甲亢醫(yī)學(xué)概要(7版內(nèi)科學(xué))

復(fù)習(xí)內(nèi)容甲狀腺的解剖（位置、形狀）

－－人體最大的內(nèi)分泌腺甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能單位－－甲狀腺濾泡－合成儲存分泌甲狀腺激素第一頁，共61頁。T4與T3的比較T4T3名稱甲狀腺素三碘甲狀腺原氨酸來源蛋白親和力游離濃度甲狀腺T4在外周組織脫碘、甲狀腺強(qiáng)弱0.03%0.3%半衰期長（約1周）短（僅1天）強(qiáng)是TH在組織中的生物活性形式弱活性第二頁，共61頁。甲亢的定義Hyperthyroidism

甲狀腺本身功能增高，產(chǎn)生甲狀腺激素(TH)過多引起的臨床綜合征。最常見的3種類型：Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。第三頁，共61頁。Graves病GravesDisease：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫是一種器官特異性自身免疫病甲狀腺性甲亢自身免疫病高代謝征候群甲狀腺腫大脛前粘液性水腫浸潤性突眼其它自身免疫病第四頁，共61頁。病因及發(fā)病機(jī)制第五頁，共61頁。遺傳易感精神創(chuàng)傷感染性激素體液免疫異常細(xì)胞免疫異常Ts細(xì)胞功能↓甲狀腺刺激性抗體↑TSH受體甲亢濾泡上皮抗原眼外肌細(xì)胞水腫眼球后成纖維細(xì)胞↑浸潤性突眼T細(xì)胞識別第六頁，共61頁。TSHTSH受體抗體模擬TSH的生理作用，與TSH受體結(jié)合，促進(jìn)甲狀腺增生和甲狀腺素合成第七頁，共61頁。臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比1：4-6；各年齡均可發(fā)病，20~50歲多見。第八頁，共61頁。TH分泌過多征候群甲狀腺腫眼征單純性突眼浸潤性突眼脛前粘液性水腫自身免疫體征第九頁，共61頁。TH分泌過多征候群高代謝征候群全身各系統(tǒng)癥狀第十頁，共61頁。高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇↓負(fù)氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑第十一頁，共61頁。精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑、肝功異常大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)↓淋巴、單核細(xì)胞↑全身各系統(tǒng)癥狀第十二頁，共61頁。甲狀腺腫左右葉、上下極捫及震顫，聞及雜音腫大程度與病情不平行彌漫性、對稱性腫大隨吞咽活動，無壓痛第十三頁，共61頁。特點

分度甲狀腺腫第十四頁，共61頁。Stellwag征VonGraefe征Joffroy征M?bius征單純性突眼第十五頁，共61頁。浸潤性突眼第十六頁，共61頁。單純性突眼與浸潤性突眼的鑒別單純性/良性浸潤性/惡性癥狀無異物感、畏光、流淚復(fù)視、斜視、視力下降突眼度對稱性發(fā)病機(jī)理<18mm明顯突出超過正常上限4mm左右對稱左右突眼度不等（>3mm）交感神經(jīng)興奮眶后組織自身免疫炎癥第十七頁，共61頁。脛前粘液性水腫脛骨前下1/3對稱性皮膚增粗變厚，邊界清楚棕紅色或暗紫色突起不平結(jié)節(jié)周圍皮膚變薄、發(fā)亮，脫屑毳毛增生，毛囊角化第十八頁，共61頁?；炁c檢查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺的影像學(xué)檢查第十九頁，共61頁。血清總甲狀腺激素TT3、TT4

是游離型與結(jié)合型之和結(jié)合型主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合，是TH儲存與運(yùn)輸?shù)闹饕问窖逵坞x甲狀腺激素FT3、FT4

是TH的生物活性部分

直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度變化影響甲狀腺激素測定第二十頁，共61頁。T4--99.96%T3--99.6%甲狀腺結(jié)合球蛋白白蛋白TT4、TT3FT4、FT3雄激素、低蛋白、強(qiáng)的松↓

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑第二十一頁，共61頁。正常成人血清

TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl）

TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）不同實驗室及試劑盒略有差異

FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及實驗室差異較大甲狀腺激素測定第二十二頁，共61頁。TT4、TT3反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用甲狀腺激素測定第二十三頁，共61頁。促甲狀腺激素（TSH）TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的最敏感指標(biāo)甲狀腺性甲亢時TSH水平受TH升高反饋抑制而減低，可用于鑒別甲亢的病因TSH的準(zhǔn)確性受檢測方法靈敏度的影響TRH刺激試驗已被敏感TSH（sTSH）測定所取代第二十四頁，共61頁。甲狀腺自身抗體檢查TRAb：TSH受體抗體

是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的指標(biāo)之一。

甲亢癥狀TSH受體抗體模擬TSH的生理作用與TSH受體結(jié)合，促進(jìn)甲狀腺增生甲狀腺素合成第二十五頁，共61頁。甲狀腺自身抗體檢查TRAb：TSH受體抗體

①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。第二十六頁，共61頁。TgAb：甲狀腺球蛋白抗體TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體，可能對于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)。若甲亢患者長期持續(xù)陽性且滴度較高，有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能，50%~90%的GD患者陽性，但滴度較低。甲狀腺自身抗體檢查第二十七頁，共61頁。影像學(xué)檢查第二十八頁，共61頁。甲狀腺B超

甲狀腺核素掃描CT或MRI應(yīng)用于甲亢眼病第二十九頁，共61頁。甲狀腺攝131碘率甲狀腺核素掃描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移攝锝參數(shù)>10易受含碘食物、藥物影響腎病綜合征↑應(yīng)激、吸收不良↓受影響因素少短期內(nèi)可重復(fù)功能圖象功能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別甲狀腺腫、甲狀腺炎、碘治療第三十頁，共61頁。診斷功能診斷“甲狀腺性甲亢”病因診斷“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TRAb↑浸潤性突眼脛前粘液性水腫TH分泌過多征候群Graves病第三十一頁，共61頁。治療方法藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長復(fù)發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多第三十二頁，共61頁。適應(yīng)癥藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療25歲以上藥物過敏或不愿用藥者不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者高功能結(jié)節(jié)中重度甲亢藥物效果差或不愿用藥甲狀腺巨大產(chǎn)生壓迫胸骨后甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢基礎(chǔ)治療20歲以下孕婦術(shù)前準(zhǔn)備放療前后第三十三頁，共61頁。抗甲狀腺藥物β受體阻滯劑甲狀腺片丙基硫氧嘧啶抑制TH合成甲巰咪唑抑制T4轉(zhuǎn)化T3粒細(xì)胞減少肝損害復(fù)發(fā)皮疹藥物治療β受體阻斷哮喘或喘息型支氣管炎時改用β1阻滯劑治療后甲腫或突眼加重時外源性甲狀腺素抑制TSH分泌，減少甲狀腺抗原提成及抗體形成第三十四頁，共61頁。抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制抑制甲狀腺素合成（碘化過程）抑制T4向T3轉(zhuǎn)化（PTU>600mg/d）免疫調(diào)節(jié)作用降低TRAb、細(xì)胞間黏附分子-1、IL-2和IL-6受體誘導(dǎo)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡,減少活化T淋巴細(xì)胞增加抑制性T淋巴細(xì)胞,減少輔助性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞減少HLAII類抗原表達(dá)第三十五頁，共61頁。兩種抗甲狀腺藥物的比較第三十六頁，共61頁?？辜谞钕偎幬锿Ｋ幒蛷?fù)發(fā)通常在ATD治療18-24個月后停藥。停藥指征：癥狀體征＋實驗室檢查正常，TRAb連續(xù)2次以上正常初治期6-8w、減量期3-4m、維持期1-1.5y。ATD發(fā)揮作用多在4w以上。ATD治愈率50％，復(fù)發(fā)率約50-60%。復(fù)發(fā)多發(fā)生于停藥后的3-6個月內(nèi)。

第三十七頁，共61頁。預(yù)示可能復(fù)發(fā)的因素甲亢臨床和生化表現(xiàn)嚴(yán)重甲狀腺腫大明顯（超過正常2倍）高T3/T4>20高滴度的TSH受體抗體沒有一個良好的預(yù)測藥物療效的指標(biāo)第三十八頁，共61頁。放射性131I治療治療機(jī)理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β射線破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成妊娠、哺乳25歲以下白細(xì)胞減少活動性肺結(jié)核重要臟器衰竭重癥惡性突眼甲亢危象甲狀腺不攝碘放射性甲狀腺炎甲減第三十九頁，共61頁。2007年《中國甲狀腺疾病診療指南》放射性131I治療第四十頁，共61頁。甲亢131I治療前后核素顯象治療前甲狀腺重量50.4g心跳快，怕熱、多汗、手抖

治療后6個月甲狀腺重26.7g甲亢癥狀全部消失第四十一頁，共61頁。手術(shù)治療禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備并發(fā)癥重癥惡性突眼妊娠早、晚期不耐受手術(shù)者病情較輕者抗甲亢藥物復(fù)方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常甲狀腺危象喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能↓甲減第四十二頁，共61頁。甲狀腺危象——診斷及救治第四十三頁，共61頁。血TH水平明顯↑機(jī)體對TH耐受性↓兒茶酚胺反應(yīng)性↑應(yīng)激嚴(yán)重疾病甲亢未治過度擠壓發(fā)病機(jī)理甲狀腺危象第四十四頁，共61頁。危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上煩躁不安大汗淋漓惡心嘔吐未達(dá)140bpm未達(dá)39℃興奮焦慮出汗增多食欲減退臨床表現(xiàn)休克、嗜睡、昏迷注：診斷主要依靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。一旦疑似本病、存在危象前兆者應(yīng)按危象處理。第四十五頁，共61頁。救治原則抑制TH合成抑制TH釋放抑制T4轉(zhuǎn)化T3減低血TH濃度針對誘因?qū)ΠY支持首選PTU復(fù)方碘溶液碳酸鋰β受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素透析、血漿置換吸氧補(bǔ)液物理降溫防治感染PTU復(fù)方碘溶液第四十六頁，共61頁。小結(jié)與復(fù)習(xí)Graves病是一種什么類型的甲亢，目前公認(rèn)的致病性因素是什么？甲亢的臨床表現(xiàn)有哪些？Graves病有什么特殊的臨床表現(xiàn)？診斷甲亢的實驗室檢查的有哪些，什么情況下需要測定游離甲狀腺激素？甲狀腺吸碘率測定的意義是什么？甲亢的治療方法有哪三類，如何選擇？甲亢的治療會有哪些副作用？第四十七頁，共61頁。謝謝！第四十八頁，共61頁。甲亢的幾種其他類型第四十九頁，共61頁。毒性甲狀腺腺瘤又稱：自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤病因：甲狀腺腺瘤分泌過多TH所致。病理：TH升高，反饋抑制TSH水平，使腺瘤周圍正常的甲狀腺組織萎縮。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表現(xiàn)為T3型甲亢。第五十頁，共61頁。

中老年女性居多；

病情較輕：以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主，常表現(xiàn)為心悸，乏力、消瘦或腹瀉等；

無自身免疫病的表現(xiàn)如突眼及脛前粘液性水腫等。臨床特點第五十一頁，共61頁。體征：甲狀腺內(nèi)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，無觸痛，有時伴壓迫癥狀，甲狀腺內(nèi)無血管雜音。ECT：顯示“熱結(jié)節(jié)”，周圍甲狀腺組織不顯影。甲狀腺攝131碘率：正?；蛟龈撸皇芡庠葱訲H抑制。檢查第五十二頁，共61頁。治療首選：手術(shù)切除腺瘤。術(shù)后TSH反饋抑制解除，原來腺瘤周圍萎縮的甲狀腺組織可逐漸恢復(fù)功能，一般無需補(bǔ)充甲狀腺素。不適手術(shù)者可行放射性碘治療，但劑量較大；在服碘前后幾日應(yīng)服用甲狀腺片。第五十三頁，共61頁。又稱：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢40~50歲以上女性多見；常發(fā)生于多年單純性甲狀腺腫的患者；ECT顯示顯影劑分布不均勻，有多個局灶性濃集影。結(jié)節(jié)的功能呈自主性，不受TSH興奮或TH抑制。毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫第五十四頁，共61頁。起病較慢，病情較輕心血管系統(tǒng)表現(xiàn)多見，而神經(jīng)興奮癥狀不明顯；一般無突眼，甲狀腺腫大，可觸及多個結(jié)節(jié)，無血管雜音。治療首選放射性碘治療，劑量較大；如有壓迫癥狀或疑及癌變時可考慮手術(shù)。第五十五頁，共61頁。甲狀腺炎引起的甲亢第五十六頁，共61頁。亞急性甲狀腺炎發(fā)生機(jī)理：早期濾泡破壞釋放過多TH入血，表現(xiàn)一過性甲亢癥狀。體征：甲狀腺腫大，局部疼痛和放射痛。甲狀腺攝131碘率下降。治療：一般無需抗甲狀腺藥物治療，癥狀較重者可予β受體阻滯劑。第五十七頁，共61頁。橋本甲亢系指橋本病與Graves病并存的情況，二者可先后發(fā)生或同時