甲狀腺腫、甲亢與常用藥物選擇

1.對(duì)代謝的影響（產(chǎn)熱、物質(zhì)代謝）2.生長(zhǎng)發(fā)育的作用3.神經(jīng)系統(tǒng)的作用4.其他（心肌、肝、脂肪、骨、胃腸道、血液等）甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）甲狀腺激素的作用1第一頁(yè)，共44頁(yè)。甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)：指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2第二頁(yè)，共44頁(yè)。甲狀腺腫定義甲狀腺組織有強(qiáng)大的濃集碘的能力，人的甲狀腺每天需要60--80ug的碘以產(chǎn)生具有生理活性甲狀腺激素。在體內(nèi)，甲狀腺所分泌的甲狀腺激素和垂體所分泌的促甲狀腺激素（TSH）間存在著相互依賴、相互制約的反饋關(guān)系，缺碘時(shí)，甲狀腺細(xì)胞不能合成足夠的甲狀腺激素，血中甲狀腺激素濃度下降，甲狀腺激素對(duì)垂體分泌（TSH）的抑制作用減弱，垂體TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，引起甲狀腺肥大增生。12./faq/34083第三頁(yè)，共44頁(yè)。流行病學(xué)甲狀腺腫發(fā)病率約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的3-5倍，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。4第四頁(yè)，共44頁(yè)。發(fā)病原因本病的發(fā)病原因主要有：(1)流行區(qū)水土中碘缺乏或過(guò)多。(2)碘需要量增加（生長(zhǎng)發(fā)育、哺乳、寒冷、感染、中毒、情緒等因素）。(3)致甲狀腺腫物（木薯、蘿卜、卷心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸鹽、對(duì)氨基水楊酸鈉、保泰松、過(guò)氯酸鉀、鈷、鋰鹽）。(4)飲用深井水（含硫碳?xì)浠铩⑩}、氟過(guò)多）,水源被細(xì)菌污染。(5)家族性先天性甲狀腺激素合成酶缺陷。(6)人工放射性核素（核裂變產(chǎn)物）——碘131在空氣含量中超標(biāo)5第五頁(yè)，共44頁(yè)。分型分類地方性甲狀腺腫是碘缺乏病(iodinedeficiencydisorders，IDD)的主要表現(xiàn)之一。地方性甲狀腺腫的主要原因是碘缺乏，所以又稱為碘缺乏性甲狀腺腫，多見于山區(qū)和遠(yuǎn)離海洋的地區(qū)。碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，碘缺乏時(shí)合成甲狀腺激素不足，反饋引起垂體分泌過(guò)量的TSH，刺激甲狀腺增生肥大。甲狀腺在長(zhǎng)期TSH刺激下出現(xiàn)增生或萎縮的區(qū)域、出血、纖維化和鈣化，也可出現(xiàn)自主性功能增高。長(zhǎng)期的非毒性甲狀腺腫可以發(fā)展為毒性甲狀腺腫。散發(fā)性甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫原因復(fù)雜。外源性因素包括食物中的致甲狀腺腫物質(zhì)、致甲狀跟腫藥物和碘過(guò)量等。一種新的觀點(diǎn)是應(yīng)用甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白(thyroidgrowthimmunoglobulins，TGI)解釋本?。篢GI僅能刺激甲狀腺細(xì)胞生長(zhǎng)，不能刺激甲狀腺細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶的活性，所以僅有甲狀腺腫而無(wú)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。內(nèi)源性因素還包括兒童先天性甲狀腺激素合成障礙，這些障礙包括甲狀腺內(nèi)的碘轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、過(guò)氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶聯(lián)障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏等，上述的障礙導(dǎo)致甲狀腺腫，部分患者發(fā)生甲狀腺功能減退(呆小病)。先天性甲狀腺功能減退伴神經(jīng)性耳聾稱為Pendred綜合征。6第六頁(yè)，共44頁(yè)。分型分類甲狀腺腫分為三度，正常甲狀腺是看不到也摸不到的。I度:看不到但能摸到；II度：能看到但是沒有超過(guò)胸鎖乳突??；III度:腫大超過(guò)胸鎖乳突肌。7第七頁(yè)，共44頁(yè)。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫不等不痛有音8第八頁(yè)，共44頁(yè)。鑒別診斷「甲狀腺腫大」也是很多其他甲狀腺疾病的重要表現(xiàn)，要加以鑒別，排除是由Graves病、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等原因?qū)е碌募谞钕倌[大。2Plummer病多繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約占甲亢的10%～30%。目前病因不明，可能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤長(zhǎng)期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂。有時(shí)甲亢起病較為突然，由于碘的攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產(chǎn)生甲亢的典型癥狀。2./faq/34089第九頁(yè)，共44頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查1．甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等2.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達(dá)95%。伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結(jié)節(jié)。3．放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)碘的攝取能力不同，圖像不同而分類。4．甲狀腺穿刺組織病理檢查應(yīng)用細(xì)針針吸活檢術(shù)檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定價(jià)值，比較安全。穿刺結(jié)果有助于手術(shù)治療指征，其細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確度達(dá)50%～97%。10第十頁(yè)，共44頁(yè)。1.甲狀腺激素測(cè)定：一般的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)確定結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并無(wú)多大幫助，因?yàn)榧谞钕偌に厮酵ǔＪ钦５?，所以不能作為?biāo)志。但都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，測(cè)定甲狀腺球蛋白也無(wú)多大評(píng)價(jià)。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現(xiàn)甲亢癥狀。TRH興奮試驗(yàn)，其TSH水平對(duì)TRH無(wú)反應(yīng)。11第十一頁(yè)，共44頁(yè)。2．甲狀腺B超：臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達(dá)95%。伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結(jié)節(jié)。實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)者還應(yīng)進(jìn)行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結(jié)節(jié)至1mm病灶，臨床上認(rèn)為單結(jié)節(jié)者，?？砂l(fā)現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，接近于尸檢所見，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實(shí)性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。12第十二頁(yè)，共44頁(yè)。3．放射性核素顯像檢查：常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉(zhuǎn)化。惡性結(jié)節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據(jù)其攝碘能力，可分為無(wú)功能的冷結(jié)節(jié)，正常功能的溫結(jié)節(jié)和高功能的熱結(jié)節(jié)。放射性核素或99mTc掃描的缺點(diǎn)是不能完全區(qū)分良性或惡性結(jié)節(jié)，而僅是一初步判斷分析。有報(bào)告22例應(yīng)用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果有冷結(jié)節(jié)占84%，溫結(jié)節(jié)10.5%，熱結(jié)節(jié)5.5%，其中16%的冷結(jié)節(jié)，9%的溫結(jié)節(jié)及4%的熱結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，因此，冷結(jié)節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結(jié)節(jié)病變，熱結(jié)節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結(jié)節(jié)病變。近年來(lái)，還開展了應(yīng)用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結(jié)節(jié)病變區(qū)內(nèi)有更多的細(xì)胞分裂，更高的細(xì)胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖象。經(jīng)131Ⅰ或99mTc掃描為冷結(jié)節(jié)者，又經(jīng)75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結(jié)節(jié)病變可能性多為50%以上。應(yīng)用Americium-241熒光掃描技術(shù)，可通過(guò)間接測(cè)量碘容量來(lái)鑒別良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽(yáng)性。此外，目前還有用核磁共振，干板X線照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進(jìn)一步應(yīng)用。13第十三頁(yè)，共44頁(yè)。4．甲狀腺穿刺組織病理檢查：應(yīng)用細(xì)針針吸活檢術(shù)檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定價(jià)值，比較安全。穿刺結(jié)果有助于手術(shù)治療指征，其細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確度達(dá)50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結(jié)節(jié)較小者，如小于1cm的病變，穿刺準(zhǔn)確度可有困難。細(xì)針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結(jié)果可能更加準(zhǔn)確。但穿刺針進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)癌腫以后，可將癌細(xì)胞擴(kuò)散為其害處，應(yīng)特別注意。為了術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。14第十四頁(yè)，共44頁(yè)。治療一般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無(wú)論是單結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)，如果是溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服?；蛴米蠹谞钕偎剽c(L-T4)片，每次50～75µg，每天1～2次即可。治療后腫大結(jié)節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結(jié)節(jié)不消失者，應(yīng)采用切除甲狀腺結(jié)節(jié)治療，治療期間應(yīng)觀察甲狀腺功能變化。對(duì)熱結(jié)節(jié)有功能自主性者也應(yīng)采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10余年者，仍然復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)治療。15第十五頁(yè)，共44頁(yè)。治療如果能夠明確甲狀腺腫的病因，對(duì)因治療是最好的辦法，比如：碘缺乏導(dǎo)致的甲狀腺腫補(bǔ)碘，鋰鹽導(dǎo)致的甲狀腺腫停用鋰鹽等。其他原因?qū)е碌募谞钕倌[的治療辦法還包括甲狀腺激素抑制治療，手術(shù)治療，還有放射碘治療。16第十六頁(yè)，共44頁(yè)。左甲狀腺素鈉藥理作用：為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，主要作用為：①維持正常生長(zhǎng)發(fā)育，甲狀腺功能不足可引起呆小病（克汀?。?，患者身體矮小，肢體短粗、發(fā)育緩慢、智力低下。成人甲狀腺功能不全時(shí)，則引起黏液性水腫。②促進(jìn)代謝和增加產(chǎn)熱。③提高交感腎上腺系統(tǒng)的感受性。口服吸收約50%，起效緩慢、平穩(wěn)，t1/2約為6~7天，體內(nèi)貯量大，近似于生理激素。適應(yīng)癥：適用于甲狀腺激素缺乏的替代治療。不良反應(yīng)：長(zhǎng)期過(guò)量可引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)，如心悸、手震顫、多汗、體重減輕、神經(jīng)興奮性升高和失眠。在老年和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心肌梗死，可用β受體拮抗藥對(duì)抗，并立即停用本品。心功能不全者慎用。

17第十七頁(yè)，共44頁(yè)。預(yù)后有人主張不論結(jié)節(jié)性質(zhì)如何，年齡與性別如何，甲狀腺結(jié)節(jié)均有惡性結(jié)節(jié)的可能，發(fā)病率為5%～20%，所以主張應(yīng)以手術(shù)治療為主，尤其是冷結(jié)節(jié)患者應(yīng)盡早手術(shù)，避免他處轉(zhuǎn)移。18第十八頁(yè)，共44頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)定義及流行病學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見病、多發(fā)病，患病率約為1.2%。一般是由于Graves?。℅D）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxicmultinodulargoiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxicadenoma，TA）所致，少數(shù)也可為碘甲亢（JobBasedow病）、甲狀腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD約占甲亢的80%，高功能腺瘤多為單發(fā)，約占甲亢的9%。19第十九頁(yè)，共44頁(yè)。甲狀腺激素合成、分泌、調(diào)節(jié)及藥物干預(yù)20第二十頁(yè)，共44頁(yè)。發(fā)病原因甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。仔约卓海▉喖毙约谞钕傺?、無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關(guān)性甲亢（妊娠嘔吐性暫時(shí)性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲狀腺自身免疫病，患者的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了刺激甲狀腺的免疫球蛋白-TSI，臨床上我們測(cè)定的TSI為促甲狀腺素受體抗體：TRAb。Graves病的病因目前并不清楚，可能和發(fā)熱、睡眠不足、精神壓力大等因素有關(guān)，但臨床上絕大多數(shù)患者并不能找到發(fā)病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜風(fēng)、脫發(fā)、1型糖尿病等。21第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。Graves病的定義1.彌漫性毒性甲狀腺腫（diffusetoxicgoiter)又稱Graves?。℅raverdisease，GD)2.是一種以甲狀腺為靶點(diǎn)的伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病3.患病率1%，女性∶男性為4～6∶122第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。病因發(fā)病機(jī)制未明遺傳學(xué)依據(jù)免疫學(xué)依據(jù)環(huán)境因素明顯家族史應(yīng)激、感染、性激素等因素伴其他自身免疫性疾病血清中存在多種抗體Graves病的病因及發(fā)病機(jī)制23第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。臨床表現(xiàn)高代謝綜合癥精神神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖、血液熱怒悸餓癱少24甲狀腺毒癥第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。臨床表現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫、Graves眼病、Stellwor征、VonGraefe征、上眼瞼攣縮、Joffroy征、Mobius征特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象、甲亢性心臟病、脛前黏液性水腫、亞臨床甲亢、T3型、T4型甲亢、妊娠期甲亢、淡漠型甲亢25第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。Graves病-病理高倍鏡下，Graves病時(shí)甲狀腺增生上皮呈高柱狀，內(nèi)摺排列融進(jìn)膠質(zhì)。1.甲狀腺：甲狀腺?gòu)浡阅[大2.Graves眼?。毫馨图?xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生3.脛前黏液性水腫：纖維組織增生26第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。鑒別診斷臨床上還有一些炎性甲亢（或稱破壞性甲亢），是由于甲狀腺炎性反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，濾胞細(xì)胞中大量甲狀腺激素釋放入血，引起血液中甲狀腺激素明顯升高和TSH下降，臨床表現(xiàn)和生化檢查酷似甲亢。炎性甲亢包括亞急性甲狀腺炎甲亢期、無(wú)痛性甲狀腺炎的甲亢期、產(chǎn)后甲狀腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鑒別Graves病和炎性甲亢十分重要，因?yàn)榍罢咝枰e極治療，后者不需治療。兩者最大的區(qū)別是甲狀腺攝131I率檢查，前者甲狀腺攝131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是陽(yáng)性，后者是陰性的；前者合并甲狀腺相關(guān)性眼病，后者不合并甲狀腺相關(guān)性眼病。27第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反饋?zhàn)饔?，TSH常常降低。如果一個(gè)患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同時(shí)伴TSH下降，那只有一種可能，即甲狀腺功能亢進(jìn)。由于甲亢多數(shù)是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體升高，Graves病患者是由于濾胞細(xì)胞產(chǎn)生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以臨床檢驗(yàn)促甲狀腺素（TSH）受體抗體-TRAb陽(yáng)性。有些甲亢患者可以只表現(xiàn)T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我們稱其為“T3甲亢”。“T3甲亢”多見于老年甲亢患者或毒性功能自主熱結(jié)節(jié)患者。28第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。治療甲亢治療有三種方法，抗甲狀腺藥物治療，放射碘治療和手術(shù)治療?？辜谞钕偎幬镏委熯m應(yīng)范圍廣，無(wú)論大人小孩，男性還是女性，輕癥或者重癥甲亢，首次發(fā)病還是甲亢復(fù)發(fā)，孕婦或哺乳女性甲亢都可以用藥物治療?？辜谞钕偎幬镉袃煞N——咪唑類和硫氧嘧啶類，代表藥物分別為甲巰咪唑（又稱“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）。藥物治療適合甲亢孕婦、兒童、甲狀腺輕度腫大的患者，治療一般需要1～2年，治療中需要根據(jù)甲狀腺功能情況增減藥物劑量。藥物治療有一些副作用，包括粒細(xì)胞減少、藥物過(guò)敏、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛和血管炎，藥物治療初期需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的副作用，尤其是粒細(xì)胞缺乏，需要告誡患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱和/或咽痛，需要立即檢查粒細(xì)胞以便明確是否出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，一旦出現(xiàn)。立即停藥急診。藥物治療另一個(gè)缺點(diǎn)是停藥后復(fù)發(fā)率高，大約在50%左右。29第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。治療抗甲狀腺藥物綜述：抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素的合成，其作用機(jī)制是抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶，從而阻礙吸聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯(lián)，阻礙甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)的合成。另外，丙硫氧嘧啶在外周組織中抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。硫脲類抗甲狀腺藥除阻礙甲狀腺激素合成外，還有輕度的免疫抑制作用。可抑制B淋巴細(xì)胞合成抗體，降低血循環(huán)中甲狀腺刺激性抗體的水平，使抑制性T細(xì)胞功能恢復(fù)正常。這些作用可能是促使Graves病中免疫紊亂得到緩解的原因。手術(shù)治療適合那些甲狀腺腫大顯著，或高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤的，或甲狀腺腫大有壓迫氣管引起呼吸困難者。手術(shù)前需要用藥物將甲狀腺功能控制在正常范圍，術(shù)前還需要口服復(fù)方碘溶液做術(shù)前準(zhǔn)備。30第三十頁(yè)，共44頁(yè)。藥物治療抗甲狀腺藥物治療（antithyroiddrugs，ATD）藥理：通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療或/輔助治療療程：1～2年MMPTU31第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。藥物治療適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131-I治療作為放射性131-I治療前后的輔助治療32第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。放射性131I治療

原理適應(yīng)證

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者

(2)對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用或長(zhǎng)期治療無(wú)效，或治療后復(fù)發(fā)者

(3)不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者33第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。放射性131I治療

禁忌證（1）妊娠、哺乳期婦女(131-I可進(jìn)入胎盤和乳汁)（2）年齡在25歲以下者（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者（4）白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109／L者（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥（6）甲狀腺危象34第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。Graves病-手術(shù)治療

適應(yīng)證

（1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者35第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。Graves病-手術(shù)治療

禁忌證（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼（2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)36第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。比較三種治療方法口服藥131-I手術(shù)優(yōu)點(diǎn)療效好療程短療程短安全安全經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)療程長(zhǎng)甲減價(jià)高復(fù)發(fā)突眼復(fù)發(fā)37第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。甲狀腺危象的治療防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。

(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid(2)抑制TH釋放:服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，后5～10滴，q6～8h

或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴,3-7天碘過(guò)敏者用碳酸鋰

(3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T338第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。甲狀腺危象的治療

(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激

(5)對(duì)癥、支持治療：*降溫,避免用水楊酸類*監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能*防治感染及各種并發(fā)癥*迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，

(6)必要時(shí)透析39第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。抗甲狀腺藥一、硫脲類二、碘及碘化物三、β受體阻斷藥