護理文書書寫課件2

一、護理文件的管理及書寫要求

護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單【入院病人評估單、危重癥病人護理記錄單、圍手術期護理記錄單、手術病人護理記錄單、待產記錄單、產程圖、分娩記錄、新生兒出生記錄】、病區(qū)交班報告、健康教育記錄單等。護士在護理文件記錄和保管中，不僅要認真負責，而且還必須遵守專業(yè)技術規(guī)范的要求。1、記錄的意義

溝通信息為診療及護理計劃制定提供理論依據(jù)提供質量評價依據(jù)提供教學與科研資料提供法律依據(jù)第1頁，共27頁。2、記錄要求

真實客觀準確及時完整第2頁，共27頁。（一）體溫單1、用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫以下眉欄項目：科別、床號、姓名、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數(shù)。病人房床號有改變時用藍墨水筆標記現(xiàn)住房床號。第3頁，共27頁。2、日期欄：住院日期首頁第一日及跨年度第一日應填寫年、月、日。（如：2011、1、30）其余只填日。如在其中遇到新的月份，應填寫月、日。（如：2、1）；其余只填日。3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。第4頁，共27頁。4、手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。如：1/8,紅色筆填寫第5頁，共27頁。5、體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。6、體溫不升時，在35℃以下相應的時間格內以黑藍墨水筆填寫“不升”二字，下次體溫不與前次體溫相連。7、每四小時記錄的體溫：新入院前三日手術后三日發(fā)熱病人≥37.5℃以上病危及病重的患者8、8AM、4PM記錄的體溫（除上述以外）

9、發(fā)熱（≥38.5）的體溫行物理降溫30分鐘后體溫以紅“○”表示，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。如4小時內不是體溫單上時間測得的最高值時，應記錄在護理記錄單上，并報告醫(yī)生進行處理，還須評估、記錄結果。

第6頁，共27頁。10、脈搏的繪制以紅“●”為標志，每小格為0.4次/分，相鄰兩次脈搏以紅線相連。如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外劃以紅圈；心律和脈搏不一致時，心率畫紅圈“○”表示，脈搏畫紅點“●”表示，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆劃直線填滿。第7頁，共27頁。11、呼吸曲線的繪制以黑鉛筆“●”為標志，相鄰兩次呼吸以黑鉛筆畫線相連；使用呼吸機的患者，呼吸應用黑鉛筆“?”表示，畫在34℃線下。（與前次呼吸不相連）12、體溫單下方各欄均應用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫。13、藥物過敏欄：（藍筆）若兩種以上藥物過敏應記錄“多種藥物”。第8頁，共27頁。特殊項目欄包括：血壓、身高、體重、大小便、出入水量、過敏史等需要觀察和記錄的內容。1、血壓：記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，入院后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式及單位：收縮壓/舒張壓單位:mmHg第9頁，共27頁。2、出入水量：記錄頻次：應當將前一日24小時總出入量記錄在相應的日期欄內，每隔24小時填寫一次。單位為毫升（ml）由夜班護士填寫。3、大便：記錄頻次：應當將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫一次。

第10頁，共27頁。

特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例:1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無排便，11/E表示自行排便一次灌腸后又排便一次；※表示大便失禁，☆表示人工肛門。4、體重：記錄頻次：新入院患者當日應測量體重并記錄，入院后根據(jù)病情及醫(yī)囑記錄，如因病情較重或特殊原因不能測量者在體重欄內填上“臥床”。5、身高：記錄頻次：新入院患者當日應測量身高并記錄。6、過敏史：應用藍黑墨水筆填寫在體溫單底欄相應格內。第11頁，共27頁?！w溫單繪制時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項、填寫錯誤、診斷填寫不規(guī)范。2、描記欄：數(shù)值與原始記錄不一致、連線錯誤、有涂改。3、心脈不一，體溫繪制不體現(xiàn)。4、底欄：缺項、填寫錯誤，不規(guī)范。5、發(fā)熱病人加測體溫次數(shù)不符合要求。6、

入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首志入院時間不一致，患者請假外出未記錄，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一致；虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、手術、分娩、轉入轉出、死亡時間；死亡時間與醫(yī)生的不一致；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；同一時間三測單記錄的生命體征與護理記錄單相差很遠；脈搏短絀患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史未填寫或與醫(yī)生的不一致。第12頁，共27頁。（二）醫(yī)囑單

1、認真及時執(zhí)行醫(yī)囑內容，由本院合法執(zhí)業(yè)護士簽字執(zhí)行。2、執(zhí)行醫(yī)囑及時，嚴格三查七對制度，臨時用藥做到現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴格誰執(zhí)行誰簽字，簽字完整清楚，注明執(zhí)行時間并具體到分鐘。3、一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，應當復誦一遍確定無誤后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士簽字并注明時間。第13頁，共27頁。在執(zhí)行醫(yī)囑的工作中，應當把握好以下兩個問題：（一）正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確實施醫(yī)囑是護士保證患者治療效果和醫(yī)療安全的首要工作。護士正確執(zhí)行醫(yī)囑，首先應當核對醫(yī)囑，然后按照正確的時間、正確的對象、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者的臨床反應。一般情況下，護士應當一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或者無故不執(zhí)行醫(yī)囑都屬于違規(guī)行為。（二）拒絕執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有違反法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)、懷疑醫(yī)囑存在錯誤，護士有權利拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質疑，這是出于保護患者的需要；反之，如果護士明知該醫(yī)囑可能給患者造成損害，釀成嚴重后果，仍執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，護士將與醫(yī)師共同承擔所引起的法律責任。在臨床實際工作中，如果護士拒絕執(zhí)行存在或者懷疑存在錯誤的醫(yī)囑而遭到醫(yī)師斥責、或者遭到醫(yī)師的強制時，護士應當向其所在的科室負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。第14頁，共27頁。▲醫(yī)囑單書寫時常出現(xiàn)的問題：

1、眉欄缺項。2、未做到誰執(zhí)行，誰簽字。3、醫(yī)囑簽字時間與實際執(zhí)行時間不相符。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間與開出時間無時間差。5、無注冊護士簽字，簽字與注冊證名字不一致。6、執(zhí)行有問題的醫(yī)囑。7、簽字不易辯認。第15頁，共27頁。（三）護理記錄首次評估記錄

1、患者入院評估單是患者入院后第一次資料收集記錄，既要較全面反映患者身心狀況，又要簡明扼要、體現(xiàn)專科特點并便于書寫。2、評估資料必須有合法執(zhí)業(yè)護士親自采集，不應抄襲醫(yī)療病歷。進修護士書寫的護理病歷應由帶教老師修改簽字，護士長有檢查修改的責任，用紅色水筆修改，并注明修改日期，簽全名。第16頁，共27頁。3、各項評估內容填寫要準確、完整、實事求事、病史要簡明扼要，用醫(yī)學術語。書寫內容包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間及入院方式等。（2）入院診斷。（3）護理查體：如體溫、血壓、呼吸、脈搏、體重、神志、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史等。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便，嗜好等。(5)過敏史及既往史。4、患者入院由當班責任護士收集資料并完成病歷書寫，一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫并簽全名。第17頁，共27頁。

3、根據(jù)患者的病情，定期或定時評估記錄，危重搶救患者應隨時進行評估記錄，并嚴格交接班；病情穩(wěn)定的患者只記錄首次評估單即可，如突發(fā)病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。4、記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。5、臨時給藥時要記錄藥品的名稱，劑量及服藥后的反應等。6、強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給與處理意見，囑“觀察”，“觀察”也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察內容。第18頁，共27頁。7、應用護理程序解決患者問題，原則是做你所寫的，寫你做過的。8、各班護士及時記錄患者發(fā)生的護理問題、采取相應的護理措施以及實施后的效果。要求護理問題清楚具體，護理措施有針對性，結果評價及時。第19頁，共27頁?！o理記錄單包括：1、一般護理記錄(入院評估單）2、危重患者護理記錄單（監(jiān)護記錄）3、圍手術期護理記錄單4、手術護理記錄單5、轉科、出院記錄6、健康教育記錄單

第20頁，共27頁。一般護理記錄單：病情穩(wěn)定的患者只記錄首次護理評估單即可。危重患者護理記錄單（隨時記錄）是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫，具體內容包括：1、患者的生命體征、主訴、癥狀、體征。2、患者的神志、心理、瞳孔、飲食、睡眠、大小便及出入水量。3、患者的臥位、皮膚黏膜、各種導管的護理等。4、各種搶救治療及護理措施，針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。5、護理效果：患者接受治療搶救及護理措施后的反應。第21頁，共27頁。手術護理記錄單：手術護理記錄單是巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者的姓名、性別、住院號、手術日期、手術名稱、術中情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回和手術器械護士簽名、術前訪視情況等。

第22頁，共27頁?！D科、出院記錄1、患者住院期間需轉科時，轉出科室和轉入科室應分別在體溫單上填寫轉入及轉出字樣，病危及病重患者轉科記錄應在護理記錄單上祥細記錄轉科時的生命體征及主要治療措施。轉出記錄應在轉科前完成，轉入記錄應在轉入后當班完成。第23頁，共27頁。2、出院記錄主要針對患者入院期間，護士按護理程序對患者進行護理活動的概況記錄，主要包括：患者入院時一般情況、住院期間的護理問題、護理措施、護理效果。書寫應簡明準確，出院指導應具體并有針對性，應在患者出院前由護理組長完成并簽字。3、護士長對轉科、出院病歷需進行整體檢查，并簽字。第24頁，共27頁?！】到逃涗泦?、是對患者實施健康教育的記錄，按標準教育計劃針對患者個體進行有關健康知識的教育，實施后進行記錄并評價教育結果。2、教育內容按條印在表中，選擇教育內容進行打“√”，實施后記錄日期，評價效果并簽名。第25頁，共27頁。▲出現(xiàn)下列情況之一者須重新書寫護理記錄單

1、一頁內出現(xiàn)錯別字或修改達三處以上（含三處）。2、有明顯涂改者（如刀刮、粘貼等）,偽造簽名或代簽名者。3、應用純藍墨水或圓珠筆等不符合要求的筆書寫病歷者。第