基層醫(yī)療機構(gòu)兒童呼吸道感染的用藥文檔資料

基層醫(yī)療機構(gòu)兒童呼吸道感染的用藥文檔資料第1頁/共37頁兒童呼吸道感染的三大常見致病菌病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體）細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌）第2頁/共37頁

鑒別何種病原菌感染是合理用藥的關(guān)鍵！如何鑒別？流行病學(xué)現(xiàn)病史/癥狀體征輔助檢查第3頁/共37頁上呼吸道感染流行病學(xué)：90%由病毒感染引起，鼻病毒最常見癥狀：高熱、受涼后1~3天出現(xiàn)鼻塞、流涕、干咳體征：可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大，呼吸音正常。輔助檢查：白細(xì)胞正?；蚱?。白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞升高要考慮是否合并細(xì)菌感染。第4頁/共37頁鑒別診斷：流行性感冒流行病學(xué)：流感、副流感病毒引起，季節(jié)性、接觸史等。癥狀：輕癥患者全身癥狀重，高熱39℃～40℃、頭痛、肌肉酸痛

重癥患者可并發(fā)病毒性肺炎，出現(xiàn)呼吸困難、高熱驚厥、休克，病死率高第5頁/共37頁藥物治療對癥治療降溫：＜3個月的小嬰兒采用物理降溫方法為主≥3月齡的患兒，推薦口服對乙酰氨基酚≥6月齡的患兒，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬[1]1、羅雙紅，舒敏，溫楊，等.中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南(標(biāo)準(zhǔn)版).中國循證兒科雜志[J],2016,11(2):81-96.第6頁/共37頁用藥注意事項：布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，對阿司匹林過敏的患兒禁用。不推薦對乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱[2]。不推薦使用溫水擦浴進(jìn)行退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法來退熱[2]。2、cochrane系統(tǒng)評價第7頁/共37頁卡他癥狀含偽麻黃堿制劑：小兒偽麻美芬滴劑抗組胺制劑：小兒氨酚黃那敏顆粒

小兒氨酚烷胺顆粒伴干咳癥狀0歲嬰兒可用擬腎上腺素作用伴發(fā)熱癥狀1歲以上可用不宜再另用解熱鎮(zhèn)痛藥咖啡因減輕嗜睡癥狀金剛烷胺對抗亞-甲型流感病毒第8頁/共37頁病因治療抗病毒：利巴韋林抗生素：細(xì)菌或支原體感染指證

細(xì)菌感染：扁桃體化膿性改變；白細(xì)胞及CRP升高

支原體感染：病程長、無自限性；劇烈干咳；支原體IgM、IgG(+)第9頁/共37頁急性喉炎/會厭炎喉炎特征性表現(xiàn)：聲嘶、犬吠樣咳嗽會厭炎起病急、兇險，會厭劇烈水腫，禁用壓舌板檢查易導(dǎo)致呼吸道梗阻，尤其會厭炎進(jìn)展迅速立即轉(zhuǎn)診！第10頁/共37頁急性支氣管炎流行病學(xué)：病毒：流感、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒非典型病原體：肺炎支原體、衣原體百日咳桿菌繼發(fā)感染：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌第11頁/共37頁癥狀：前期非特異性的上呼吸道感染癥狀鼻咽部癥狀減輕后出現(xiàn)頻繁刺激性干咳痰由稀薄變粘稠，或呈膿性第12頁/共37頁體征：呼吸音粗糙，干啰音/不固定的濕啰音輔助檢查：胸片：肺紋理增多，增粗，肺野無異常第13頁/共37頁藥物治療對因治療：自限性流感病毒：奧司他韋肺炎支原體、衣原體，百日咳：大環(huán)內(nèi)酯類第14頁/共37頁對癥治療：中樞性止咳藥：右美沙芬、福爾可定祛痰藥：抗組胺藥：二氧丙嗪惡心性祛痰藥——氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚黏液溶解劑——乙酰半胱氨酸黏液調(diào)節(jié)劑——氨溴索、羧甲司坦適度鎮(zhèn)咳對于增加患兒舒適度是有益處的痰多者禁止單用中樞鎮(zhèn)咳藥第15頁/共37頁急性毛細(xì)支氣管炎（喘息性支氣管炎）流行病學(xué)2歲以內(nèi)多發(fā)，2~6個月嬰兒發(fā)病率最高大部分為病毒感染：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒肺炎支原體好發(fā)于冬春季第16頁/共37頁病理基礎(chǔ)：毛細(xì)支氣管上皮損傷，黏膜充血腫脹、分泌物增加毛細(xì)支氣管痙攣，氣道阻塞癥狀：呼氣性呼吸困難，喘息缺氧：憋悶，哭鬧不安，活動、吃奶后喘鳴加重嚴(yán)重可致呼吸衰竭第17頁/共37頁體征：喉部“咝咝”聲缺氧導(dǎo)致的呼吸心率加快、煩躁不安呼吸困難：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙），哭鬧、吃奶時加重叩診過清音，聽診肺部哮鳴音、細(xì)濕羅音第18頁/共37頁藥物治療：吸入性的糖皮質(zhì)激素：布地奈德吸入性的支氣管擴張劑上述治療效果不佳時不宜繼續(xù)使用抗菌藥物可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類β2受體激動劑：沙丁胺醇M受體阻斷藥：異丙托溴銨缺氧嚴(yán)重、呼吸困難的患兒需要氧療第19頁/共37頁社區(qū)獲得性肺炎一般支氣管肺炎支氣管及肺泡炎癥肺炎鏈球菌滲出性纖維素性炎癥肺泡內(nèi)滲出物以痰液的方式排出體外間質(zhì)性肺炎肺間質(zhì)炎癥病毒、肺炎支原體、衣原體間質(zhì)充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤滲出物少，干咳為主第20頁/共37頁肺炎的病理基礎(chǔ)支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎第21頁/共37頁流行病學(xué)不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況[3]年齡組常見病原少見病原>28天~3個月細(xì)菌細(xì)菌

肺炎鏈球菌

非發(fā)酵革蘭陰性菌

大腸埃希菌

百日咳桿菌

肺炎克雷伯菌

流血性嗜血桿菌

金黃色葡萄球菌

卡他莫拉菌沙眼衣原體病毒病毒

呼吸道合胞病毒

巨細(xì)胞病毒

副流感病毒Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ型

流感病毒A、B型

腺病毒兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[J]中華兒科雜志，2013，51（10）：745-842第22頁/共37頁年齡組常見病原少見病原>3個月~5歲細(xì)菌細(xì)菌

肺炎鏈球菌

肺炎克雷伯菌

流感嗜血桿菌

大腸埃希菌

卡他莫拉菌

結(jié)核分枝桿菌

金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌病毒病毒呼吸道合胞病毒

鼻病毒腺病毒

人類偏肺病毒副流感病毒Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ型

腸道病毒流感病毒A、B型

人禽流感第23頁/共37頁年齡組常見病原少見病原>5歲~15歲細(xì)菌細(xì)菌

肺炎鏈球菌

化膿性鏈球菌

金黃色葡萄球菌

結(jié)核分枝桿菌

流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌病毒病毒

流感病毒A、B型

腺病毒EB病毒

人禽流感第24頁/共37頁臨床征象對診斷的價值：發(fā)熱≥38.5℃提示病情嚴(yán)重呼吸頻率增快，平靜時

1歲以內(nèi)的患兒，呼吸頻率有助于提示肺炎嚴(yán)重程度。<2月齡≥

60次/分2月齡~1歲≥50次/分1歲~5歲≥40次/分>5歲≥30次/分第25頁/共37頁呼吸困難喘鳴胸壁吸氣性凹陷濕性啰音>3歲患兒診斷特異性及敏感性較高第26頁/共37頁臨床征象對病原學(xué)的提示：1．細(xì)菌性肺炎特征(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。第27頁/共37頁2．病毒性肺炎特征(1)多見于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見；(3)腋溫一般<38.5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過度充氣體征；(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。第28頁/共37頁3．支原體肺炎特征(1)多見于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。第29頁/共37頁輔助檢查血常規(guī)CRP血沉病原微生物檢測支原體抗體：可做，配合度不高病毒學(xué)檢測：咽拭子（呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒）痰培養(yǎng)：無法做第30頁/共37頁社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重程度評估臨床特征輕度重度一般情況好差拒食或脫水征無有意識障礙無有呼吸頻率正?；蚵钥鞁雰骸?0次/分，年長兒≥50次/分紫紺無有呼吸困難（呻吟、鼻翼煽動、三凹征）無有浸潤范圍≤1/3肺多肺葉或≥2/3肺胸腔積液無有血氧飽和度>96%≤92%肺外并發(fā)癥無有判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)上述所有出現(xiàn)上述任何一項第31頁/共37頁經(jīng)驗性抗感染治療首選藥物：根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原3個月以下：沙眼衣原體肺炎可能，首選大環(huán)內(nèi)酯類4月齡~5歲：肺炎鏈球菌，首選阿莫西林或加克拉維酸鉀5歲以上：支原體肺炎比率較高，首選大環(huán)內(nèi)酯類，起病急伴濃痰可連用阿莫西林不能僅憑年齡首選藥物，要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮！第32頁/共37頁支原體/衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類√首選四環(huán)素類難治性支原體肺炎氟喹諾酮類×

療程7天，阿奇霉素用3停4<6個月患兒使用阿奇霉素療效及安全性不確定第33頁/共37頁肺炎鏈球菌：青霉素敏感率89.6%[4]流血嗜血桿菌：阿莫西林克拉維酸鉀敏感率83.5%金黃色葡萄球菌：甲氧西林耐藥株平均檢出率為38.4%初治推薦：首選阿莫西林/克拉維酸鉀給藥方式很重要：至少Q(mào)8h給藥一次2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]中國感染與化療雜志，2017，17（5）