甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室檢查

內(nèi)容

激素測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白測(cè)定尿碘測(cè)定甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查影象學(xué)檢查第一頁，共27頁。激素測(cè)定

血清甲狀腺激素測(cè)定

TT4、TT3、FT4和FT3血清TSH測(cè)定降鈣素測(cè)定（calcitonin，CT）第二頁，共27頁。血清甲狀腺激素

甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來，T3是甲狀腺激素（TH）在組織中的生物活性形式結(jié)合型TH是激素的貯存和運(yùn)輸形式，循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合，循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）60~75%

甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)15~30%

白蛋白(ALB)10%第三頁，共27頁。血清甲狀腺激素

游離型TH是TH的活性部分，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化影響游離T4（FT4）僅約0.02%；游離T3（FT3）約0.3%,總T4（TT4）、總T3

（TT3）為結(jié)合型與游離型之和多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法，非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代核素標(biāo)記，免疫測(cè)定中的標(biāo)記抗體法（labeledantibodymethods）是目前FT4和FT3自動(dòng)化測(cè)定中應(yīng)用最多的方法第四頁，共27頁。血清甲狀腺激素

正常成人血清TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl），TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL），不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異正常成人血清FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL），

FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL），不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大TT4、TT3

反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)。甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化第五頁，共27頁。血清甲狀腺激素

甲亢：

TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早

TT3對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)診斷更敏感

T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高

T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減：

TT4降低更明顯，早期TT3可正常，在甲減診斷中起關(guān)鍵作用許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低第六頁，共27頁。血清甲狀腺激素

凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測(cè)定結(jié)果，對(duì)TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥；雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等藥物使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥；雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、利福平等多種藥物有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離TH

第七頁，共27頁。血清甲狀腺激素

TT4、TT3測(cè)定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)

FT4和FT3測(cè)定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及腎衰等藥物影響：胺碘酮、肝素等FT4↑

苯妥英鈉、利福平等FT4↓第八頁，共27頁。血清TSH測(cè)定

TSH測(cè)定方法

主要靈敏度功能方法（mU/L）

第一代RIA1~2診斷臨床甲減，無法診斷甲亢第二代IRMA0.1~0.2可以診斷甲亢第三代ICMA0.01~0.02第四代TRI0.001*第二代敏感TSH（sTSH）測(cè)定第三、四代超敏TSH（uTSH）測(cè)定建議選擇第三代以上的TSH測(cè)定方法第九頁，共27頁。血清TSH測(cè)定

各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常值參考范圍：，95%嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L，建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未達(dá)成共識(shí)）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化第十頁，共27頁。TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用

甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療：TSH靶值0.2~2.0mIU/L，老年人0.5~3.0mIU/L甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH檢測(cè)，建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測(cè)定第十一頁，共27頁。TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用

中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測(cè)定技術(shù)問題第十二頁，共27頁。TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用

監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療低?；颊逿SH靶值0.1～0.5mIU/L（低?；颊撸褐甘中g(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤(rùn)，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時(shí)未見甲狀腺外131I攝?。└呶；颊逿SH靶值＜0.1mIU/L（高?；颊撸褐溉庋劭梢娔[瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時(shí)可見甲狀腺外131I攝?。┑谑摚?7頁。降鈣素測(cè)定（calcitonin）

甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物雙向免疫測(cè)定法，特異性測(cè)定成熟降鈣素，正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10ng/L(pg/ml)第十四頁，共27頁。血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)，MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個(gè)月測(cè)定降鈣素和CEA，如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性第十五頁，共27頁。血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用

鑒別MTC以外疾病所引起降鈣素水平增高：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤②良性C細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves病）及分化型甲狀腺癌③其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等第十六頁，共27頁。血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用

鑒別MTC以外疾病所引起降鈣素水平增高：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤②良性C細(xì)胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾病（橋本甲狀腺炎或Graves?。┘胺只图谞钕侔燮渌膊。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等第十七頁，共27頁。血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用

MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，降鈣素水平僅輕度增高。非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正?；蜉p度增高，要求采取較特異性檢測(cè)方法第十八頁，共27頁。甲狀腺自身抗體測(cè)定

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TSH受體抗體（TRAb）第十九頁，共27頁。甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對(duì)于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)陽性切點(diǎn)值（cut-offvalue）變化很大，各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異第二十頁，共27頁。TPOAb測(cè)定的臨床應(yīng)用

診斷自身免疫性甲狀腺疾病自身免疫性甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎危險(xiǎn)因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素第二十一頁，共27頁。甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）一組針對(duì)Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認(rèn)為TgAb對(duì)甲狀腺無損傷作用Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難測(cè)定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高第二十二頁，共27頁。TgAb測(cè)定的臨床應(yīng)用

自身免疫甲狀腺疾病的診斷，意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化與TPOAb有一致性分化型甲狀腺癌(DTC)，血清TgAb測(cè)定主要用作血清Tg測(cè)定的輔助檢查血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行Tg測(cè)定，視所用Tg測(cè)定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高，送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Tg測(cè)定的每一份血清標(biāo)本均應(yīng)同時(shí)測(cè)定TgAb第二十三頁，共27頁。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）廣義的TRAb至少有二大類：

TSH受體抗體（狹義TRAb）。TRAb陽性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能

TSH刺激抗體（TSAb)：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體

TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)：具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體第二十四頁，共27頁。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化TRAb測(cè)定方法：測(cè)定TRAb(指TBII)）采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目測(cè)定TSAb和TSB