合理用藥-心血管疾病

心血管內(nèi)科重大疾病冠心病高血壓心力衰竭第1頁，共38頁。冠心病第2頁，共38頁。動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損第3頁，共38頁。冠心病藥物治療藥物的作用價(jià)值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等第4頁，共38頁。改善預(yù)后的藥物阿司匹林的應(yīng)用是冠心病治療史上的一個(gè)里程碑2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南2007AHA/ACC慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南阿司匹林75-150mg/d美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物第5頁，共38頁。

臨床第一個(gè)b受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，治療心絞痛有效，因在動(dòng)物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出b受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)改善預(yù)后的藥物第6頁，共38頁。諾貝爾評獎(jiǎng)委員會(huì)在授予JamesBlack爵士1988年生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)時(shí)評論“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”第7頁，共38頁。-阻滯劑的作用機(jī)制降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)?減慢心率?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動(dòng)閾值?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004第8頁，共38頁。-阻滯劑的禁忌癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

II、III度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高?；颊呖梢允褂?失代償性收縮性心功能不全第9頁，共38頁。國家基本藥物-Β受體阻滯劑美托洛爾6.25mg-25mg日二次最大100mg/日比索洛爾2.5mg-5mg最大10mg日一次阿替洛爾6.25mg-12.5mg日二次最大50-100mg/日普萘洛爾5-10mg日三-四次最大100mg/日目標(biāo)心率55-65次/分第10頁，共38頁。改善預(yù)后的藥物現(xiàn)有研究結(jié)果證實(shí)，高膽固醇血癥是冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要危險(xiǎn)因素之一低密度脂蛋白是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素高密度脂蛋白是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白第11頁，共38頁。11%阿托伐80mgVs辛伐20-40mg17%5045303555ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681-689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.0525201510辛伐20-40mg普伐40mg普伐40mg辛伐40mg阿托伐10-80mgvs常規(guī)治療阿托伐10-80mgvs常規(guī)治療4030%32%24%24%51%4SCARELIPIDHPSGREACEALLIANCE未特別說明，對照組均為安慰劑在二級預(yù)防中，

他汀能顯著減少心臟事件風(fēng)險(xiǎn)阿托伐80mgvs10mg22%TNTIDEAL第12頁，共38頁。他汀，各種指南均強(qiáng)烈推薦的抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物NCEPATPIII（2001,2004）

ImplicationsofRecentClinicalTrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIGuidelinesADA（2008）

StandardsofMedicalCareinDiabetes–2008AHA/ACC（2006）

AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease：2006UpdateAHA/ASA（2006,2008）PrimaryPreventionofIschemicStrokeGuidelinesforPreventionofStrokeinPatientsWithIschemicStrokeorTransientIschemicAttack中國成人血脂異常防治指南（2007）他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA

中國專家建議（2007）

第13頁，共38頁。國家基本藥物-穩(wěn)定斑塊辛伐他汀20-40mg日一次晚上睡前口服長期口服注意事項(xiàng)肌痛、肌無力、肝腎功能不全第14頁，共38頁。EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：

ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑比較OR的下降%

復(fù)合終點(diǎn)全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰181418182323

p<0.0001p=0.0004p=0.0002p=0.0001p=0.0007p=0.0035第15頁，共38頁。國家基本藥物-ACEI或ARB卡托普利12.5mg-25mg日二次口服依那普利5-20mg日二次口服纈沙坦80-160mg日一次口服第16頁，共38頁。硝酸酯的作用機(jī)理SmoothmusclecellEndothelialcell硝酸酯+-SHNO

不能產(chǎn)生NOGuanylylcyclasecGMP[Ca2+]RelaxationStimulation

血管內(nèi)皮破壞×第17頁，共38頁。影響硝酸酯血流動(dòng)力學(xué)的因素用藥劑量的大?。啃шP(guān)系）交感神經(jīng)反射的有無左室功能狀態(tài)前期有硝酸酯治療:可能產(chǎn)生硝酸酯耐藥性第18頁，共38頁。靜脈（容量血管）動(dòng)脈(輸送血管)小動(dòng)脈(阻力血管)基線狀態(tài)Nitratedose硝酸酯劑量—效應(yīng)關(guān)系第19頁，共38頁。硝酸酯靜脈給藥的優(yōu)點(diǎn)《心血管疾病內(nèi)治療學(xué)》

避免肝臟首過代謝效應(yīng)藥效迅速，數(shù)分鐘產(chǎn)生效力病情穩(wěn)定后，以恒定的滴注速率可維持恒定的血漿水平可迅速和容易地滴定劑量。輸注停止后作用在短時(shí)間內(nèi)消失第20頁，共38頁。1、補(bǔ)充-SH供體（卡托普利、乙酰半胱氨酸）2、并用ACEI或AT拮抗劑3、并用肼屈嗪[抑制NAD(P)H]氧化酶4、小劑量使用,逐漸增量或使用長效制劑5、偏心（不對稱）法或間歇法給藥:每日應(yīng)保持6－8小時(shí)血中“無”硝酸酯類藥物硝酸酯類的耐受性與對策第21頁，共38頁。

解決不良反應(yīng)的辦法1.搏動(dòng)性頭痛：與腦血管擴(kuò)張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減 輕，顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴(kuò)張有關(guān)，小劑量開始，坐/臥位用藥；偶有昏厥，平臥、下肢抬高 血容量不足不宜用3.增高眼壓：與血管擴(kuò)張有關(guān) 青光眼不宜用第22頁，共38頁。常與β阻滯劑合用，療效優(yōu)于單用藥根據(jù)患者心絞痛易發(fā)或誘發(fā)的時(shí)間調(diào)整每天用藥應(yīng)有6~8小時(shí)間歇時(shí)間,以減少或消除耐受性劑量應(yīng)個(gè)體化，個(gè)別病例可用至100mg~200mg/d禁忌與西地那非(偉哥)合用低血容量或右室梗死的AMI患者慎用,從小劑量開始,避免發(fā)生低血壓和低心排不能用于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或梗阻型肥厚性心肌病合理使用硝酸酯類藥物第23頁，共38頁。國家基本藥物-硝酸酯硝酸異山梨酯5-10mg日2-3次硝酸甘油0.25-0.5mg必要時(shí)含服注意頭痛、一過性血壓降低小劑量開始，臥位服藥第24頁，共38頁。高血壓高血壓病是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，長期的血壓增高可影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)非同日3次以上血壓測量（未服用降壓藥物），收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg癥狀50%以上的高血壓無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬，血壓急劇升高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶的癥狀。高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多第25頁，共38頁。高血壓藥物治療利尿劑適用于輕、中及老年高血壓，不良反應(yīng)：低鉀血癥、高尿酸血癥噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪12.5-25mg，日1-2次保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯20-40mg日1-2次，腎功能不全不宜與ACEI合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥；氨苯蝶啶，25-50mg，日2次袢利尿劑：呋塞米20-80mg，日1-2次，高血壓急癥或高血壓危象需用20mg，肌肉或靜脈注射吲達(dá)帕胺：利尿和血管擴(kuò)張作用，常釋劑型2.5mg，日1次，緩釋劑型1.5mg，日1次第26頁，共38頁。高血壓藥物治療Β受體阻滯劑，適用于心率較快的中、青年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患者，不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、乏力；禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管疾病美托洛爾：25-50mg日2次比索洛爾：初始劑量2.5mg日1次，常規(guī)劑量5mg，日1次，最大劑量每日不超過10mg阿替洛爾：初始劑量，，日2次，按需要及耐受量漸增至一日50-100mg普萘洛爾：初始劑量10mg，日3-4次，可單獨(dú)使用或與利尿劑以及二氫吡啶鈣離子拮抗劑合用，劑量應(yīng)逐漸增加，一日最大劑量100mg第27頁，共38頁。高血壓藥物治療鈣離子拮抗劑：起效較快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)；不良反應(yīng)：面潮紅，下肢水腫，與劑量增大有關(guān)，個(gè)別出現(xiàn)心率增快、頭痛、牙齦腫脹硝苯地平，初始劑量10mg，日3次，維持劑量10-20mg，日3次；硝苯地平緩釋片，10-20mg，日2次；硝苯地平控釋片，30-60mg，日1次；氨氯地平，初始劑量2.5-5mg，日1次，最大可加量至10mg，日1次；尼群地平，初始劑量10mg，日1次，以后可調(diào)整為10mg，日2-3次，或20mg，日2次第28頁，共38頁。高血壓藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3-4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽或聯(lián)合使用利尿劑可增強(qiáng)作用，特別適用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管神經(jīng)性水腫禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠期婦女卡托普利：初始劑量12.5mg，日2-3次，按需要1-2周內(nèi)增至50mg，日2-3次；依那普利：初始劑量5-10mg，日1-2次，維持劑量10-20mg，最大劑量一日40mg，分1-2次服第29頁，共38頁。高血壓藥物治療血管緊張素受體拮抗劑（ARB）適用于高血壓合并糖尿病腎病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、房顫的預(yù)防和治療、ACEI不耐受不良反應(yīng)：腹瀉，高血鉀禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠期婦女纈沙坦：80-160mg，日1次，可加量至1倍劑量，日1次，最大劑量320mg/d第30頁，共38頁。高血壓藥物治療a腎上腺素受體阻斷藥不作為普通高血壓首選，適用于高血壓伴有前列腺增生或與其他降壓藥物聯(lián)合治療頑固性高血壓哌唑嗪，初始劑量0.5mg，日3次，可逐漸增加劑量1-8mg/d，分3次口服不良反應(yīng)：體位性低血壓、頭暈、頭痛、心悸、口干、惡心等第31頁，共38頁。高血壓藥物治療固定復(fù)方制劑復(fù)方利血平，初始劑量0.1mg，日1次，經(jīng)1-2周調(diào)整劑量，最大劑量一次0.2mg復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型，1片，日1次，維持量1片，對于有抑郁傾向及活動(dòng)性潰瘍的患者應(yīng)小心使用第32頁，共38頁。高血壓藥物治療聯(lián)合治療CCB聯(lián)合ACEI或A