肝管結(jié)石護(hù)理查房

膽管結(jié)石的病因：膽管結(jié)石為發(fā)生肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排人膽總管內(nèi)引起，也可因肝內(nèi)膽管結(jié)石排人膽總管引起。原發(fā)性結(jié)石的成因與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、膽管解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常呈肝段、肝葉分布，由于膽管解剖位置的原因。左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見(jiàn)，左側(cè)最常見(jiàn)的部位有左外肝，右側(cè)為右后葉，可雙側(cè)同時(shí)存在，也可多肝段、肝葉分布。第一頁(yè)，共11頁(yè)。臨床表現(xiàn)：

一、肝外膽管結(jié)石平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)與高熱及黃疸。1、腹痛發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩部放射，常伴惡心、嘔吐。2、寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起全身中毒癥狀，多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)39-40度，呈弛張熱。3、黃疸：膽管梗阻后膽紅素人血所致。4.消化道癥狀：惡心嘔吐、腹脹噯氣。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或輕微肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。第二頁(yè)，共11頁(yè)。癥狀和體征：1、靜止型：病人無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹部隱痛不適。2、梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適。消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸。3、膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎，急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸。注：合并肝外膽管結(jié)石時(shí)：與肝外膽管結(jié)石相似未合并時(shí)肝外膽管結(jié)石時(shí)：可多年無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。第三頁(yè)，共11頁(yè)。處理原則：以手術(shù)治療為主。肝外膽管結(jié)石的治療，1、膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)：為首選方法。膽總管下段通暢者取石后放置T管，其目的為：引流膽汁和減壓、引流殘余結(jié)石，支撐膽道。2、膽腸吻合術(shù)3、oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)。4、ERCP第四頁(yè)，共11頁(yè)。處理原則：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療。無(wú)癥狀，無(wú)局限性膽管擴(kuò)張的3級(jí)膽管以上的結(jié)石，一般可以不做治療。1.肝切除術(shù)（常用最有效的手術(shù)方法）2.膽管切開(kāi)取石術(shù)3.膽腸吻合術(shù)4，肝移植術(shù)第五頁(yè)，共11頁(yè)。病歷匯報(bào)患者張光勇女61歲因上腹痛10小時(shí)，于2017年5月07日入院?；颊?0小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性痛，射腰背部，伴嘔吐胃內(nèi)容物多次，并有腹脹，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)肛門停止排便排氣。既發(fā)史：6年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因膽結(jié)石行膽囊切除+左肝葉切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)后自述有殘留結(jié)石。查體：T36.7度,p80次/分,R20次/分,BP125/75mmＨg．全身皮膚粘膜無(wú)黃染.腹平軟,上腹部可見(jiàn)手術(shù)疤痕痕切口,左上腹及下腹部壓痛,肝區(qū)叩痛.患者入院后抗炎補(bǔ)液，生長(zhǎng)抑素靜脈泵注，留置胃管，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。5-8日予告病重，患者5-8日至9日，自訴腹部疼痛不適，伴腹脹，疼痛時(shí)予止痛劑處理。中醫(yī)會(huì)診后予中藥?，F(xiàn)患者仍訴腹脹，惡心，腰背部腹痛。第六頁(yè)，共11頁(yè)。病歷匯報(bào)：初步診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管炎、肝外膽管結(jié)石伴膽管炎、急性胰腺炎。第七頁(yè)，共11頁(yè)。輔助檢查:1.腹部B超:膽總管結(jié)石伴近端膽總管擴(kuò)張;考慮胰腺炎超聲改變;肝內(nèi)膽管結(jié)石.2.MRI:肝內(nèi)膽管,左右肝管多發(fā)結(jié)石,膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石,伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張;考慮胰腺炎.腹腔積液,雙側(cè)腹壁軟組織水腫,雙側(cè)胸膜腔積液.3.CT上腹部增強(qiáng)平掃:肝膽管及膽總管下端結(jié)石并膽管擴(kuò)張,膜腹后\腹腔廣泛滲出液改孌,考慮胰腺炎,,雙側(cè)胸腔及腹腔積液.第八頁(yè)，共11頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)生化：GLU:13.4mmol/L,ATP176U/L,AMY2336.3u/L.血常規(guī)：NEu:93.7%.最近一次：GLU:5.2mmol/L,ATP14U/L,AMY104/L.血常規(guī)：NEu:92.3.7%.（嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）5-9日尿淀粉酶為1952U/L，C-反應(yīng)123.6MG/L第九頁(yè)，共11頁(yè)。護(hù)理診斷：1、疼痛。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。3、潛在并癥：感染性休克。4、焦慮。第十頁(yè)，共11頁(yè)。護(hù)理措施：1.分散患者注意力，