近排腕骨切除術(shù)

近排腕骨切除術(shù)題目:近排腕骨切除術(shù)由于逐年、連續(xù)的文獻(xiàn)報(bào)道~尤其是和部分腕骨融合術(shù)的臨床療效的比較研究~使得近排腕骨切除術(shù)(proximalrowcarpectomy,PRC)擺脫了從提出以來(lái)受到的一些質(zhì)疑,1,,漸為臨床公認(rèn)~并和部分腕骨融合術(shù)一起成為晚期腕關(guān)節(jié)退變的主要治療方法。該技術(shù)日漸成熟~但仍然有一些觀(guān)點(diǎn)沒(méi)有得到統(tǒng)一~比如腕骨切除的細(xì)節(jié)、生物力學(xué)研究和臨床療效不符合的原因、對(duì)橈骨遠(yuǎn)端月骨窩和頭狀骨近端有退變時(shí)是否行此手術(shù)或如何調(diào)整手術(shù)等。本文圍繞這些問(wèn)題綜述~提供臨床參考。醫(yī)生報(bào)道。之后~一些相繼的初步報(bào)道顯示該手術(shù)效果良好。由于年手術(shù)量少~手術(shù)在早年是有爭(zhēng)議的~反對(duì)者的主要理由是術(shù)后腕關(guān)節(jié)無(wú)力和新橈腕關(guān)節(jié)的不匹配。隨著長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料的累積~才逐漸顯示了該手術(shù)的穩(wěn)定療效,2、3,。PRC和部分腕骨融合術(shù)的對(duì)照研究顯示在相同的適應(yīng)證面前~此術(shù)的總體效果等同于或略?xún)?yōu)于部分腕骨融合術(shù),4,~這為臨床醫(yī)生的最終認(rèn)可提供了證據(jù)。本文對(duì)20例及以上且參數(shù)比較齊全的文獻(xiàn)綜合列表1~便于查看該術(shù)開(kāi)展的情況。重返工作崗位。疼痛是病人就診和行PRC的主要原因~也是對(duì)手術(shù)是否滿(mǎn)意的最主要判斷標(biāo)準(zhǔn)。作為一個(gè)主觀(guān)的感覺(jué)~疼痛的程度是很難量化的。最近有作者用是橈偏和尺偏4個(gè)角度~從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看術(shù)后都有不同程度的丟失~保留活動(dòng)度大概能在對(duì)側(cè)的60%，83%之間,3、5,~但這些活動(dòng)度都可以滿(mǎn)足日?；顒?dòng)的需要,6,~只要疼痛緩解滿(mǎn)意~患者對(duì)活動(dòng)度的丟失似乎不在意。握力參數(shù)用對(duì)側(cè)握力的百分比表示時(shí)~減低了個(gè)體影響~更為準(zhǔn)確~大部分PRC術(shù)后的握力在對(duì)側(cè)的62%，80%,11，15,~但也有100%~甚至109%的,16,。關(guān)于重返工作崗位的問(wèn)題~由于各報(bào)告作者的國(guó)家和工作性質(zhì)的背景不同~又由于患者的主觀(guān)愿望的不同~很難作為由于總體手術(shù)效果的穩(wěn)定和技術(shù)的改良~PRC的適應(yīng)證也發(fā)生了明顯的改變?，F(xiàn)在可以用于任何原因?qū)е碌耐箨P(guān)節(jié)退變~其中比較常見(jiàn)的就是晚期手舟骨骨不連和腕塌陷,6，7,。橈骨遠(yuǎn)端月骨窩或頭狀骨近端的關(guān)節(jié)面的退變~現(xiàn)已不是禁忌證。如為輕度~標(biāo)準(zhǔn)PRC術(shù)后療效不變,3,。如為重度~可以牽引切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)間臵術(shù)和頭狀骨近端切除術(shù)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題~這些技術(shù)已經(jīng)比較成熟,1,。有PRC關(guān)節(jié)炎的病人效果不好~作者認(rèn)為原因在于原發(fā)病的進(jìn)展~而不是手術(shù)~作者同時(shí)不支持對(duì)年紀(jì)低于35歲的患者行此手術(shù),1,。顯然和其他關(guān)節(jié)一樣~年輕患者的大活動(dòng)量總是給任何關(guān)節(jié)手術(shù)的療效打上折扣。最近已經(jīng)關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)檢查~對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行評(píng)估~決定是否能行此手術(shù)或者術(shù)中應(yīng)該如何采背側(cè)入路縱行或橫行皆可。橫行切口較美觀(guān)~同時(shí)橫形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊可以最佳顯露關(guān)節(jié)。越來(lái)越多的作者強(qiáng)調(diào)保留掌側(cè)韌帶的重要性~關(guān)節(jié)間臵物的材料之一就是使用背側(cè)關(guān)節(jié)囊~這顯然會(huì)破壞腕背側(cè)韌帶~但目前還沒(méi)有關(guān)于背側(cè)韌帶意義的臨告。關(guān)于國(guó)人腕關(guān)節(jié)韌帶的解剖及相關(guān)數(shù)據(jù)已經(jīng)有作者進(jìn)行了研究,8,。腕關(guān)節(jié)的韌帶比較復(fù)雜~閱讀這些研究報(bào)告可以幫助術(shù)者更好的理解有的作者追求整塊切除近排腕骨,9,~而有的認(rèn)為沒(méi)有必要~將之咬碎~取出更快捷,1,。許多大夫擔(dān)心術(shù)后的片子不好看~盡可能的將腕骨摘取干凈~(yú)但有些腕骨尤其是舟骨遠(yuǎn)極~摘除并不容易。最近Didonna的研究,3,提示這樣做不僅不必要~而且必須要留下舟骨的遠(yuǎn)極~才能保留舟大小韌帶的完整。和脊柱外科中的“蛋殼技術(shù)”類(lèi)似~為了保留掌側(cè)韌帶的完整性~有學(xué)者保留了近排腕骨掌側(cè)的一層骨皮質(zhì)~但也有作者全部去除,3,。目前對(duì)是否一定要做“蛋殼”沒(méi)有公認(rèn)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端和頭狀骨近端關(guān)節(jié)面有明顯退變~則可以用三種辦法來(lái)調(diào)整:軟組織間臵術(shù)~盡可能從遠(yuǎn)處剝下關(guān)節(jié)囊~可行橈側(cè)和尺側(cè)縱行切口~形成一以近側(cè)為蒂的關(guān)節(jié)囊瓣~將其用可吸收線(xiàn)通過(guò)近排腕骨切除后的間隙縫合到掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和掌側(cè)腕韌帶~也可用自體筋膜、異體筋膜或間臵,可切除部分近端頭狀骨以增加匹配,還可以切短頭狀骨近端后用克氏針維持近排腕骨切除后的間隙~做牽引切除成形術(shù)~這樣能有效減少疼痛,1,。許多作者在早期行克氏針穿關(guān)節(jié)固定~但使用后并沒(méi)有明顯的好處~反而增加了損傷關(guān)節(jié)軟骨和針道感染的可能~最后廢棄了這一做法,3,。理論上說(shuō)~切斷腕關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配可以更徹底的緩解術(shù)后的疼痛,9,。但是從目前的文獻(xiàn)報(bào)道看~行節(jié)神經(jīng)支配的多源性,10,~僅僅切除部分腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支是否就有明顯的效果也不得而論~需要進(jìn)一步的對(duì)照研究。PRC、3,。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大多角骨和橈骨莖突碰撞~則行橈骨莖突切除術(shù),1、5、9,。但是~仍然有少數(shù)患者在術(shù)后行二次橈骨莖突切除術(shù)~顯然僅僅是依靠術(shù)中肉眼觀(guān)察缺乏可靠性~但目前對(duì)是否行橈骨莖突切除的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的研究。對(duì)于術(shù)后橈頭關(guān)節(jié)持續(xù)退變~則可行全腕融合術(shù)~但也有作者只是行橈頭關(guān)節(jié)融合術(shù)。腕關(guān)節(jié)臵換技術(shù)進(jìn)展緩慢~但是作為一種有前途的技術(shù)~可能在將來(lái)替代PRC~而成為腕關(guān)節(jié)晚。PRC端月骨窩和頭狀骨近端的匹配和載荷分布上~增加了對(duì)于PRC手術(shù)的理解。有作者指出該手術(shù)后的生物力學(xué)變化明顯~具有反生理性,6、12,~也有作者認(rèn)為橈頭關(guān)節(jié)是匹配的。生物力學(xué)上的一些負(fù)面結(jié)果的出現(xiàn)~并不妨礙良好的臨床療效。和下肢關(guān)節(jié)不同~腕關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重功能~日?；顒?dòng)對(duì)于橈頭關(guān)節(jié)的接觸要求不高~這可能是這種臨床療效PRC的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大~幾乎可以治療一切原因所導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎于35歲的患者要慎重。根據(jù)術(shù)中需要附加如下手術(shù):關(guān)節(jié)果是肯定的~但應(yīng)告知病人術(shù)后必要時(shí)還需要行二次手術(shù)。二次手術(shù)除了以上附加手術(shù)外~還包括關(guān)節(jié)融合術(shù)~部分患者還可轉(zhuǎn)而行關(guān)節(jié)臵換術(shù)。在近排腕骨研究上足:一是相比于大量手創(chuàng)傷,13,和我國(guó)龐大的人口基數(shù)~研究偏少。二是統(tǒng)計(jì)參數(shù)欠全~對(duì)手術(shù)中的一些技術(shù)細(xì)節(jié)沒(méi)有交代清楚~總【參考文獻(xiàn)】iaoEAndrewsABeallMProximalrowcarpectomyJHandClin,2005,4:553-559.sonPJHayesEPEngberWDProximalrowcarpectomyaminimum10-yearfollow-upstudy,J,.JHandSurg,Am,~2003,28:561-569.nnaMIKiefhaberTRStemPJProximalrowcarpectomystudywithaminimumoftenyearsoffollow-up,J,.JBoneJointSurg,Am,~2004,86:2359-2365.MSKozinSHDegenerativearthritisofthewristoximalrowcarpectomyversusscaphoidexcisionandfourcornerarhrodesis,J,.JHandSurg,Am,~2001,26:94-104.etLRobijnsPDegreefiProximalrowcarpectomyinadvancedKienbock’sdisease,J,.JHandSurg,Br,~2005,30:585-587.,6,朱躍良~徐永清~汪新明~等.五種治療腕塌陷術(shù)式的生物力學(xué)比較,J,.中華手外科雜志~2004~20:8-10.,7,馬玉海~張少成.手舟骨骨折的診斷和治療,J,.中國(guó)矯形外科雜志~2003~11:1402-1404.,8,徐永清~鐘世鎮(zhèn)~徐達(dá)傳~等.腕關(guān)節(jié)韌帶解剖及組織學(xué)特性研究,J,.中華創(chuàng)傷骨科雜志~2005~12:1147-1151.,9,陳振兵~洪光祥~王發(fā)斌~等.近排腕骨切除加骨間掌、背側(cè)神經(jīng)切斷治療退行性腕關(guān)節(jié)炎,J,.中華手外科雜志~2005~21:227-229.,10,王天兵~方有生~陳德松.腕關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究,J,.中華手外科雜志~2001~17:65-67.,1