腹壁疝解剖和手術(shù)治療

It’snotsodifficult!Butyouneedtobeconcentrated!第一頁，共54頁。第二頁，共54頁。腹壁疝形成原因由于腹壁缺損或局部組織薄弱，當(dāng)腹壓增大時，腹腔內(nèi)容物可從缺損或薄弱處突出，形成包塊，引起臨床癥狀。What'shernia?第三頁，共54頁。腹壁疝的常見發(fā)生部位腹壁疝的常見發(fā)生部位為腹股溝區(qū)，劍突，臍部以及手術(shù)切口，通常為腹壁無肌層覆蓋區(qū)域腹壁疝尤其以腹股溝疝發(fā)病率在男性遠高于女性，唯獨股疝發(fā)病率一女性為高第四頁，共54頁。腹壁疝發(fā)生的危險因素肥胖年齡性別糖尿病惡性腫瘤血型CODP前列腺疾病貧血SmokingRenalfailure手術(shù)第五頁，共54頁。腹壁層次的解剖第六頁，共54頁。切口疝的發(fā)生部位及解剖層次切口疝發(fā)生往往是采用腹正中切口手術(shù)以后，因為腹白線無肌層，血供較差，縫合技術(shù)不佳以及感染會影響術(shù)后切口愈合，造成局部缺損，導(dǎo)致疝氣發(fā)生。目前觀點認為切口疝的發(fā)生與個體膠原代謝障礙存在很重要的關(guān)系。切口疝解剖層次：皮膚，皮下組織，白線，腹膜。第七頁，共54頁。切口疝的手術(shù)治療對于缺損范圍較小，自身組織相對充裕的情況，可以將自身組織拉攏縫合修補缺損，而不采用人工修補材料，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。第八頁，共54頁。切口疝的手術(shù)治療目前大多數(shù)切口疝手術(shù)采用人工材料進行缺損修補，補片放置位置可位于腹直肌層之上，肌層之間以及肌層下方。但采用肌層間修補的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此較少被采用。第九頁，共54頁。切口疝的手術(shù)操作游離疝囊，切除瘢痕組織，回納疝內(nèi)容物。第十頁，共54頁。切口疝的手術(shù)操作游離肌層與下層腹膜間隙，為補片置入作準備第十一頁，共54頁。切口疝的手術(shù)操作置入補片，補片與健康組織重疊部分應(yīng)至少大于2cm，才能有效地支撐缺損組織。第十二頁，共54頁。切口疝的手術(shù)操作縫合肌層以及其他組織放置引流管以防止血清腫形成，引發(fā)感染，必要時可以作減張切口第十三頁，共54頁。切口疝的手術(shù)操作..\IncisionalHernia.mpg第十四頁，共54頁。目前使用的切口疝修補網(wǎng)片種類聚合物或其他材料

(聚丙烯,聚酯,聚四氟乙烯,..)編織工藝

(單股-/多股)質(zhì)量

(輕質(zhì)-/重質(zhì))

網(wǎng)孔大小

(大網(wǎng)孔-/小網(wǎng)孔)網(wǎng)片彈性(彈性/堅硬)涂層第十五頁，共54頁。網(wǎng)片的張力強度腹壁筋膜所需承受的張力強度僅為16N，大部分目前使用的網(wǎng)片張力強度過大而彈性較小，造成術(shù)后腹壁活動度受限，嚴重會影響術(shù)后病人活動，彎腰甚至呼吸。第十六頁，共54頁。網(wǎng)片修補后并發(fā)癥網(wǎng)片使用后并發(fā)癥主要是由于機體對植入材料的組織反應(yīng)造成。過度的瘢痕組織形成造成腹壁活動度受限。竇道形成炎性反應(yīng)漿液瘤慢性疼痛第十七頁，共54頁。VYPRO網(wǎng)片

部分可吸收大網(wǎng)孔

輕量網(wǎng)片

多股編織

用于切口疝

未染色

操作方便

彈性大

對周圍組織刺激小第十八頁，共54頁。網(wǎng)孔大小與斑痕組織的形成第十九頁，共54頁。VYPRO的優(yōu)勢VICRYL吸收后表現(xiàn)同腹壁自然的順應(yīng)性減少病人術(shù)后不適及異物感操作方便,手感好部分吸收后,存留的異物少，不會形成板狀瘢痕組織大網(wǎng)孔利于組織生長第二十頁，共54頁。腹股溝疝的成因和組成局部腹壁肌層或組織薄弱，腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腹膜包裹腹腔內(nèi)容物從腹壁的薄弱處突出，形成疝氣。斜疝是從內(nèi)環(huán)口突出，直疝是從腹橫筋膜薄弱處突出。突出部分叫做疝囊，疝囊壁即為腹膜，疝內(nèi)容物為腸管或大網(wǎng)膜。直疝和斜疝疝囊外覆腹橫筋膜。第二十一頁，共54頁。腹股溝區(qū)的解剖解剖層次由外向內(nèi)：皮膚，皮下組織，腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜外脂肪，腹膜

第二十二頁，共54頁。腹股溝區(qū)的解剖腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，其內(nèi)口為深環(huán)，是腹橫筋膜的裂隙，其外口為淺環(huán)，為腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股溝管中。腹股溝斜疝也就是通過腹股溝管伴行于精索，可進入。第二十三頁，共54頁。腹股溝區(qū)的解剖這張圖上可見精索從腹橫筋膜的裂隙一直下行，其外覆腹橫筋膜，箭頭處即為內(nèi)環(huán)口，斜疝疝囊即從此處突出。第二十四頁，共54頁。腹股溝疝的分類按成因位置分類直疝直接從腹橫筋膜的薄弱處突出，通常是從直疝三角（Hasselbach三角）突出，突出的疝囊不進入陰囊，位于腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)。斜疝伴隨精索從腹股溝管下行，如疝囊較大則進入陰囊，因外環(huán)口位于腹壁下動脈的外側(cè)，所以疝囊也位于腹壁下動脈的外側(cè)。這點可與直疝相鑒別。第二十五頁，共54頁。腹股溝斜疝和直疝的突出位置第二十六頁，共54頁。腹股溝斜疝第二十七頁，共54頁。腹股溝直疝第二十八頁，共54頁。腹股溝疝的分類按照臨床類型分類易復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝Richter疝，Littre疝等。第二十九頁，共54頁。腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染的，需擇期行修補手術(shù)。第三十頁，共54頁。兩種常見的張力性疝修補方法疝修補術(shù)Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。第三十一頁，共54頁。腹股溝疝的低張力修補--Shoudice修補腹橫筋膜，重建腹股溝管后壁。優(yōu)點手術(shù)費用低，手術(shù)效果較張力性修補好，術(shù)后病人疼痛較輕。缺點對手術(shù)醫(yī)生操作要求較高，復(fù)發(fā)率較無張力修補略高。第三十二頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—平片Lichtensteinrepair

用一片平網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，不適合較大的疝囊。第三十三頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—平片第三十四頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—Kugel網(wǎng)片置于腹膜前，依靠自身彈性展開，提供支撐，防止疝內(nèi)容物突出。同樣可用于切口疝。缺點：手術(shù)操作相對要求較高修補范圍較小價格昂貴第三十五頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—MeshPlug疝環(huán)填充式無張力修補將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補片填塞入腹股溝管，其上方覆蓋的平片還有助于加強后壁。但不適合很大的疝囊，如果傘形補片發(fā)生移位會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有較多病人反映異物感明顯。第三十六頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—MeshPlug第三十七頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—腹腔鏡修補腹腔鏡下腹股溝疝的修補(TOPP)用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補片，達到修補后壁的作用。但需要全麻手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險和費用高。第三十八頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—VYPROII部分可吸收大網(wǎng)孔輕量網(wǎng)片多股用于腹股溝疝修補-Lichtenstein,TAPP,TEP未染色加菱形標記易于操作,手感好.在腹腔鏡手術(shù)中,VICRYL幫助網(wǎng)片更好與組織結(jié)合手術(shù)中可清晰地看到網(wǎng)片位置第三十九頁，共54頁。

腹股溝疝的無張力修補--PHSPHS疝修補下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtensteinrepair，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。第四十頁，共54頁。PHS修補手術(shù)步驟切開皮膚，皮下組織切開腹外斜肌腱膜，找到并游離精索找到并游離或中斷疝囊向上直至疝囊頸部，標志為露出腹膜外脂肪，在直疝則用電刀在疝囊表面將腹橫筋膜作一圓形切口，大小略大于PHS的連接部在疝囊頸部用手指或紗布條分離腹橫筋膜和腹膜間隙，分離的范圍以容納下片為準置入下片，用手指將其鋪平第四十一頁，共54頁。PHS修補手術(shù)步驟在上片側(cè)面剪一切口以使精索通過，再將切口縫合將上片分別固定于恥骨結(jié)節(jié)，聯(lián)合肌腱，腹股溝韌帶止血，清洗，縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織，皮膚第四十二頁，共54頁。腹股溝疝的無張力修補—3DP3DP開放式前壁及后壁的修補體積小減少異物感手術(shù)操作簡單，適用于較小的斜疝，直疝與股疝及臍疝第四十三頁，共54頁。3-DP的手術(shù)操作步驟一:放入常規(guī)分離疝囊,將普理靈*三維疝裝置3-DP中的鉆石形狀部分置入疝囊頸部

步驟二:展開用一只手的拇指和食指固定住疝裝置打結(jié)處,另一只手拿住疝裝置中的縫線端,將縫線向上提起

將線結(jié)抽緊后把多余的縫線剪掉步驟三:檢查/固定檢查疝裝置鉆石部分是否已在缺損部分展開并置于筋膜下.用縫線固定疝裝置上片第四十四頁，共54頁。PHS與MeshPlug的比較PHS1.需要分離腹橫筋膜與腹膜間隙，對手術(shù)醫(yī)生操作要求更高。2.下片覆蓋范圍大，適合不同大小的疝囊。3.修補范圍大，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。4.符合正常的解剖層次，術(shù)后異物感小。疝環(huán)填充式1.無需分離腹橫筋膜深部間隙，對手術(shù)操作要求低，手術(shù)時間略短。2.對于較大疝囊或直疝斜疝聯(lián)合出現(xiàn)的病人，可能需要使用兩個補片，增加手術(shù)費用。3.由于傘形補片固定不佳或收縮移位導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。4.由于形狀及放置位置，術(shù)后異物感反映較多。第四十五頁，共54頁。兩種方法補片的位置比較第四十六頁，共54頁。

Q&A

PHS適合什么樣的疝氣手術(shù)？PHS適合所有的直疝，斜疝甚至于復(fù)發(fā)疝。PHS適合聯(lián)合疝或馬鞍疝的修補嗎？可以在手術(shù)中將腹壁下血管打斷或移開使直疝，斜疝融合，至于斜疝合并較小的直疝，因為下片已完全能覆蓋腹橫筋膜的薄弱處，所以無需這樣處理。如何才能將下片展平？PHS的下片置于腹橫筋膜和腹膜的間隙，只有用手指將腹膜向里輕推才能分離這個間隙，分離的范圍以能容納下片為準，因為操作空間有限，下片不可能完全鋪平，但只要沒有卷折就可以，此后腹壓的作用會使下片平鋪在腹橫筋膜的深面。

第四十七頁，共54頁。

Q&A下片需要縫合嗎？不需要，縫合有可能損傷腹膜內(nèi)臟器，血管，神經(jīng)。上片要縫合嗎？要縫多少針？上片要縫合，最關(guān)鍵的一針縫于恥骨結(jié)節(jié)上，另外的可以在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上縫合固定，一般3-4針。連接部要縫合嗎？不需要。精索如何走行？

精索可以從上片剪開的裂口走行，但仍需要將裂口再次縫合，需要注意的是不能縫合得過緊以免壓迫精索。

第四十八頁，共54頁。

Q&APHS可以修剪嗎？可以修剪以滿足個體需要，但在充分分離腹膜前間隙的基礎(chǔ)上不需要作太大的修剪。使用PHS在分離腹膜前間隙時會不會導(dǎo)致大量出血？因為腹膜前間隙并沒有很多血管，只要當(dāng)心避開腹壁下血管即可，不會有大出血。使用PHS可以作復(fù)發(fā)疝的修補嗎？可以，大量的臨床應(yīng)用已經(jīng)說明了這一點，對于解剖清晰的可以按照常規(guī)進行，對于解剖已經(jīng)不清的，可以按照具體情況對網(wǎng)片進行修剪，比如將上片部分或全部去除。第四十九頁，共54頁。

Q&APHS可以用來做股疝修補嗎？可以，對于腹股溝入路的手術(shù)，只要股疝的內(nèi)容物去除即可以按照直疝的方法進行。需要注意的是下片很容易折疊，但這樣可以覆蓋恥骨肌孔，起到了保護股疝的作用，對于下入路的手術(shù)，可以通過股管置入PHS，然后將上片剪除，在連接部與周圍組織縫合。使用PHS后對于病人的活動有無限制？PHS是一種無張力修補手術(shù)，病人能夠