急性心肌梗死病例演講稿

患者一般情況患者晏某，66歲女性退休工人住院時(shí)間：2015年6月12日~6月20日主訴:陣發(fā)性胸痛約12小時(shí)，加重4小時(shí)。第一頁，共23頁?，F(xiàn)病史

患者自訴2015年6月11日晚22時(shí)左右無

明顯誘因開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨中下段壓榨性疼痛，呈逐漸加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無放射痛，無畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭昏、噯氣、反酸等不適。疼痛持續(xù)約1-2個(gè)小時(shí)，之后逐漸自行緩解，因疼痛尚可忍受，未服用任何藥物，亦未就診。第二頁，共23頁?，F(xiàn)病史

約4小時(shí)前，患者再次突發(fā)出現(xiàn)胸痛不適，部位性質(zhì)同前，程度較前加劇，疼痛難以忍受，并伴有大汗。之后于6月12日14點(diǎn)10分到我院急診就診，14點(diǎn)15分查心電圖：竇性心律急性前壁心肌梗死。故以“冠心病”收住我科住院治療?；颊咂鸩砭?、食納、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。第三頁，共23頁。其他病史既往史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史無吸煙、酗酒史、無毒品接觸史。家族史

父母有高血壓病史。第四頁，共23頁。體格檢查體溫36.0℃心率100次/分呼吸22次/分

血壓100/60mmHg

神志清楚，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕啰音，心界無擴(kuò)大，心率：100次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。第五頁，共23頁。門診資料心電圖：竇性心律急性前壁心肌梗死心肌酶、肌鈣蛋白升高血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常心肌酶﹠肌鈣蛋白CK243U/L↑CKMB30.7U/L↑Mb514.9U/L↑LDH240U/LcTn0.296ng/ml↑第六頁，共23頁。急診心電圖竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST抬高，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，電軸左偏。第七頁，共23頁。入院診斷

入院診斷：

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I級（killip分級）

第八頁，共23頁。診治思路心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值急性心梗診斷1+1模式①缺血癥狀；

②心電圖提示新發(fā)缺血性改變；

③心電圖提示病理性Q波形成；

④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失第九頁，共23頁。心肌梗死治療原則

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大第十頁，共23頁。再灌注治療方法（一）溶栓治療（二）介入治療（三）外科冠脈搭橋第十一頁，共23頁。溶栓治療溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC（首次醫(yī)療接觸）至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。第十二頁，共23頁。再灌注治療方法（一）溶栓治療（二）介入治療（三）外科冠脈搭橋第十三頁，共23頁。STEMI患者急救流程圖第十四頁，共23頁。診治經(jīng)過14時(shí)10分就診14時(shí)15分完成心電圖14時(shí)40分送入導(dǎo)管室15時(shí)10分開通閉塞血管第十五頁，共23頁。診治經(jīng)過雙抗血小板聚集藥阿司匹林300mg氯吡格雷300mg急診冠脈PCI術(shù)第十六頁，共23頁。介入經(jīng)過第十七頁，共23頁。PCI術(shù)后主要治療預(yù)防再次梗塞1阿司匹林

100mgp.oQn氯吡格雷

75mgp.oQd低分子肝素

4000IUihQ12h2依那普利

10mgp.obid美托洛爾

25mgp.obid阿托伐他汀

10mgp.oQn改善預(yù)后3單硝酸異山梨酯

40mgp.oQd改善癥狀第十八頁，共23頁。療效評估癥狀血生化心電圖PCI術(shù)后，患者胸悶、胸痛癥狀完全消失。心肌酶肌鈣蛋白峰值提前胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸回落，恢復(fù)正常，未形成病理性Q波第十九頁，共23頁。心肌酶演變時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4心肌損傷標(biāo)志物及檢測時(shí)間患者心肌酶演變過程第二十頁，共23頁。心電圖治療前后對比PCI術(shù)前PCI術(shù)后第二十一頁，共23頁。討論+結(jié)論該患者為什么要做急診PCI？

對于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急性期處理方法有：藥物保守治療，靜脈溶栓治療，直接PCI。

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，直接PCI較其他方法對“罪犯血管”具有更高的血管再通率，作用有效（PCI后TIMI血流III級）而持久（較低的再閉塞率）；可有效改善左心功能和減少心源性死亡的發(fā)生率，更重要的是長期隨訪顯示直接PCI可明顯降低STEMI