介入性超聲臨床應(yīng)用

一、介入性超聲的主要范疇第一頁，共31頁。

（一）以往需要通過外科手術(shù)獲得的診斷，現(xiàn)在可以通過超聲監(jiān)視或引導(dǎo)，借助某些操作加以完成

1、穿刺活檢

利用活檢槍經(jīng)皮穿刺取組織活檢，以鑒別腫瘤的良惡性、組織來源及惡性腫瘤的分型。該技術(shù)正是將超聲診斷的優(yōu)勢（定位準(zhǔn)確）和病理診斷的優(yōu)勢（診斷準(zhǔn)確率高）相結(jié)合的產(chǎn)物，自動(dòng)活檢槍具有切取標(biāo)本完整、取材成功率高、省時(shí)高效、患者痛苦小、易于接受等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前即可明確腫瘤的病理情況，制定手術(shù)方案，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。它已成為醫(yī)學(xué)診斷中不可缺少的診斷方法；

2、穿刺抽液

含液病變抽吸液送病檢室，進(jìn)行生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查；

3、子宮輸卵管造影

4、羊膜腔穿刺

診斷性羊膜腔穿刺抽羊水做染色體檢查。第二頁，共31頁。

（二）以往需要通過外科手術(shù)解決的治療，現(xiàn)在可以通過超聲引導(dǎo)借助某些操作而加以完成

1、各種囊腫、膿腫的引流、沖洗及硬化治療該方法已由原來的輔助治療地位變?yōu)楫?dāng)今首選治療方法。超聲引導(dǎo)下抽吸引流定位準(zhǔn)確、可清楚觀察針尖位置，故安全可靠，且超聲儀可移動(dòng)，部分引流可在病床旁進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下的介入治療，省時(shí)經(jīng)濟(jì)、患者痛苦小且無放射損傷。

2、物理性治療超聲引導(dǎo)下腫瘤激光、冷凍、微波、閉合直流電治療。

3、羊膜腔穿刺注藥治療胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、晚期妊娠羊水過多或過少。第三頁，共31頁。二、超聲引導(dǎo)下取組織活檢第四頁，共31頁。（一）適應(yīng)征

1、凡是臨床診斷或治療要求確診，實(shí)質(zhì)性臟器的彌漫性病變；

2、凡是聲像圖上可清晰顯示的病變，如不典型的囊性占位性病變（含乳頭、厚壁、粗大分隔、囊液透聲性差等）、各類實(shí)性占位性病變；

3、合適進(jìn)針路線；

4、全身狀況：包括凝血功能正常、呼吸配合。第五頁，共31頁。（二）禁忌癥1、聲像圖上難以顯示病灶或顯示不清；2、缺乏合適的進(jìn)針路線（肋骨、肺底）；3、凝血機(jī)制嚴(yán)重不正常；4、病人呼吸不能配合。（病人自身情況比穿刺技術(shù)更重要）第六頁，共31頁。（三）穿刺要點(diǎn)

1、在避開重要結(jié)構(gòu)前提下以盡可能短的進(jìn)針距離穿刺病灶；2、穿刺進(jìn)針應(yīng)盡可能以小角度（垂直）進(jìn)入病灶；3、囊實(shí)混合性病變：

①取材部位選擇實(shí)性的厚壁、突起的乳頭、厚壁的分隔、有血流的部分；②含液量高的取囊液離心沉渣做病理涂片找瘤細(xì)胞；③在實(shí)性病變區(qū)前緣激發(fā)取材。4、實(shí)性病變：

①混合性回聲的腫瘤取低回聲區(qū)域；②避開粗大的腫瘤血管；③腫瘤穿刺應(yīng)注意瘤周取樣；5、肝臟穿刺至少前方經(jīng)過1cm的正常肝實(shí)質(zhì)，胰腺、腎臟、脾臟穿刺直接穿刺病灶，腹腔、腹膜后病灶以最短的穿刺距離避開大血管直接穿刺病灶。（穿刺可經(jīng)無張力的胃腸）第七頁，共31頁。（四）以下情況穿刺慎重

1、患者自身狀況差：肝功能差、凝血功能差；2、外突于肝臟的巨大病變，尤可疑肝癌者；3、包囊蟲病變；4、不經(jīng)過肝實(shí)質(zhì)直接穿刺有張力的膽囊；5、有張力的胃腸道；6、胰腺炎急性炎癥期；7、經(jīng)大血管穿刺其后方病變。第八頁，共31頁。（五）超聲引導(dǎo)穿刺活檢的特點(diǎn)

1、引導(dǎo)準(zhǔn)確、操作簡便、取材過程實(shí)時(shí)，穿刺針道、針尖和病灶同時(shí)顯示；2、取材成功率高；3、安全、并發(fā)癥少（彩超引導(dǎo)）；4、病人痛苦小、價(jià)廉、無X線損傷、無需造影劑；5、是非手術(shù)條件下獲取病理診斷的最常用方法。第九頁，共31頁。（六）并發(fā)癥

１、出血、皮下淤血（淺部）２、胰腺炎３、感染４、膽汁性腹膜炎５、氣胸６、針道種植（發(fā)生率0.003%－0.009%）第十頁，共31頁。（七）彩超在活檢中的應(yīng)用價(jià)值

１、觀察穿刺目標(biāo)的供血，決定取材的部位２、避開穿刺入路或腫塊內(nèi)的大血管３、術(shù)后觀察有無出血第十一頁，共31頁。三、超聲引導(dǎo)囊、膿腫治療第十二頁，共31頁。（一）適應(yīng)征

1、診斷性穿刺腹部含液性病變聲像圖表現(xiàn)不典型，囊壁厚而不規(guī)則、有乳頭狀突起或囊內(nèi)有異?；芈?，無法明確其性質(zhì)，或高度懷疑惡性病變需進(jìn)一步明確診斷；2、治療性穿刺①腹部臟器單發(fā)或多發(fā)囊腫大于5cm；②有明顯癥狀或體征。如肝、胰、脾囊腫出現(xiàn)上腹部不適、腹脹、腹痛，腎囊腫出現(xiàn)腰背酸痛，卵巢囊腫有痛經(jīng)或有月經(jīng)紊亂或子宮功能性出血；③壓迫周圍臟器引起繼發(fā)性合并癥；④年老體弱不宜手術(shù)治療者；⑤囊腫合并感染；⑥有破裂危險(xiǎn)或發(fā)生臟器扭轉(zhuǎn)；⑦胸、腹、盆腔積液穿刺引流。第十三頁，共31頁。（二）禁忌癥1、嚴(yán)重出血傾向；2、與膽管相通的肝囊腫；3、與胰管相通的假性胰腺囊腫；4、與腎盂相通的腎囊腫；5、酒精過敏者（相對(duì)禁忌）；6、先天性解剖變異；7、動(dòng)--靜脈瘺、動(dòng)脈瘤等血管性疾??；8、胸、腹壁結(jié)核穿刺引流應(yīng)慎重；9、腹腔膿腫合并其他需要急診手術(shù)者。第十四頁，共31頁。（三）治療原則

1、穿刺針應(yīng)置于囊腫的中心，并隨著抽液和注藥逐漸調(diào)整針的部位，使針尖回聲盡可能保持于囊腫后方的1/2～1/3處；

2、膿腫、胸水：穿刺針（管）應(yīng)置于液體最低處；

3、對(duì)囊腫盡可能將囊液抽盡，對(duì)卵巢巧克力囊腫應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至清亮為止；

4、無水精酒濃度＞90%，并作用于各壁；第十五頁，共31頁。（四）囊腫治療操作要點(diǎn)

1、肝囊腫宜選擇至少經(jīng)過1cm的肝實(shí)質(zhì)入囊腔；

2、胰、脾、腎囊腫以最短的入徑直入囊腔，卵巢囊腫已婚者經(jīng)陰道穿刺更好；

3、注入酒精量：以抽出囊液量的25%最為適宜，每次用量不超過40ml，保留酒精不超過20ml。第十六頁，共31頁。（五）抽吸與置管的選擇

1、初次常規(guī)選擇抽吸，然后用生理鹽水或滅滴靈反復(fù)沖洗，然后注入抗生素；

2、壁厚≥3mm可沖洗、酒精固化；

3、頑固性膿腫宜置管引流。第十七頁，共31頁。（六）穿刺應(yīng)注意的問題

1、注入酒精或其它硬化劑前務(wù)必將囊液完全抽盡，否則因殘留囊液稀釋硬化劑而影響療效；

2、適當(dāng)固定針尖，順呼吸擺動(dòng)；

3、抽完囊液注入酒精前，呼吸幅度要?。?/p>

4、注酒精前再次確認(rèn)針尖是否在囊腔內(nèi)，不明確時(shí)可用少量利多卡因經(jīng)穿刺針注入，觀察穿刺針是否在囊腔內(nèi)，若穿刺針顯示不清或不在囊腔內(nèi)，應(yīng)慎重注入硬化劑，以免產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎；

5、注入硬化劑前應(yīng)明確囊腔是否與膽道、胰管或腎盂相通，以免注入硬化劑流入管道引起灼傷的不良后果。第十八頁，共31頁。（七）復(fù)發(fā)原因1、大囊腫壁上作用面不徹底；2、硬化劑濃度不夠；3、硬化劑凝固效果不好。第十九頁，共31頁。（八）常見情況的處理1、囊液中途抽不出或注入酒精抽不出：①側(cè)動(dòng)針和針尖方向，以進(jìn)針方向?yàn)橐?；②配合呼吸運(yùn)動(dòng)，注入生理鹽水后抽液；③再次進(jìn)針。2、囊內(nèi)出血：立即向囊內(nèi)注入無水酒精30～40ml，保留5分鐘，然后反復(fù)沖洗，直至清亮；3、針尖顯示不清：側(cè)動(dòng)探頭，注入少量生理鹽水后再抽吸。第二十頁，共31頁。（九）并發(fā)癥常見的有疼痛、嘔吐、發(fā)熱、一過性低血壓和面部潮紅似醉酒以及局限性化學(xué)性腹膜炎。一般無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。第二十一頁，共31頁。第二十二頁，共31頁。經(jīng)直腸前列腺活檢第二十三頁，共31頁。肝占位性病變穿刺活檢第二十四頁，共3