第十講衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

矛盾：衛(wèi)生資源是有限的醫(yī)療保健的需求無限衛(wèi)生經(jīng)濟學研究的目的------以最合理有效的方式分配和利用有限的衛(wèi)生資源第一頁，共75頁。問題1終末期腎病(尿毒癥)的治療：長期血液透析？腎移植？第二頁，共75頁。問題2晚期惡性腫瘤的處理：積極支持治療？對癥治療，減輕痛苦？第三頁，共75頁。您的決定!!

臨床醫(yī)師在選擇一項醫(yī)療措施的時候，不僅要注意其臨床結(jié)果，如有效率，治愈率，敏感性，更要注意提高病人的生活質(zhì)量以及所花費的成本。第四頁，共75頁。第一節(jié)衛(wèi)生經(jīng)濟學評價概述一、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的定義和目的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的定義：應用一定的技術(shù)經(jīng)濟分析與評價方法，將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的投入和產(chǎn)出相聯(lián)系進行比較評價。第五頁，共75頁。

衛(wèi)生經(jīng)濟學評價目的

1．論證某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動實施方案的可行性；2．比較改善同一健康問題的各個方案；3．比較改善不同健康問題的各個方案；第六頁，共75頁。二、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的應用領域1應用于預防保健領域比利時的一項研究表明：接種疫苗預防肺炎感染，在成年人中可延長大約2年的壽命，每年的成本是11250歐元；而老人則可延長9年以上的壽命，每年的成本為125歐元。由此得出結(jié)論支持接種老人的方案收益更好第七頁，共75頁。2從疾病的各種診治方案中選擇最佳方案慢性腎功能衰竭的患者，采用血液透析法采用腎移植的療法？評價治療的花費，治療后帶來的壽命延長以及生存質(zhì)量的改善?？梢詮慕?jīng)濟學的角度得出選擇哪種方案較為合算。第八頁，共75頁。3應用于技術(shù)評估領域現(xiàn)代化的診療技術(shù)不斷更新--新技術(shù)什么才是真正的技術(shù)？1985年到1991年，荷蘭全國衛(wèi)生保險基金會對心臟移植，肝臟移植和肺移植3種技術(shù)進行評估，在達到相同健康指標：即獲得1個傷殘調(diào)整壽命年的情況下，3種技術(shù)的花費分別為44000美元，30000美元和63000美元，由此可見肝臟移植技術(shù)的成本效果最佳。第九頁，共75頁。4應用于藥品經(jīng)濟學評價從經(jīng)濟學的角度，將治療疾病藥品的花費與治療療效相聯(lián)系，比較可以治療相同疾病的不同藥品，或者比較治療不同疾病的不同藥品。由此得出相關(guān)結(jié)論為決策部門分配資源，選擇治療方案提供依據(jù)。第十頁，共75頁。5評價并比較各項投資方案并作出決策改善同一健康問題加強預防保健領域的投資增加醫(yī)療領域的投資；加強?？漆t(yī)院的建設加強社區(qū)衛(wèi)生服務站的建設衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的方法就是從經(jīng)濟學的角度決定投資領域和投資方案，從而使有限的資金可以取得最大的收益。第十一頁，共75頁。三、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的步驟1.確定活動目標2.確定備選方案3.排除明顯不可行的方案4.投入測量（成本估計）5.產(chǎn)出測量（效果、效益和效用）6.投入與產(chǎn)出相聯(lián)系評價7.貼現(xiàn)8.敏感性分析9.分析與評價第十二頁，共75頁。第二節(jié)資金的等值計算1、資金的等值計算：按照經(jīng)濟價值相等的原則，把不同時點發(fā)生的資金金額都折算為同一時點發(fā)生的等值的資金金額。

2、折現(xiàn)或貼現(xiàn)：把將來某一時點的資金金額換算為現(xiàn)在的等值金額的過程。其換算的比率稱之為貼現(xiàn)率；人們一般把銀行的利息或物價指數(shù)的變化作為貼現(xiàn)率.第十三頁，共75頁。3、

現(xiàn)值：換算出的現(xiàn)在時點的等值金額。4、

終值：指資金現(xiàn)值經(jīng)過一定的時間后所得到的資金新值。第十四頁，共75頁。第十五頁，共75頁。資金等值計算考慮因素：

1.資金發(fā)生的時點；

2.資金發(fā)生的實際數(shù)額；

3.利率（單利、復利）。第十六頁，共75頁。資金的等值計算方法（復利計算）

1．整付終值計算

整付指資金僅發(fā)生在一個時點。

整付終值計算指在利率為i的情況下，現(xiàn)在的P元資金相當于n年后的多少元資金，用F表示。也就是已知現(xiàn)值求終值。第十七頁，共75頁。

公式中的

為整付終值系數(shù)

其中：F為n年后的資金額（相當于本利和）

P為現(xiàn)在的資金額（相當于本金）

i為年利率n為時間間隔公式

：第十八頁，共75頁。2．整付現(xiàn)值計算整付現(xiàn)值計算指在年利率為i的情況下，n年后的F元資金相當于現(xiàn)在的多少元資金，用P表示。也就是已知終值求現(xiàn)值。第十九頁，共75頁。公式為：

其中：F為n年后的資金額（本利和）

P為現(xiàn)在的資金額（本金）

i為年利率n為時間間隔第二十頁，共75頁。A:某醫(yī)院因為購買核磁共振（MRI），向銀行貸款1000萬元，年利率為12%，借期5年，問5年后該醫(yī)院應該向銀行償還多少資金?B:某醫(yī)院打算預留1000萬元的資金用于5年后更新設備，銀行年利率為6%，現(xiàn)在該醫(yī)院應該向銀行存入多少資金?第二十一頁，共75頁。第二十二頁，共75頁。第三節(jié)衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的內(nèi)容

一、投入的測量

投入是指為實施這項方案所投入的所有的全部人力資源和物質(zhì)資源，在衛(wèi)生經(jīng)濟學評價中主要使用成本來表示投入。第二十三頁，共75頁。

二、產(chǎn)出的測量

1.效果

●廣義效果：相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的方案實施后所取得的結(jié)果，可能是好的結(jié)果，也可能是不好的結(jié)果。

●狹義效果：好的有用的結(jié)果，也就是能夠滿足人群需要，給人們帶來好處或滿足感的結(jié)果。第二十四頁，共75頁。

2.效益

●將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動方案實施所獲得的有用結(jié)果以貨幣的形式表達。

3.效用

●效用是指人們所獲得的滿足感。

●生命年

●質(zhì)量調(diào)整生命年

●傷殘調(diào)整生命年第二十五頁，共75頁。

三、投入產(chǎn)出相聯(lián)系進行評價

（一）

成本-效果分析(costeffectivenessanalysis,CEA)

1．成本-效果分析的定義：

成本－效果分析是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動每個方案的成本與效果相聯(lián)系進行分析與評價。第二十六頁，共75頁。評價使用一定量的衛(wèi)生資源后的健康產(chǎn)出，這些產(chǎn)出表現(xiàn)為健康結(jié)果，用非貨幣單位表示，如：發(fā)病率降低、延長的生命年、免疫抗體水平升高；第二十七頁，共75頁。2．成本-效果分析的基本原則

1)成本盡量低，效果盡量好。

2)明確成本上限

3)明確期望效果下限

4)不同方案之間的效果應該具有可比性

第二十八頁，共75頁。3.成本-效果分析的方法（1）

成本相同時比較其效果的大小街道醫(yī)院投資（萬元）每天增加門診人次A20250B20300擴建街道醫(yī)院門診部兩個方案的成本與效果第二十九頁，共75頁。(2)效果相同時比較其成本的高低兩種不同治療急性單純性闌尾炎方案的成本與效果

治療方案例數(shù)治愈成本（元）A（手術(shù)）60607320B（藥物）60603090第三十頁，共75頁。(3)比較增量成本和增量效果的比率某縣婦女子宮頸癌普查的不同方案的結(jié)果第三十一頁，共75頁。（4）比較單位效果的平均成本第三十二頁，共75頁。（二）成本-效益分析(costbenefitanalysis,CBA)

1．成本－效益分析的定義：

成本－效益分析是指將某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動每個方案的成本與效益相聯(lián)系進行分析與評價。第三十三頁，共75頁。2．成本-效益分析的基本原則

1)成本盡量低，效益盡量好

2)直接比較各個方案本身的成本與效益3)考慮在方案周期內(nèi)所有的資金發(fā)生情況4)需要考慮資金的時間價值第三十四頁，共75頁。3．成本-效益分析評價的常用方法（1）凈現(xiàn)值法：

①凈現(xiàn)值法是按照一定的年利率，計算規(guī)劃期內(nèi)方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本現(xiàn)值總和之差，記為NPV。

第三十五頁，共75頁。②凈現(xiàn)值法的計算公式：其中：B表示所有效益現(xiàn)值和

Bt表示在第t年發(fā)生的效益

C表示所有成本現(xiàn)值和

Ct表示在第t年發(fā)生的成本

i表示年利率

n表示規(guī)劃或活動實施周期

第三十六頁，共75頁。③凈現(xiàn)值法的評價原則：

a論證某一方案的可行性：

NPV>0，可以接受該方案；

NPV<0，不可以接受該方案。

b比較多個衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的實施方案：NPV最大第三十七頁，共75頁。例1：某醫(yī)院擬購買一臺核磁共振，表為預計今后4年內(nèi)各年的成本投入和效益產(chǎn)出。試用凈現(xiàn)值法評價該醫(yī)院是否應該購買一臺核磁共振。(按照年利率為10%計算)

第三十八頁，共75頁。第三十九頁，共75頁。第0年（現(xiàn)在）的成本現(xiàn)值為當年發(fā)生的實際數(shù)額2000萬元

第1年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-1=500*（1+0.1）-1=454.5萬元

第2年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-2=500*（1+0.1）-2=413.2萬元

第3年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-3=500*（1+0.1）-3=375.7萬元

第4年成本現(xiàn)值=F*(1+i)-4=500*（1+0.1）-4=341.5萬元

各年發(fā)生的成本現(xiàn)值和=2000+454.5+413.2+375.7+341.5=3584.9萬元第四十頁，共75頁。第0年（現(xiàn)在）的效益現(xiàn)值為當年發(fā)生的實際數(shù)額0元

第1年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-1=1500*（1+0.1）-1=1363.6萬元

第2年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-2=1500*（1+0.1）-2=1239.7萬元

第3年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-3=1500*（1+0.1）-3=1127.0萬元

第4年效益現(xiàn)值=F*(1+i)-4=1500*（1+0.1）-4=1024.5萬元各年發(fā)生的效益現(xiàn)值和=0+1363.6+1239.7+1127.0+1024.5=4754.8萬元凈現(xiàn)值NPV=效益現(xiàn)值和-成本效益和=4754.8-3584.9=1169.9萬元第四十一頁，共75頁。在沒有資金預算約束時，比較方案的凈現(xiàn)值，選凈現(xiàn)值最高的方案。方案初始投資成本現(xiàn)值效益現(xiàn)值凈現(xiàn)值A20811082B196165140C221212591第四十二頁，共75頁。注意：

貼現(xiàn)率（年利率）的選擇對于凈現(xiàn)值的計算及方案的評價結(jié)論影響很大。第四十三頁，共75頁。第四十四頁，共75頁。（2）效益-成本比法

①效益-成本比法的定義：

效益-成本比法是按照一定的年利率，計算衛(wèi)生計劃方案的效益現(xiàn)值總額與成本現(xiàn)值總額之比；記為BCR。第四十五頁，共75頁。②效益-成本比法的計算公式：第四十六頁，共75頁。其中：BCR表示效益-成本比

B表示所有效益現(xiàn)值和

Bt表示各年發(fā)生的效益實際數(shù)額

C表示所有成本現(xiàn)值和

Ct表示各年發(fā)生的成本實際數(shù)額

i表示年利率

n表示時間間隔第四十七頁，共75頁。③效益-成本比法的評價原則：a論證某一方案的可行性：

BCR>1，可以接受該方案；

BCR<1，不可以接受該方案。b比較多個衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的實施方案BCR最大的方案為最優(yōu)方案。

第四十八頁，共75頁。例：對例1的資料，試用效益-成本比法評價該醫(yī)院是否應該購買一臺核磁共振。(按照年利率為10%計算)

根據(jù)效益成本比法的判別原則，BCR=1.33>1，該方案可以接受，因此該醫(yī)院可以購買一臺核磁共振。第四十九頁，共75頁。練習：

方案1實施方案周期為3年，經(jīng)計算成本現(xiàn)為500萬元，效益現(xiàn)值為600萬元；方案2實施周期為3年，成本現(xiàn)值為4000萬元，效益現(xiàn)值為4300萬元；試分別使用效益—成本效益比率法、凈現(xiàn)值法進行分析，確定哪個方案為最優(yōu)方案。（貼現(xiàn)率為10%）NPV：方案1，100萬元；方案2，300萬元BCR：方案1，1.2；方案2，1.075第五十頁，共75頁。（三）成本-效用分析（cost-utilityanalysis）1、成本-效用分析的定義：成本效用分析是將各個衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動實施方案的成本與效用相聯(lián)系起來考慮，從而比較評價選擇各種不同的方案。第五十一頁，共75頁。2使用不同效用指標進行成本效用分析效用指標生命、生命年質(zhì)量調(diào)整生命年失能調(diào)整生命年（1）生命為效用指標：

●挽救人類的生命，帶來滿足感，使獲得效用?！袷褂猛炀鹊纳鼣?shù)作為效用指標反映衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的產(chǎn)出。第五十二頁，共75頁?！裨u價原則為：

a某個方案：挽救生命數(shù)〉0，可以接受；

b多個方案：挽救一條生命的平均成本最低第五十三頁，共75頁。方案1是急救系統(tǒng)建設方案，每年花費15萬元，可以使3000人得到及時搶救而免于死亡；方案2是擴大免疫規(guī)劃方案，每年花費30萬元，可以使1500名嬰幼兒免死于脊髓灰質(zhì)炎，麻疹等傳染性疾病。成本效用分析的方法評價第五十四頁，共75頁。方案1：每挽救一條生命的平均成本=150000/3000=50元方案2：每挽救一條生命的平均成本=300000/1500=200元

得出結(jié)論：方案1挽救一條生命的平均成本低于方案2的平均成本，應該優(yōu)先選擇方案1，進行急救系統(tǒng)的建設。第五十五頁，共75頁。▲

使用“生命”作為效用指標的優(yōu)點：

概念明確，計算容易，操作簡單，結(jié)果明了?！褂蒙鳛樾в弥笜说娜秉c：

忽略了挽救生命后人們的存活年限問題。第五十六頁，共75頁。(2)生命年為效用指標：

●挽救生命，延長壽命，帶來滿足感，增加效用。

●生命年=挽救的生命數(shù)*平均每條生命存活年數(shù)

●評價原則為：

a某個方案：挽救生命年〉0，可以接受；

b多個方案：挽救一個生命年的平均成本最低注意：生命價值的貼現(xiàn)。第五十七頁，共75頁。使用生命年作為效用指標的特點：

考慮了壽命延長帶給人們的滿足感。

沒有考慮到在延長的生存過程中，生命質(zhì)量的對人們滿足感的影響。第五十八頁，共75頁。

例：根據(jù)上例，假定方案1挽救的生命平均存活30年，方案2挽救的生命平均存活65年，試用成本效用分析的方法評價并選擇這兩個方案。(使用生命年作為效用的指標，按照年利率為6％計算)解：(1)計算每個方案中平均每條生命存活年限的現(xiàn)值對于方案1：未來可以獲得的30年的生命(即30生命年)的現(xiàn)值=13.76（年）對于方案2：未來可以獲得的65年的生命(即65生命年)的現(xiàn)值=16.29（年）(2)計算每個方案可以減少的生命年損失現(xiàn)值：方案1：生命年損失：3000×13.76=41280（生命年）方案2：生命年損失：1500×16.29=24435（生命年）(3)計算每個方案保護每一生命年的平均成本：方案1：150000／41280=3．63（元）方案2：300000／24435=12.28（元）結(jié)論：方案2保護每一生命年的平均成本高于方案1，故使用生命年作為評價效用指標，兩個方案中方案1較優(yōu)，應該優(yōu)先選擇。第五十九頁，共75頁。(3)質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjustedlifeyears,QALYs）

●計算不同生命質(zhì)量的存活年數(shù)相當于多少生命質(zhì)量為完全健康的存活年數(shù)。生命質(zhì)量（健康狀況）的存活年數(shù)相當于多少生命質(zhì)量為完全健康的存活年數(shù)，再與生命數(shù)相乘，計算所得的生命年數(shù)為質(zhì)量調(diào)整生命年，用于表示各個衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的方案實施后所獲得的效用。是經(jīng)過用生活質(zhì)量權(quán)重調(diào)整后的生命年數(shù)。生活質(zhì)量權(quán)重：賦予不同的生活質(zhì)量（健康狀況）以不同的質(zhì)量權(quán)重，取值范圍在0-1之間，0表示死亡，1表示完全健康。

第六十頁，共75頁?！裨u價原則：

a某個方案：QALY>0，可以接受。

b多個方案：挽救一個質(zhì)量調(diào)整生命年的平均成本最小成本（貨幣）與效用（質(zhì)量調(diào)整生命年、失能調(diào)整生命年）的比值越低，表示項目效率越高；比值越高，表示項目效率越低第六十一頁，共75頁。傷殘和痛苦等級分類對質(zhì)量調(diào)整生命年的評價表第六十二頁，共75頁。指標意外事故防范救護冠心病成本20萬24萬被救人數(shù)24每人再活年數(shù)406生命質(zhì)量0.950.65質(zhì)量調(diào)整生命年n2×40×0.954×6×0.65挽救每個生命年的成本2632元15385元第六十三頁，共75頁。(4)失能調(diào)整生命年（DALY）：

是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分。它是一個綜合評價各種非致死性健康結(jié)果（包括各種傷殘狀態(tài)）與早死的效用指標，可以用來衡量人們生命與健康狀況的改善情況。第六十四頁，共75頁。失能權(quán)重的定義

第六十五頁，共75頁。例：某地有兩個衛(wèi)生規(guī)劃方案，

方案1：搶救腦卒中患者，平均每年花費100萬元，可以搶救60個患者，患者搶救成功后平均可以存活10年，假定生活狀態(tài)為V級傷殘且中度痛苦；

方案2：搶救妊娠高血壓綜合征患者，平均每年花費80萬元可以搶救100個患者，患者搶救成功后平均可以存活40年，假定搶救成功后的生活狀態(tài)為無傷殘且輕度痛苦。試用成本效用分析評價兩個方案并加以選擇。(按照年利率為6％計算)

第六十六頁，共75頁。解：(1)如果采用生命作為指標：

方案1：平均搶救每條生命的成本=100／60=1.7萬元

方案2：平均搶救每條生命的成本=80／100=0.8萬元方案2搶救每條生命的平均成本低于方案1，應該優(yōu)先選擇方案2第六十七頁，共75頁。(2)如果采用生命年作為指標：方案1：平均每條生命存活年數(shù)的現(xiàn)值=7.36（年）該方案保護的生命年現(xiàn)值=7.72×60=441.6（生命年）平均保護每一生命年的成本=100／441.6=0.23（萬元）方案2：平均每條生命存活年數(shù)的現(xiàn)值=15.04（年）該方案保護的生命年現(xiàn)值100×15.04=1504（生命年）平均保護每一生命年的成本=80／1504=0.05（萬元）方案2保護每個生命年的平均成本低于方案1，應該優(yōu)先選擇方案2。第六十八頁，共75頁。(3)如果采用質(zhì)量調(diào)整生命年作為指標：方案l：查表得V級傷殘且中度痛苦的質(zhì)量權(quán)重為0.900該方案保護的質(zhì)量調(diào)整生命年=60×7.36×0.900=397.4（生命年）平均保護每一質(zhì)量調(diào)整生命年的成本=100／397.4=0.25（萬元）方案2：查表得無傷殘且輕度痛苦的質(zhì)量權(quán)重為0.990該方案保護的質(zhì)量調(diào)整生命年=