人利益。一項(xiàng)計(jì)劃、一條政令,只要能有益于最大多數(shù)人,功利主義就會(huì)對(duì)它予以肯定,而不似其它的政治道德理論,捧著某個(gè)教條或打著傳統(tǒng)的旗號(hào)專(zhuān)橫地指摘。

不偏執(zhí)于某一種既定理論和傳統(tǒng),功利主義能夠以一種敞開(kāi)的心態(tài)去面對(duì)新的事物,不斷地予以吸納和應(yīng)用。

第七頁(yè)，共31頁(yè)。功利主義面臨的主要批評(píng)第一個(gè)批評(píng)是,如何定義幸福和福利,并計(jì)算出它們的量?第二個(gè)批評(píng)是,功利主義的目標(biāo)旨在尊重利益而不是人,換句話(huà)說(shuō),它把人當(dāng)成手段而非目的。第八頁(yè)，共31頁(yè)。案例：杜德利案

1884年7月5日，杜德利船長(zhǎng)，斯蒂芬斯助手，布魯克斯船員和17歲男孩見(jiàn)習(xí)船員帕克因?yàn)楸╋L(fēng)雨導(dǎo)致乘坐的船失事，逃到救生艇上，離陸地超過(guò)1000英里。據(jù)報(bào)紙報(bào)道，“這些人全都具有高尚的品德”。而在船上的男孩帕克，是一個(gè)無(wú)父無(wú)母的孤兒，身邊也沒(méi)有什么朋友。相反船上的其余三個(gè)人都是在英國(guó)擁有自己家庭的人。救生艇上沒(méi)有水（但有偶爾下雨的雨水），除了一點(diǎn)點(diǎn)大頭菜（很快就吃沒(méi)有了），頭三天沒(méi)有任何吃的，第四天吃了一個(gè)海龜，又堅(jiān)持了幾天。到了20日，他們已經(jīng)7天沒(méi)有食物，5天沒(méi)有水了。這時(shí)那個(gè)男孩帕克因?yàn)椴宦?tīng)勸告，喝了海水，以至于身體變得非常虛弱。這時(shí)，杜德利船長(zhǎng)找來(lái)了所有的人，商量是否要以抽簽的形式，殺死那個(gè)抽中的人，用他的血肉來(lái)充饑，好讓其他人能活下去。第九頁(yè)，共31頁(yè)。24日這三個(gè)成年人（男孩因?yàn)樘撊醪荒軈⑴c了）再次商量應(yīng)該所有人投票，殺死一個(gè)人好讓其他人活下去。但事實(shí)上只是商量，并沒(méi)有投票。當(dāng)話(huà)題談到了自己的家庭時(shí)，他們又都想活下去了。杜德利和斯蒂芬斯建議不要投票了，就殺死那個(gè)男孩吧，布魯克斯還是反對(duì)。杜德利和斯蒂芬斯提議如果明天還沒(méi)有救援船出現(xiàn)在視線(xiàn)之內(nèi)就殺死那個(gè)男孩吧。第二天，杜德利做了祈禱，乞求神的原諒，然后，殺死了那個(gè)已經(jīng)沒(méi)有抵抗力男孩。他們?nèi)艘耘量说氖w為食撐著。四天后，他們被路過(guò)的法國(guó)帆船蒙堤祖麻號(hào)救起，蒙堤祖麻號(hào)進(jìn)英國(guó)法爾茅各斯港短暫停留，布魯克斯成為污點(diǎn)證人，達(dá)德利和斯蒂芬斯則被送上了法庭。他們毫不隱瞞地承認(rèn)，他們殺害并吃掉了帕克，他們聲稱(chēng)自己這么做完全是出于必要。第十頁(yè)，共31頁(yè)。

假如你是法官，你會(huì)如何裁決呢？為了使事情簡(jiǎn)化，我們不考慮法律問(wèn)題而只作如下假設(shè)：假如人們讓你來(lái)決定，殺死船艙男仆在道德上是否可允許。當(dāng)時(shí)的情況是：全部人極度饑餓，幾近死亡。視線(xiàn)內(nèi)沒(méi)有船只經(jīng)過(guò)。如果沒(méi)有人肉的支持，他們絕對(duì)不可能熬到4天后獲救的。殺人前并沒(méi)有集體投票誰(shuí)應(yīng)該死，而是在沒(méi)有男孩的參與下，三個(gè)成年人考慮到自己的家庭，都不愿意死。那個(gè)男孩最虛弱，也沒(méi)有自己的家庭，更沒(méi)有反抗能力。第十一頁(yè)，共31頁(yè)。2.義務(wù)論（道義論）2.1善良意志與道德責(zé)任

“善良意志，并不因它所促成的事物而善，也不因它善于達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)而善，而僅僅是由于意愿而善，它是自在的善?！庇谑牵鲇谏屏家庵镜囊磺行袨槎际菫樯贫?，而不是為了達(dá)到別的什么目的。第十二頁(yè)，共31頁(yè)。2.2絕對(duì)命令的三種形式康德把這種基于人類(lèi)理性的善良意志又稱(chēng)之為絕對(duì)命令

(thecategoricalimperative)。絕對(duì)命令有三種表述，其一被稱(chēng)之為“普遍律原則”(theprincipleofuniversality)；其二表述通常被稱(chēng)之為“人性原則”(theprincipleofhumanity)或“人格原則”(theprincipleofpersonality)或“人類(lèi)尊嚴(yán)原則”(theprincipleofrespectforpersons)。其三表述被稱(chēng)之為“意志自律原則”(theprincipleofautonomyofthewill)。第十三頁(yè)，共31頁(yè)。普遍律原則是：

“這樣行動(dòng)：你意志的準(zhǔn)則始終能夠同時(shí)用作普遍立法的原則。”人類(lèi)尊嚴(yán)原則是：“總是要這樣行事，即總是把人—無(wú)論你自己還是其他人，看作是目的而絕不僅僅是一種手段?！币庵咀月稍瓌t是：“在同一意愿中，除非所選擇的準(zhǔn)則同時(shí)也被理解為普遍規(guī)律，就不要作出選擇?！薄白月傻娜藨?yīng)該擺脫一切對(duì)象，使對(duì)象不能左右意志?！钡谑捻?yè)，共31頁(yè)。2.3康德義務(wù)倫理學(xué)的難題四個(gè)難題：第一個(gè)，命令的可普遍化是行為道德的必要條件而非充分條件。第二個(gè)，康德的道德體系僅局限于具有理性思考能力的人，不適合不具備理性思維的人，如胎兒和動(dòng)物等。第三個(gè)，拒斥美德倫理。第四個(gè)，難以解決現(xiàn)實(shí)中的道德沖突難題。

第十五頁(yè)，共31頁(yè)。3、美德論3.1美德論含義

美德是一定社會(huì)的道德原則規(guī)范在個(gè)人思想和行為上的體現(xiàn)，是一個(gè)人在一系列道德行為中所表現(xiàn)出來(lái)的美好的比較穩(wěn)定的特征和傾向。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的美德論是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員道德品質(zhì)的學(xué)說(shuō)，研究醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備什么樣的道德品質(zhì)。3.2美德論內(nèi)容

同情、負(fù)責(zé)、關(guān)心、耐心、仁慈、誠(chéng)實(shí)、審慎、公正、進(jìn)取和廉潔第十六頁(yè)，共31頁(yè)。4.公正論（1）羅爾斯的正義論正義的主題就是社會(huì)的基本結(jié)構(gòu)，或者說(shuō)得更準(zhǔn)確些，就是主要的社會(huì)體制分配基本權(quán)利與義務(wù)和確定社會(huì)合作所產(chǎn)生的利益的分配方式。

新社會(huì)契約說(shuō)與“無(wú)知之幕”。自由原則每一個(gè)人都有平等的權(quán)利去擁有可以與別人的類(lèi)似自由權(quán)并存的最廣泛的基本自由權(quán)。差別原則對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)不平等的安排應(yīng)能使這種不平等不但（1）可以合理地指望符合每一個(gè)人的利益；而且（2）與向所有人開(kāi)放的地位和職務(wù)聯(lián)系在一起。第十七頁(yè)，共31頁(yè)。羅爾斯反對(duì)極端平均主義，他指出，平等分配不是唯一的道德原則。如果不平等使每一個(gè)人比原來(lái)的平等更好，這種不平等就是好的，只要他們與平等自由和公平機(jī)會(huì)一致。社會(huì)應(yīng)該改善弱勢(shì)人群的不平等境遇。第十八頁(yè)，共31頁(yè)。②公正論在醫(yī)療領(lǐng)域的要求Ⅰ堅(jiān)持按照道義論的基本精神，從最高意義上肯定人人享有健康的基本權(quán)利，主張人人平等。Ⅱ在具體資源和利益的分配上，按照需要來(lái)處理分配，相同需要應(yīng)相同處理和對(duì)待，不同需要?jiǎng)t不同處理，堅(jiān)持合理差等享權(quán)的原則。Ⅲ福利性商品性相結(jié)合的原則。

第十九頁(yè)，共31頁(yè)。第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理的道德原則一、不傷害原則二、有利原則三、尊重原則四、公正原則第二十頁(yè)，共31頁(yè)。

一、不傷害原則

（一）不傷害原則概述1.含義：

在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，不傷害是指在診治過(guò)程中不使病人的身心受到損傷。2.分類(lèi)：

按傷害的發(fā)生是否出自醫(yī)務(wù)人員的主觀意志分為責(zé)任傷害和菲責(zé)任傷害；

按患者的傷害內(nèi)容可分為身體傷害、心理傷害和經(jīng)濟(jì)傷害三類(lèi)。

（二）不傷害原則對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求1.培養(yǎng)為病人利益和健康著想的動(dòng)機(jī)和意向；2.提供應(yīng)有的最佳醫(yī)療和護(hù)理；3.對(duì)有危險(xiǎn)或傷害的診治措施，做出危險(xiǎn)／利益、傷害／利益的評(píng)價(jià)第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。二、有利原則（一）有利原則概述

有利原則又稱(chēng)為行善原則，系指直接或間接履行仁慈、善良或?qū)Σ∪擞欣牡滦?。包括積極和消極兩方面的內(nèi)容，積極方面是指促進(jìn)病人健康、增進(jìn)幸福；消極方面是減少或預(yù)防對(duì)病人的傷害。（二）行善原則對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求。行善原則要求醫(yī)務(wù)人員的行為對(duì)病人確有助益，而在利害共存時(shí)要權(quán)衡利害大小。在確保病人有利的同時(shí)還將社會(huì)健康公益有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。三、尊重原則（一）尊重原則概述

尊重原則是指醫(yī)患交往時(shí)應(yīng)該真誠(chéng)地相互尊重。有狹義和廣義之分：狹義地尊重原則是指對(duì)病人及其家屬人格尊嚴(yán)的尊重；廣義地尊重是指對(duì)自主的病人及其自主權(quán)的尊重。

（二）尊重原則對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求1.醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)主動(dòng)提供適宜地環(huán)境和必要的條件，以保證病人充分行使自主權(quán)；2.醫(yī)務(wù)人員要切實(shí)尊重病人的生命和人格尊嚴(yán)；3.對(duì)患者的尊重是建立在醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)基礎(chǔ)上的，他不是對(duì)患者的自主權(quán)的對(duì)立，也不是一味的屈從。第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。四、公正原則（一）公正原則的含義

公正原則又分公正的形式原則和公正的內(nèi)容原則。形式上的公正原則指類(lèi)似的個(gè)案以同樣的準(zhǔn)則加以處理，不同的個(gè)案以不同的準(zhǔn)則加以處理。內(nèi)容原則是指根據(jù)個(gè)人的地位、能力、需要及社會(huì)的貢獻(xiàn)分配負(fù)擔(dān)和收益。（二）公正原則對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求2.1公正分配衛(wèi)生資源

衛(wèi)生資源的微觀分配公正，首先要根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選后，再參照社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，如病人的地位和作用、過(guò)去的成就、潛在的能力、科研價(jià)值等進(jìn)行分配。2.2公正對(duì)待病人；2.3公正解決醫(yī)患糾紛第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的

作用第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。3.1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的指導(dǎo)作用在解決倫理問(wèn)題、作出倫理判斷時(shí)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有重要的指導(dǎo)的作用。但是理論和原則的指導(dǎo)下獲得的倫理問(wèn)題的解決辦法，并非就是定論性的，只能將它看作一種假設(shè)性辦法，這需要得到倫理學(xué)的辯護(hù)。第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。3.2對(duì)醫(yī)學(xué)行為的辯護(hù)作用

一個(gè)行為的理由或作為行為的指南是否是倫理的，需要具備三個(gè)條件。（1）它們?cè)谝粋€(gè)人或社會(huì)做出行為判斷時(shí)被認(rèn)為是最高的、決定性的或壓倒一切的。（2）它們具有普遍性，他們要求以同樣的方式對(duì)待一切類(lèi)似的情況。（3）它們是為了其他人或人類(lèi)的福利，這意味著排除利己主義。第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。3.3對(duì)倫理原則的辯護(hù)作用

倫理原則來(lái)自何處以及如何對(duì)待它們、運(yùn)用它們并為之進(jìn)行辯護(hù)？這就必須援引倫理學(xué)理論，雖然我們也可以根據(jù)我們以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)形成倫理原則，但為它們做倫理辯護(hù)時(shí)必須要有倫理學(xué)理論。如果不援引倫理學(xué)理論，這種辯護(hù)可能不是一種真正的倫理辯護(hù)。第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。思考題1.如何理解生命質(zhì)量與生命價(jià)值觀的提出是時(shí)代發(fā)展的要求？2.道義論和后果論的特點(diǎn)和局限性是什么？3.醫(yī)學(xué)人道觀人權(quán)觀的核心內(nèi)容是什么？4.怎樣理解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的作用？第二十九頁(yè)，共3